Infezioni delle vie urinarie. Prof. G. Paradiso Galatioto
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- Giordano Righi
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1 Infezioni delle vie urinarie Prof. G. Paradiso Galatioto
2 Le IVU sono un importante causa di morbidità nella popolazione generale E stato stimato che circa il 40% delle donne sessualmente attive presenterà una IVU durante la propria vita Altre categorie di soggetti a rischio sono: anziani, neonati, pz. che si sottopongono a manovre strumentali del tratto genitourinario
3 Vie di infezione batterica Ascendente: 80-90% di tutte le IVU Ematogena: rara (tubercolosi ed ascessi) Diretta: deriva da infezioni presenti in organi e strutture contigue (peritoneo, intestino, genitali femminili)
4 Agenti patogeni responsabili Fino al 90% delle IVU è imputabile a Escherichia coli, circa il 10% a Staphylococcus saprophyticus e il 5% è causato da altri microrganismi quali: Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa...
5 Fattori predisponenti Ostruzioni funzionali e meccaniche (stenosi, calcoli, disturbi neurogeni) Sesso femminile (uretra breve!!) Urolitiasi Gravidanza Manipolazioni strumentali (cateteri, cistoscopia) Fattori genetici (elevata adesività dell agente patogeno all urotelio) Diabete mellito Iperosmolarità Urinaria
6 Classificazione EAU delle IVU IVU basse non complicate (cistiti) Pielonefriti non complicate IVU complicate con o senza pielonefriti Urosepsi Uretriti Prostatiti, epididimiti e orchiti
7 Sintomatologia delle IVU Cistite (IVU basse non complicate): dolori uretrali alla minzione tenesmo vescicale pollachiuria, nicturia, stranguria ematuria ed incontinenza (meno frequenti) Pielonefrite non complicata: esordio improvviso febbre, malessere, astenia dolore lombare sintomi di infezione delle basse vie urinarie vomito e/o stipsi (rari)
8 Sintomatologia delle IVU IVU complicate con o senza pielonefrite: DEFINIZIONE: infezione associata ad anomalie morfologiche e funzionali delle vie urinarie o a patologie concomitanti (diabete mellito, insufficienza renale) SINTOMATOLOGIA: può non associarsi a disuria, urgenza, frequenza minzionale, dolore al fianco, febbre o dolore sovrapubico. La presentazione clinica può variare da una grave pielonefrite acuta ostruttiva con urosepsi ad una infezione associata a posizionamento di un catetere
9 Sintomatologia delle IVU Urosepsi: SEGNI TIPICI DELL UROSEPSI febbre con brividi scuotenti (febbre urosettica) segni e sintomi dello shock settico: ipotensione, tachicardia, tachipnea, leucocitosi, ipo/ipertermia CLASSIFICAZIONE CLINICA DELL UROSEPSI 1. Diagnosi clinica e microbiologica di infezione 2. Evidenza di processo infiammatorio sistemico che comprende almeno due dei seguenti criteri: Febbre (>38.5 C) oppure ipotermia (<35 C) Tachicardia (frequenza cardiaca >100/min) Tachipnea Leucocitosi o leucopenia 3. Documentazione di lievi disfunzioni organiche o di alterata vascolarizzazione
10 Sintomatologia delle IVU Uretrite: sintomatologia sovrapponibile a quella della cistite presenza di secreto uretrale le uretriti da agenti sessualmente trasmessi sono spesso pauci-asintomatiche!! Prostatiti: febbre con brividi, malessere generalizzato disuria e pollachiuria (fino alla RAU) dolori perineali/perianali alla defecazione non eseguire un massaggio prostatico: pericolo di sepsi!!
