IL PRELIEVO DI ALIMENTI IN CORSO DI INDAGINE A SEGUITO DI EPISODI DI MALATTIA VEICOLATA DA ALIMENTI

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1 IL PRELIEVO DI ALIMENTI IN CORSO DI INDAGINE A SEGUITO DI EPISODI DI MALATTIA VEICOLATA DA ALIMENTI Pistoia 5 Maggio 2010 Ponte Buggianese 12 Maggio 2010 Dr.ssa Costanza Pierozzi La sorveglianza delle malattie veicolate da alimenti Si definisce sorveglianza la sistematica raccolta, archiviazione, analisi e interpretazione di dati seguita da una diffusione delle informazioni a tutte le persone che le hanno fornite e a coloro che devono decidere di intraprendere eventuali interventi. Il concetto che sta alla base della sorveglianza è: "Informazione per l'azione" L'obbiettivo finale della sorveglianza è costituito dall'utilizzazione dei dati per la prevenzione ed il controllo delle malattie infettive ed per il monitoraggio dei programmi di attività inteso come continua valutazione della relazione intervento- cambiamento.

2 La sorveglianza delle malattie veicolate da alimenti Nel caso delle malattie veicolate da alimenti prevenzione, controllo e monitoraggio passano inevitabilmente dalla identificazione dell alimento/materia prima contaminata e dall analisi analisi delle modalità con cui tale contaminazione si è verificata. L identificazione dell agente responsabile avviene prevalentemente attraverso il ritrovamento dello stesso in quantità sufficiente negli alimenti implicati e attraverso la correlazione con l agente l isolato dai pazienti. I prelievi di alimenti a seguito di MTA in Toscana I dati Ce.R.R.T.A. Casi singoli/sporadici Anni casi segnalati Prelievi di alimenti effettuati : 21 (2,3%) 1 salmonella in di cui : salsiccia 4 POSITIVI.coli e coliformi 16 NEGATIVI totali 1 segnalato ma non comunicato l esitol 2 istamina in tonno 1 acqua contaminata da E.coliE

3 I prelievi di alimenti a seguito di MTA in Toscana I dati Ce.R.R.T.A.. Focolai Anni focolai Prelievi effettuati in 87 focolai (30,5%) 24 focolai Prelievi effettuati tutti positivi (27,6%) 49 focolai Prelievi effettuati tutti negativi (56.4%) 14 focolai Prelievi sia negativi che positivi (16,0%) I prelievi di alimenti a seguito di MTA in Toscana I dati Ce.R.R.T.A. 38 focolai con analisi di alimenti positivo 30 focolai 4 focolai 3 focolai 1 focolaio 1 alimento prelevato 2 alimenti prelevati 3 alimenti prelevati 4 alimenti prelevati

4 I dati Ce.R.R.T.A. I dati Ce.R.R.T.A. AMBITO DI SVILUPPO DEI FOCOLAI 17 Ambito domestico 15 Esercizio pubblico 1 Mensa scolastica 1 RSA 3 Altro tipo di mensa 1 Popolazione residente PO e PT

5 I dati Ce.R.R.T.A. Tipo di correlazione rilevata tra alimento e origine del focolaio nei 7 anni ( percentuale sui focolai in cui il dato era rilevabile n=283) Regione Toscana ,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Patogeno isolato da pazienti ed alimenti 9,5 12,1 33,2 probabile certa non determinabile 45,2 possibile Gli adempimenti legislativi Europei Decreto Legislativo 4 Aprile 2006 n 191 Attuazione della direttiva 2003/99/CE sulle misure di sorveglianza delle zoonosi e degli agenti zoonotici Art. 7 Comma 2 : L'azienda unità sanitaria locale competente per territorio procede ad un'indagine sui focolai di tossinfezione alimentare. L'indagine ha lo scopo di acquisire dati sul profilo epidemiologico, sui prodotti alimentari eventualmente coinvolti e sulle cause potenziali del focolaio. L'indagine comporta inoltre l'esecuzione di idonei studi epidemiologici e microbiologici.

