Prof. Maria Cristina Boschi Seminario di aggiornamento 1 febbraio 2013

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1 Prof. Maria Cristina Boschi Seminario di aggiornamento 1 febbraio 2013 Università degli Studi di Firenze: Dipartimento di Scienze Chiurgiche Specialistiche Confcommercio Federottica

2 Ipermetropia E spesso di origine congenita dovuta nella maggior parte dei casi ad una ridotta lunghezza del bulbo oculare. Di solito con lo sviluppo corporeo tende a ridursi spontaneamente, per il progressivo allungamento del bulbo oculare.

3 Gradi Lieve al di sotto delle 3 diottrie (fisiologica) Media 3-5 diottrie (sospetta) Elevata sopra le 5 diottrie (va corretta)

4 Sintomi Nel grado lieve non vi sono particolari problemi. Nel grado medio o elevato l'eccessiva sollecitazione del potere accomodativo provoca la comparsa di diversi disturbi in età scolare: ASTENOPIA:la visione è annebbiata, gli occhi si arrossano, talvolta lacrimano; non è rara la presenza di bruciore, sonnolenza ed anche cefalea. Nei casi più severi, il continuo e notevole sforzo accomodativo indotto dall'ipermetropia può provocare l'insorgenza di STRABISMO CONVERGENTE.

5 Risvolti caratteriali Il bambino ipemetrope si stanca molto nelle attività da vicino, si concentra male, appare svogliato così da essere considerato spesso un fannullone. In genere è un bambino estroverso ed ama gli sport all aperto.

6 Diagnosi Importante l anamnesi familiare: la presenza tra consanguinei di forme di strabismo, ambliopia ( occhio pigro ) o vizi di refrazione elevati, oltre che notizie sulla nascita, sullo sviluppo del bambino, l eventuale prematurità ed informazioni su eventuali atteggiamenti viziati della testa. Se positiva visita precoce nei primi mesi di vita. Consigliato sempre un controllo oculistico entro il 2-3 anno di età.

7 Diagnosi Rifrazione Acuità visiva Valutazione dell eventuale deviazione motoria Valutazione della Visione Binoculare

8 1) Esame della rifrazione a) Breve durata d azione Da effettuare in cicloplegia 1.Cicloplentolato 0,5%- 1% : 2 volte in ciascun occhio a distanza di 10 (Possibili allucinazioni prima dei 5 anni (antidoto:caffè). 2.Tropicamide 1% : 3 volte in ciascun occhio a distanza di 5. Ottimo effetto midriatico, meno efficace sul tono accomodativo 3. Ciclopentolato e tropicamide +++ b) Lunga durata (da riservare a rarissimi casi) Atropina 0,5% per tre giorni

9 Esame della rifrazione Schiascopia (Dal greco e significa esame dell'ombra ) Autorefrattometri

10 Schiascopia

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12 2) Esame dell acuità visiva Al di sotto dei 12 mesi Dipende dall età: Occlusione: si valuta la reazione del bambino alla chiusura dell occhio dominante Metodi preferenziali: tavole di Teller Metodi obbiettivi: nistagmo optocinetico PEV

13 preferential looking Si basa sull osservazione che il bambino indirizza lo sguardo verso uno stimolo a barre piuttosto che su di uno grigio di uguale grandezza, intensità luminosa e distanza Valuta non solo lo stato rifrattivo, ma anche lo sviluppo del sistema integrativo 2 mesi = 1/10 6 mesi = 3/10 12 mesi = 6/10 24 mesi= 10/10

14 nistagmo optocinetico Tamburo di Barany Permette di valutare il potere risolutivo dell occhio in base alla frequenza spaziale più elevata in grado di indurre il nistagmo optocinetico 1 mese = 1/10 6 mesi = 2/10 20 mesi = 10/10 Inconveniente: le barre sono troppo lunghe e stimolano aree ampie del polo posteriore

15 potenziali evocati visivi STRUMENTI : PEV in genere registrato in stato stazionario a frequenze spaziali gradualmente decrescenti e valutazione dell ampiezza anche con la trasformata di Fourier ACUITA VISIVA ELETTROFISIOLOGICA 2 mesi = 2/10 6 mesi 5/10 12 mesi risposta = all adulto con 10/10 Inconvenienti: scarsa fissazione,patologie delle vie ottiche

16 Da 2 a 3 anni Misurazione del visus con la tecnica della visione preferenziale (es. tavole di Teller) Tecnica di STYCAR Ottotipi con simboli noti ai bambini Valutazione della stereopsi (Lang)

17 Stycar

18 Ottotipo di Pesando

19 Valutazione del bambino>30 mesi Non dissimile a quella dell adulto, per cui oltre alle indagini oftalmologiche obiettive è possibile eseguire anche indagini strumentali e la valutazione dell acuità visiva soggettiva.

20 Ottotipo E di Albini

21 Il volto della mamma 1 mese 3 mesi 14 mesi

22 . Ipermetropia ed esotopia A volte lo sforzo visivo determina la comparsa di uno strabismo oculare mono o bilaterale sia di lieve entità (foria), che può essere notato solo da un occhio esperto, sia da una vera e propria tropia. A volte si manifesta come uno strabismo intermittente che viene descritto dalle mamme con la frase mio figlio butta l occhietto indicando così un incapacità a tenere dritti gli occhi durante l applicazione per vicino. A volte il bambino accusa diplopie transitorie e chiude un occhio..