11 Sintomatologia delle IVU Orchiepididimite: febbre, malessere dolore, iperemia scrotale, tumefazione secreto uretrale e IVU (meno frequenti)
12 Diagnostica delle IVU Cistite (IVU basse non complicate): Esame obbiettivo (ricerca di uretriti, vaginiti) Esame delle urine (presenza di leucociti, di emazie e di nitriti) Urinocoltura: > 10 3 CFU/ml (batteriuria rilevante)
13 Diagnostica delle IVU Pielonefrite non complicata: Esame obbiettivo (ricerca di uretriti, vaginiti) Esame delle urine (presenza piuria e di emazie) Urinocoltura (> 10 4 CFU/ml - batteriuria rilevante) Ecografia delle alte vie urinarie (escludere ostruzione urinaria o presenza di calcoli) RX Urografia, TAC (solo se il paziente rimane febbrile oltre le 72 ore dal trattamento
14 Diagnostica delle IVU IVU complicate con o senza pielonefrite: Esame delle urine (presenza piuria > 10 WBC, nitriti) Urinocoltura (> 10 5 CFU/ml e > 10 4 CFU/ml da mitto intermedio, rispettivamente nella donna e nell uomo) Ecografia delle alte vie urinarie (escludere ostruzione urinaria o presenza di calcoli) RX Urografia, TAC
15 Diagnostica delle IVU Urosepsi PCR, leucociti,creatininna Urina: eseguire urinocoltura.valutare nel sedimento la presenza di eritrocituria e piuria Quadro ematologico: leucocitosi, trombocitopenia Coagulazione intravasale disseminata (CID)
16 Diagnostica delle IVU Uretriti Esame microscopico del secreto uretrale: >5 leucociti/campo visivo ingrandito di 1000 volte > 15 leucociti ingranditi 400 volte nel sedimento di 3 ml delle prime urine Valutazione microbiologica quantitativa Nelle infezioni da Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Trichomonas vagimalis basta la dimostrazione qualitativa
17 Diagnostica delle IVU Prostatiti Esplorazione rettale Esame delle urine (leucocituria e batteruria del getto medio) Aumento del PSA Ecografia transrettale
18 Diagnostica delle IVU Orchiepididimiti Ispezione e palapzione (dolore, tumefazione eventualmente secrezione Esame microbiologico: nell urina del getto centrale e di uno striscio uretrale Laboratorio: leucocitosi, aumento PCR Eco-Doppler: escludere torsione del testicolo e valutare la vascolarizzazione del testicolo Ecografia scrotale: valutazione di un ascesso
19 Terapia delle IVU IVU basse non complicate (cistiti) Fluorochinolonici e Trimetoprimsulfametoxazolo (Cotrimoxazolo) per 3 giorni nelle infezioni non complicate. Pielonefrite non complicata Casi lievi: Fluorochinolonici per 7 giorni Forme gravi: ricovero ospedaliero e trattamento parenterale
20 Terapia delle IVU IVU complicate con o senza pielonefrite Fluorochinolonici ad eliminazione renale per almeno 7-14 giorni con eventuale proseguimento fino a 21 giorni Uretriti Ceftriaxone + tetracicline: infezioni da gonococchi, Clamydie e 90% di tutte le infezioni da micoplasma Metronidazolo: infezione da Tricomonas vaginalis Fluconazolo: micosi
21 Terapia delle IVU Urosepsi Monitoraggio funzioni vitali Bilancio acidosi Bilancio idroelettrolitico Terapia antimicrobica ad alto dosaggio Antibioci betalattamici (cefalosporine) ed aminoglicosidi Eseguire almeno 14 giorni, inizialmente per via endovenosa poi per via orale dopo antibiogramma
22 Terapia delle IVU Prostatiti Fluorochinolonici eventualmente cefalosporine ed aminoglicosidi per 4 settimane per contrastare l insorgenza di una prostatite cronica orchiepididimiti Fluorochinolonici: infezioni da enterobatteri, Pseudomonas ed enterococchi Cefalosporine: epididimiti da Neisseria G. Doxiciclina: epididimiti da Clamydia T.