6 Gli adempimenti legislativi Europei Decreto Legislativo 4 Aprile 2006 n All. III Punto E : Dati relativi ai focolai di tossinfezione alimentare: a) numero complessivo dei focolai in un anno b) numero di persone morte o colpite da infezione a causa dei focolai c) agenti responsabili dei focolai, e, ove possibile, sierotipo o altra descrizione definitiva di tali agenti. Qualora non sia possibile individuare l'agente responsabile dell'infezione, e' necessario spiegarne le ragioni d) prodotti alimentari implicati nel focolaio d'infezione ed altri veicoli di infezione potenziali e) identificazione della tipologia del luogo produzione /acquisto/ acquisizione e consumo del prodotto alimentare incriminato f) fattori collaterali, per esempio carenze igieniche nella trasformazione dei prodotti alimentari. Le Nuove Linee Guida della Regione Toscana sulla gestione degli episodi di MTA Le indagini ambientali e sugli alimenti Le indagini dovrebbero essere guidate da ciò che già si conosce sull episodio in questione e da quanto è noto sui serbatoi tipici e non dell agente patogeno sospetto. Se il Laboratorio clinico ha individuato nei casi il patogeno, gli sforzi dovrebbero focalizzarsi sugli alimenti e le condizioni che notoriamente sono associati con quel particolare patogeno

7 Le Nuove Linee Guida della Regione Toscana sulla gestione degli episodi di MTA Il prima possibile dovrebbero essere campionati tutti gli alimenti, i semi-lavorati e le materie prime sospetti in base ai primi risultati emersi dall indagine epidemiologica e presenti nel luogo in cui si è verificato l episodio l. Gli alimenti che è utile analizzare comprendono : gli ingredienti usati per preparare l alimento l o gli alimenti sospetti gli alimenti avanzati dal/ dai pasti sospetti gli gli alimenti noti per essere associati al patogeno in questione nel caso che non siano presenti alimenti riferibili al pasto sospetto è possibile prelevare campioni che siano stati preparati a breve distanza di tempo e con le stesse modalità o usando gli stessi ingredienti dell alimento sospetto. Le Nuove Linee Guida della Regione Toscana sulla gestione degli episodi di MTA Pur nella necessità di agire velocemente nel sopralluogo all azienda azienda coinvolta sarebbe bene che il team tossinfenzioni effettuasse un breve brain stroming pre visita visita,, al fine di programmare : Il tipo di alimenti da campionare Le ricerche da effettuare sui campioni Eventuali altre indagini (OSA, superfci etc) Durante il brain-storming ai tecnici della prevenzione devono essere fornite dagli altri operatori sanitari che collaborano all indagine o meglio dal coordinatore del team tutte le notizie finora emerse dall indagine epidemiologica

8 Gli strumenti forniti dalle Linee Guida Pollame crudo o poco cotto, frattaglie, latte non pastorizzato, acqua contaminata non trattata. L'organismo non si moltiplica negli alimenti e nell'acqua. La dose infettante è di 1.000/ organismi ma può essere anche più bassa ( 400/500 cellule ) Prevalentemente attraverso il consumo di pesce e prodotti a base di pesce crudi o poco cotti; prodotti cotti ma soggetti a contaminazione crociata con pesce crudo. Tutti gli episodi conosciuti sono dovuti a pesce in particolare ostriche crude.

9 Rischio grave Clostridium botulinum tipo A,B, E, F Shigella dysenteriae Salmonella typhi serotipi paratyphi A e B Escherichia coli enteroemorragici Virus dell epatite epatite A e E Rischio moderato, diffusione potenzialmente ampia Listeria monocytogenes Salmonella spp Shigella spp. Altri E. coli enteropatogeni Streptococcus pyogenes Rischio moderato, diffusione limitata Bacillus cereus Campylobacter jejuni Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Vibrio cholerae non-o1 Brucella abortus B. suis Vibrio choleraeo1 Vibrio vulnificus Taenia solium Rotavirus Virus del gruppo Norwalk Entamoeba histolytica Ascaris lumbricoides Cryptosporidium parvum Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Guardia lamblia Tenia saginata Quali alimenti per quale microrganismo? BACILLUS CEREUS Alimenti correlati Alimenti conservati a T ambiente dopo la cottura Riso cotto o fritto mantenuto a T ambiente Alimenti ricchi di amido come cereali e pasta Vaniglia e crema Sopravvivenza Tossina emetica preformata negli alimenti stabile a 126 C per 90 Tossina diarroica prodotta in vivo dopo l ingestione di alimenti contaminati distrutta dal calore a 56 C per 5

