Palliazione delle neoplasie maligne del pancreas
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- Franca Grandi
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1 Palliazione delle neoplasie maligne del pancreas ENDOPROTESI PERCUTANEE O ENDOSCOPICHE Prof. Fausto FIOCCA Unità di endoscopia chirurgica d urgenza Dip. Emergenza DEA - Policlinico Umberto I - Roma
2 Sohendra N, Reynders-Frederix V: Palliative biliary duct drainage: a new method for endoscopic introduction of a new drain Dtsc Med Wochenschr. 1979; 104: L impiego della ERCP diagnostica oggi non è più giustificato, grazie alla sempre crescente disponibilità ed accuratezza delle metodiche a RM. Il paziente con sospetto di neoplasia maligna dovrebbe essere sottoposto preliminarmente ad uno studio TC e RM per stabilire la diagnosi prima della ERCP. Il ruolo terapeutico della ERCP nelle neoplasie pancreatiche maligne, nonostante i notevoli progressi, rimane limitato all intento palliativo.
3 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
4 CONCLUSIONI Cancro del Pancreas Palliazione non Chirurgica
5 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
6 ITTERO NEOPLASTICO Approccio percutaneo
7 ITTERO NEOPLASTICO
8 Razionale nelle neoplasie pancreatiche maligne e decessi l anno in USA ed Europa Circa il 50% delle neoplasie non è resecabile Principali problematiche: Ittero ostruttivo (80-90 %) Stenosi duodenale (5-10%) Stenosi combinata (15-20%) Palliazione chirurgica (gastro-digiunostomia, epaticodigiunostomia) morbilità 20-30% P.C. Meta-analysis group, 2008, AJG, 2006
9 La procedura endoscopica rappresenta una valida alternativa alle tradizionali metodiche palliative chirurgiche: Fattibilità anche in pazienti con comorbilità Possibilità di tipizzazione istologica Minore degenza, minori costi Migliore qualità di vita
10 I risultati a lungo termine sono superiori rispetto alle metodiche palliative chirurgiche: Minore morbilità (<2%) Bridge nei pazienti candidati a brachiterapia adiuvante Possibilità di trattamento simultaneo di più stenosi Possibilità di ripetizione della procedura
11 Diagnosi istologica Biopsia TC guidata Brushing in corso di ERCP (sensibilità 30-40%) Biopsie in corso di ERCP FNA-ERCP FNA-EUS
12 Cancro del Pancreas Palliazione non Chirurgica Endoprotesi PTC Unica seduta Più sedute < perdita di liquidi > perdita di liquidi < complicanze specifiche > complicanze spec. < dolore > dolore
13 Complicanze Ostruzione della protesi Colangite + + Setticemia Perdita di bile in addome - ++ Pneumotorace e/o empiema pleurico - ++ Emorragia + ++ Perforazione duodenale + - Pancreatite + + Migrazione distale Occlusione intestinale Colecistite enfisematosa Perforazione duodenale ERCP PTC
14 Cancro del Pancreas Palliazione non Chirurgica Casistica personale pazienti Età 73 Successo drenaggio 76% Sopravivenza media (104 pz) 7.8 mesi Stenosi Duodenale 25 (9%) Occlusione Stent 92 (5-240)
15 CONCLUSIONI
16 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
17 Stent pancreatici L utilizzo degli stent pancreatici non è vantaggioso nelle stenosi maligne: Precoce occlusione (oltre il 50% si occlude entro 6 settimane) Maggiore difficoltà di posizionamento ed eventuale sostituzione (stenosi spesso serrate e decorso tortuoso del Wirsung) Maggiore rischio di complicanze (per lo più emorragiche)
18 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
19 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
20 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
21 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
22 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
23 Stent duodenali Minima incidenza di complicanze maggiori legate alla procedura (<1%). Bassa quota di riocclusioni (~14% in 6,3 mesi). Alta percentuale di efficacia (>96%). Evitano il ricorso sistematico alla chirurgia derivativa. Sono controindicati nei pazienti con carcinosi peritoneale (ascite massiva, segni di lesioni peritoneali).
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25 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
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27 ITTERO NEOPLASTICO Protesi endoscopiche
28 CONCLUSIONI Cancro del Pancreas Palliazione non Chirurgica Elegante risoluzione dell ittero, del dolore, dell occlusione duodenale Falsa illusione specie per i parenti Occlusione degli Stent Costi
29 Cancro del Pancreas Palliazione non Chirurgica CONCLUSIONI L endoscopia necessita della radiologia e lavora in collaborazione I successi dipendono dall esperienza dell operatore L incidenza delle complicanze dell una o dell altra metodica è spesso operatore dipendente L endoscopia ha minori complicanze specifiche
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