23 I.V.U. difficili RICORRENTI
24 Infezioni urinarie difficili BATTERIURIA NON RISOLTA ( terapia inadeguata ) presenza dello stesso germe nel mitto intermedio in quantità < 10 5 durante la terapia
25 Cause di batteriuria non risolta Resistenza Re infezione rapida IRC nefrite da analgesici calcolosi renale racemosa sindrome di Munchausen
26 Cause di batteriuria non risolta Resistenza Resistenza del germe all antibiotico recente terapia antibiotica resistenza flora fecale infezione vie urinarie urinocoltura necessaria
27 Cause di batteriuria non risolta Resistenza (1) Resistenza Diretta plasmide mediata tramite fattori plasmide mediati trasferibili tra germi anche verso altre molecole (resistenza crociata) N.B. i chinolonici e la norfloxacina non generano resistenza plasmide mediata
28 Cause di batteriuria non risolta Resistenza (2) Sviluppo di resistenza in corso di trattamento La seconda e meno frequente causa di resistenza Nel 5% dei pz trattati per IVU Clinica:in ore la popolazione batterica viene sostituita da una simile popolazione già resistente tramite selezione del clone non individuabile alla prima urinocoltura
29 Cause di batteriuria non risolta Resistenza (2)
30 Cause di batteriuria non risolta Resistenza (3) Patogeno dominante + Seconda specie già resistente Terapia antibiotica opportuna Emergenza del ceppo già resistente prima della eradicazione del ceppo dominante
31 Cause di batteriuria non risolta Re-infezione Rapida re-infezione da parte di un altro ceppo resistente, avvenuta prima del termine della ( idonea ) terapia antibiotica
32 Cause di batteriuria non risolta IRC Insufficienza renale Terapia appriopriata + batteri sensibili Persistenza batterica
33 Cause di batteriuria non risolta Abuso di analgesici Nefrite da analgesici? > C U R I N A R I E BA T T ERI U RI A < C M I D O L L A RE Cr > 2 mg / d l R E S T R I Z I ON E H 2 O N ECRO SI PA PI LL A RE
34 Cause di batteriuria non risolta Calcolosi a stampo renale MA S S A B A T E R I C A B A TTE R I U R I A a n t i mi c r o b i o s i D E N S I T A ' C R I T I C A
35 Causa di batteriuria non risolta Sindrome di Munchausen Inoculazione volontaria di uropatogeni + Mancata assunzione terapeutica Quadro clinico riferito DEVASTANTE Vie urinarie urograficamente NORMALI
36 Infezioni urinarie ricorrenti Re infezioni Persistenza batterica Possono provvenire dall esterno delle vie urinarie o da un focus situato all interno delle vie urinarie
37 Re infezioni Batteriuria recidivante provveniente dall esterno delle vie urinarie IVU recidivanti = 95 % sono re infezioni Meno comuni Malformazioni Ostruzioni Prostatiti croniche Fistole vescico - vaginali e vescico - intestinali sono cause inusuali ma chirurgicamente correggibili
38 Persistenza batterica Batteriuria recidivante da parte dello stesso germe provveniente dall interno delle vie urinarie stesso germe recidivante all interno Provviene da un sito urinario non in grado di essere sottoposto alle alte concentrazioni farmacologiche necessarie
39 Persistenza batterica Cause P R O S T A T I T I C R O NI C HE C A L C OL OS I DI V E RT I CO L I M O NC O NI URE T E RAL I D U P L I C I T A ' U R E T E R AL E URE T E RE E C T O P I C O F I S T OL E C I S T I AS C E S S I C ORP I E S T RANE I
40 Terapia delle IVU difficili Batteriuria persistente persistenza batterica stesso germe Profilassi a basse dosi Trattamento della sottostante anomalia urologica quindi terapia mirata con urinoltura
41 Terapia delle IVU difficili RE INFEZIONI Trattamento dell infezione Profilassi a basse dosi Profilassi post coitale Terapia intermittente Immunoterapia
42 Terapia delle IVU difficili TRATTAMENTO DELL INFEZIONE Idratazione rapida abbondante diuresi riduzione carica batterica prima della terapia (minore incidenza di resistenza)
43 Terapia delle IVU difficili i chinolonici e la norfloxacina non generano resistenza plasmide mediata dosaggio farmacologico doppio nelle prime 48 ore per 5-14 giorni Profilassi a basse dosi
44 Terapia delle IVU difficili PROFILASSI A BASSE DOSI dose minima al momento di coricarsi, protratta per 6-12mesi Ampio spettro Minimi effetti sulla flora vaginale e fecale Nitrofurantoina Cefalessina TMP-SMX Fluorchinoloni Efficacia del 95% in termini di riduzione degli episodi
45 Terapia delle IVU difficili RE INFEZIONE in corso di profilassi bed time Dosi terapeutiche dello stesso principio Terapia antibiotica diversa eradicazione batterica profilassi a basse dosi (ripresa)
46 Terapia delle IVU difficili TERAPIA INTERMITTENTE (autosomministrata) single dose per 3 giorni Le pazienti devono essere in grado di identificare gli episodi di batteriuria dai sintomi e dai segni FLUORCHINOLONICI
47 Terapia delle IVU difficili IMMUNOTERAPIA (batteriuria non risolta,reinfezioni) Urovaxom: 1 cp X 10 gg 10 gg stop poi 1 cp X 20 gg eseguendo in 20^ gg ed in 40^ gg un urinocoltura REGOLAZIONE INTESTINALE
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