10 Quali alimenti per quale microrganismo? CAMPYLOBACTER Alimenti correlati Latte crudo Pollame crudo o poco Frattaglie Carni bovine e suine Sopravvivenza Cresce lentamente o non cresce sotto i C Sensibile alla presenza di sale, ph 6,5 e all essiccamento Acqua Quali alimenti per quale microrganismo? CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Alimenti correlati Prodotti carnei compresi spezzatini, pasticci di carne, salse e ragù Grandi quantità di cibo in particolar modo piatti a base di carne e pollame preparati con largo anticipo e fatte raffreddare lentamente o refrigerate in modo inadeguato Sopravvivenza Cresce lentamente sotto i 20 C, crescita anche a ph <5, aw >0.95 Tossina prodotta in vivo dopo l ingestione, inattivata a 60 C per 5

11 Quali alimenti per quale microrganismo? SALMONELLE NON TIFOIDEE Carne Alimenti correlati Uova e pollame Latte crudo Alimenti soggetti a contaminazione fecale (frutta e verdure) Contaminazione crociata di alimenti cotti Sopravvivenza Tossine non prodotte negli alimenti Inattivate a 60 C per 2-3 o < 1 a 71 C Alcuni sierotipi sono più resistenti di altri al calore Quali alimenti per quale microrganismo? ESCHERICHIA COLI ENTEROEMORRAGICI - VTEC Alimenti correlati Wurstel, salami Carne di manzo poco cotta Latte crudo Frutta e verdure crude (germogli) insalate Acqua non trattata Sopravvivenza Tossina prodotta in vivo Inattivato rapidamente a 71 C Maggiore resistenza in alimenti ad alto contenuto di grassi Buona sopravvivenza in alimenti congelati e surgelati

12 Quali alimenti per quale microrganismo? VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS Alimenti correlati Sopravvivenza Pesci contaminati in natura e molluschi e crostacei consumati poco cotti Inattivato a T intorno ai 65 C Cresce oltre i 5 C Quali alimenti per quale microrganismo? VIRUS DELL EPATITE EPATITE A Alimenti correlati Molluschi coltivati in acque contaminate Prodotti consumati crudi Acqua contaminata Alimenti crudi o poco cotti contaminati da persone infette Verdure irrigate con acqua contaminata Sopravvive : Sopravvivenza 76 per oltre 10 Trattamenti acidi ph 1 per 2 ore a TA A -20 per anni Inattivato da: cottura a 85 C per 1 Autoclavaggio (121 C per 20 ) Cloro (cloro residuo 2,0-2,5 mg/l per 15 )

13 Quali alimenti per quale microrganismo? LISTERIA MONOCYTOGENES Forma intestinale non invasiva - Alimenti correlati Latte crudo Formaggi molli Paste a base di carne Verdure crude ed insalate Alimenti ready-to to-eat Prodotti di tacchino e pollo Cozze cotte al vapore Macedonie di frutta Forma invasiva Sopravvivenza Batterio psicotrofo cresce da 3 a 42 C Tollera ph 4,4 e concentrazione di sale > 10% aw > 0.92 Quali alimenti per quale microrganismo? INTOSSICAZIONE DA ISTAMINA E AMINE BIOGENE Alimenti correlati Pesci delle famiglie Scomberascida e Scombridae ( tonno, maccarello, bonito, sgombro, sarda, alici) Formaggi e insaccati fermentati Sostanza termostabile Batteri responsabili : Morganella morganii (ex proteus) Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Pseudomonadacee (specie psicrofile) Sintomi Rossore, prurito e bruciore Nausea, vomito e diarrea Ipotensione Stessa azione dovuta ad altre ammine biogene : Putresceina Cadaverina Spermina Tiramina Note

