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1 Timbro protocollo AL COMUNE DI MONZUNO Via Rinascita, MONZUNO - (BO) OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE ALL'ASILO NIDO COMUNALE DI RIOVEGGIO ANNO EDUCATIVO 2015/2016 Il/la sottoscritto/a nato/a a il / / e residente a Loc. Via n. CAP tel. / cell. / Richiede l iscrizione all Asilo Nido Comunale di Rioveggio per il/la bambino/a: Nome Cognome Sesso M F nato/a a il / / Residente nel Comune di Monzuno Si No se la risposta è negativa: residente in Comune di Loc. Via n. CAP tel. / Con il seguente orario: Tempo normale ( ) Tempo parziale ( ) Usufruendo del servizio di pre-post ( e/o ): Sì : pre post pre-post No Il sottoscritto, valendosi della disposizione di cui all art. 46 del T.U. sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la sua personale responsabilità, dichiara che quanto affermato corrisponde al vero. Inoltre dichiara di essere consapevole che l Ufficio scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali art. 18 e seguenti). Data Firma del dichiarante 1

2 1 SITUAZIONI CHE DANNO PRIORITÀ DI ACCESSO Il bambino è invalido o in situazione di handicap? [allegare documentazione] Sì No Il bambino o il nucleo sono grave caso sociale segnalato dall AUSL? Sì No 2 SITUAZIONI PARTICOLARI DEL NUCLEO FAMILIARE Il nucleo familiare è incompleto o dissociato? Sì No Se sì, indicare il motivo: N.B. Il nucleo si intende incompleto se uno dei genitori è defunto, dissociato solo se uno dei genitori è venuto stabilmente meno alle responsabilità genitoriali (ad es. per abbandono dell altro genitore, o per carcerazione di lungo periodo) Esistono casi certificati di infermità grave dei genitori? [allegare documentazione] Sì No I genitori sono separati o divorziati? [allegare documentazione] Sì No N.B. in questi casi, la situazione lavorativa del genitore non convivente o infermo non verrà valutata 3 SITUAZIONE LAVORATIVA DEL PADRE (compilare in tutte le parti) Cognome e nome Codice fiscale Luogo di nascita Data i nascita / / Lavora occasionalmente e/o studia a tempo pieno Sì No Se studia, indicare il corso frequentato: _ In cerca di occupazione e iscritto alle liste di collocamento Sì No Se iscritto alle liste di collocamento allegare documentazione Lavoratore : Sì No Luogo di lavoro Orario di lavoro Ore settimanali trascorse fuori di casa per lavoro: meno di 25 tra 25 e 36 più di 36 Lavoro presso il proprio domicilio a piena occupazione [per il telelavoro, allegare documentazione] Assenze lavorative prolungate (più mesi nel corso dell anno) Assenze lavorative periodiche (es. rientro sabato e domenica) Turni notturni o disagiati (orario o festivi) 2

3 4 SITUAZIONE LAVORATIVA DELLA MADRE (compilare in tutte le parti) Cognome e nome Codice fiscale Luogo di nascita Data i nascita / / Lavora occasionalmente e/o studia a tempo pieno Sì No Se studia, indicare il corso frequentato: In cerca di occupazione e iscritto alle liste di collocamento Sì No Se iscritto alle liste di collocamento allegare documentazione Lavoratore : Sì No Luogo di lavoro Orario di lavoro Ore settimanali trascorse fuori di casa per lavoro: meno di 25 tra 25 e 36 più di 36 Lavoro presso il proprio domicilio a piena occupazione [per il telelavoro, allegare documentazione] Assenze lavorative prolungate (più mesi nel corso dell anno) Assenze lavorative periodiche (es. rientro sabato e domenica) Turni notturni o disagiati (orario o festivi) 5 FRATELLI/SORELLE 1) Data di nascita / / Frequenta un istituto scolastico nell anno 2013/14? Sì No 2) Data di nascita / / Frequenta un istituto scolastico nell anno 2013/14? Sì No 3) Data di nascita / / Frequenta un istituto scolastico nell anno 2013/14? Sì No 4) Data di nascita / / Frequenta un istituto scolastico nell anno 2013/14? Sì No 3

4 6 ALTRE SITUAZIONI PARTICOLARI È in corso una nuova gravidanza della madre?[allegare documentazione] Sì No Ci sono nel nucleo familiare persone bisognose di assistenza?[allegare documentazione] Sì No Tutti e 4 i nonni sono impossibilitati ad occuparsi del bambino? Sì No Se sì, dettagliare la situazione: Nonno paterno : Nato a il / / Deceduto In vita, ma impossibilitato ad occuparsi del bambino per motivi di salute In vita, ma impossibilitato ad occuparsi del bambino per attività lavorativa In vita, ma impossibilitato ad occuparsi del bambino per residenza nel comune di (il comune di residenza del nonno deve essere ad una distanza superiore ai 30km rispetto alla residenza del Altro [allegare documentazione] Nonna paterna : Nata a il / / Deceduta In vita, ma impossibilitata ad occuparsi del bambino per motivi di salute In vita, ma impossibilitata ad occuparsi del bambino per attività lavorativa In vita, ma impossibilitata ad occuparsi del bambino per residenza nel comune di (il comune di residenza della nonna deve essere ad una distanza superiore ai 30km rispetto alla residenza del Altro [allegare documentazione] 4

5 Nonno materno : Nato a il / / Deceduto In vita, ma impossibilitato ad occuparsi del bambino per motivi di salute In vita, ma impossibilitato ad occuparsi del bambino per attività lavorativa In vita, ma impossibilitato ad occuparsi del bambino per residenza nel comune di (il comune di residenza del nonno deve essere ad una distanza superiore ai 30km rispetto alla residenza del Altro [allegare documentazione] Nonna materna : Nata a il / / Deceduta In vita, ma impossibilitata ad occuparsi del bambino per motivi di salute In vita, ma impossibilitata ad occuparsi del bambino per attività lavorativa In vita, ma impossibilitata ad occuparsi del bambino per residenza nel comune di (il comune di residenza della nonna deve essere ad una distanza superiore ai 30km rispetto alla residenza del Altro [allegare documentazione] Il bambino è rimasto in lista di attesa per questo nido nell anno 2014/15? Sì No (non vale per i bambini che hanno presentato regolare rinuncia) Particolari richieste della famiglia: 5

6 Elenco documentazione allegata: copia del documento di identità valido del dichiarante ATTENZIONE: SARANNO ATTRIBUITI I PUNTEGGI SOLO RELATIVI ALLE VOCI DEBITAMENTE DOCUMENTATE Recapiti di emergenza: Nominativo di parenti o affini a cui fare riferimento in caso di necessità: INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675 così come integrato dal T.U. sulla privacy 196/2003) I dati personali acquisiti: 1. devono essere forniti necessariamente per verificare l esistenza dei requisiti ai sensi di quanto previsto dall art. 21 L. 326/2003; 2. sono raccolti dal Comune di Monzuno ed utilizzati anche con strumenti informatici, al solo fine di elaborare la graduatoria d inserimento. Per informazioni contattare Roberta Ventura: biblioteca di Vado tel 051/ orari di apertura: lun 9/12 mer 15/18 ven 9/12 6

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