14 I criteri di associazione Non sempre aver ritrovato un agente patogeno nell alimento significa che tale agente sia responsabile dell episodio episodio Isolamento di >= UFC/gr dagli alimenti implicati OR >= UFC da feci o vomito delle persone malate OR presenza di enterotossina negli alimenti o nelle feci/vomito Isolamento di >= UFC/gr dagli alimenti implicati OR presenza di enterotossina stafilococcica negli alimenti implicati OR presenza di tossina stafilococcica nelle feci/vomito di almeno due persone coinvolte nell'episodio OR presenza nelle feci/vomito di almeno due persone coinvolte nell'episodio di stafilococchi dello stesso tipo fagico.

15 Le caratteristiche dei campioni di alimenti Alcune volte gli alimenti correlati ad un episodio tossinfettivo sono consegnati all AC : dai pazienti reperiti al PS prelevati aperti in una casa privata reperiti come residui di pasto. Se si ritiene che tale tipo di campione non possa essere prelevato come campione ufficiale perché non ne ha le caratteristiche può essere prelevato come campione di saggio ed ha esclusivamente un significato epidemiologico. Tuttavia tale campione può orientare all esecuzione di prelievi ufficiali di alimenti simili o dello stesso lotto. Anche per tale campione deve comunque essere compilato un verbale di prelievo.

16 Le indagini ambientali Decreto Legislativo 4 Aprile 2006 n All. III Punto E : Dati relativi ai focolai di tossinfezione alimentare: a) numero complessivo dei focolai in un anno b) numero di persone morte o colpite da infezione a causa dei focolai c) agenti responsabili dei focolai, e, ove possibile, sierotipo o altra descrizione definitiva di tali agenti. Qualora non sia possibile individuare l'agente responsabile dell'infezione, e' necessario spiegarne le ragioni d) prodotti alimentari implicati nel focolaio d'infezione ed altri veicoli di infezione potenziali e) identificazione della tipologia del luogo produzione /acquisto/ acquisizione e consumo del prodotto alimentare incriminato f) fattori collaterali, per esempio carenze igieniche nella trasformazione dei prodotti alimentari. Le analisi delle superfici L analisi dell ambiente in cui l alimento l è stato processato ci permette di valutare lo stato igienico delle superfici di lavorazione anche se non ci dàd un indicazione precisa sulle cause della eventuale presenza del patogeno : solo un analisi accurata delle modalità di processazione dell alimento potrà chiarire se l ambiente l è stato contaminato dall alimento alimento o viceversa ed il risultato di tali indagini ci potrà aiutare a ricostruire la storia della contaminazione dell alimento alimento.

17 Le analisi delle superfici Pavimenti < 25 Pareti < 15 recipienti < 15 Piani di lavoro < 5 BUONO Giudizio ACCETTABILE > 50 > 25 > 25 > 15 INSUFFICIENTE Giudizio di qualità di varie superfici in funzione delle cariche microbiche ( UFC/cm 2 ) Tiecco 2001 Le indagini sugli OSA La cattiva igiene personale degli addetti alla manipolazione e preparazione degli alimenti può essere causa di contaminazione secondaria degli alimenti. In ogni caso anche le ricerche effettuate sugli operatori devono essere mirate e dettate dalle ipotesi preliminari avanzate sulla probabile causa dell episodio. episodio.

18 La sintesi I dati emersi dalle indagini microbiologiche sugli alimenti, le analisi delle superfici, le ricerche sugli OSA, lo studio della tracciabilità dell alimento e i risultati del sopralluogo sull esercizio coinvolto devono permettere di scrivere la storia della contaminazione dell alimento e di poter di conseguenza implementare misure di prevenzione oltre che di repressione.