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24 Perché l esotropia? Nella visione per vicino si ha miosi,accomodazione, convergenza 1 diottria d accomodazione = 4 diottrie prismat. di converg. L ipermetrope accomoda molto, quindi dovrebbe convergere molto, ma normalmente questa sincinesia si abbassa per cui si ha una minore convergenza indotta dall accomodazione = basso rapporto AC/A. Quando questo meccanismo non si sviluppa e quindi il rapporto AC/A rimane normale si ha un eccesso di convergenza e quindi un esotropia

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26 Come si misura la deviazione Metodi obbiettivi 1. Test di Hirschberg (riflessi corneali alla luce) 2. Test di Krinsky 3. Covert test: - monolaterale - bilaterale con prismi e con correzione per lontano e per vicino 4. Sinottoforo 5.Sinottometro

27 1. Test di Hirschberg Si osserva con una pila il riflesso corneale alla luce che nell ortoforico si trova nel foro pupillare spostato nasalmente B, C, D esoptropia più o meno marcata

28 2. Test di Krimsky Si osserva la centratura del riflesso corneale dell occhio deviato anteponendo ad esso una barra di prisma Il prisma che determina la centratura definisce l angolo di deviazione

29 3. Cover test Evoca il saccade di rifissazione MONOLATERALE si copre un occhio e si osserva l occhio libero ALTERNANTE si copre in continuazione un occhio dopo l altro rompendo la fusione e quindi si possono evidenziare anche le FORIE DEVE ESSERE EFFETTUATO PER LONTANO E PER VICINO CON E SENZA CORREZIONE OTTICA Con una stecca di prismi a base nasale si calcola la deviazione

30 Cover test senza e con correzione e con stecca di prismi

31 Valutazione della V.B.S Tanti test per valutare: la soppressione la corrispondenza retinica, lo scotoma di soppressione Nel bambino piccolo è sufficiente la valutazione della stereopsi

32 Stereopsi Stereotest di Lang Titmus test

33 Stereotest di Lang Lang 1 Lang 2

34 Stereo test di Wirth mosca tre file di animali nove gruppi di cerchi Misura più accurata, ma non amata dai bambini

35 Esotropia accomodativa PRECOCE 6 /8 mese sostenuta da un elevata ipermetropia (+ 6 / +8 D) = correzione immediata TARDIVA : pura parzialmente accomodativa con eccesso di convergenza

36 Esotropia accomodativa pura Ipermetropia elevata Rapporto AC/A normale Esodeviazione senza correzione Ortoforia con correzione Presenza di VBS con correzione (stereo test presente) No ambliopia

37 Terapia Correzione ottica completa e a permanenza senza lenti con lenti senza lenti con lenti Chirurgia rifrattiva

38 Esotropia parzialmente accomodativa Ipermetropia Rapporto AC/A normale Esodeviazione senza correzione Esodeviazione presente anche se ridotta con correzione No stereo test(soppressione /CRAA) Ambliopia di vario grado

39 Terapia Correzione ottica completa e a permanenza Eventuale trattamento dell ambliopia differente in base all età del bambino Chirurgia rifrattiva + intervento su angolo residuo

40 Esotropia accomodativa con eccesso di convergenza E presente un rapporto AC/A elevato,ovvero per ogni diottria di accomodazione si ha un eccesso di convergenza accomodativa per cui la esodeviazione sarà più elevata da vicino: incomitanza lontano- vicino (Talora eccesso di convergenza isolato) TERAPIA - lenti bifocali o multifocali + intervento - chirurgia rifrattiva

41 L uso di lenti bifocali o progressive adeguatamente costruite La correzione da vicino deve lambire il foro pupillare

42 Ipermetropia ed astigmatismo Correzione immediata e completa soprattutto della componente astigmatica perchè ampiamente ambliopizzante.

43 Ipermetropia anisometropica L anisometropia si verifica nel caso in cui esista una differenza significativa nel grado di ipermetropia tra i due occhi. Il cervello può scegliere di sopprimere le informazioni provenienti dall occhio più difettoso e di favorire l'immagine dell occhio migliore e quindi non può imparare a vedere con entrambi gli occhi ed insorge l ambliopia nell occhio soppresso.

44 Tipi di ambliopia nell ipermetropia Strabica e/o anisometropica

45 Terapia dell ambliopia Metodi aggressivi (da adottare sopra i 18mesi). Occlusioni Metodi blandi (da adottare sotto i mesi) Penalizzazioni Settorizzazioni

46 Occlusioni MATERIALI : Patch/cerotto/occlusore che aderisce alla pelle. Bende elastiche. Ventose montate su occhiali.

47 si no Occlusione deve essere attiva (attività di gioco o di lavoro per vicino) per ottenere risultati soddisfacenti in minor tempo. Permanente Intermittente Alternante

48 Settorizzazione Molte varianti, le più usate Settori binasali : - simmetrici Lucarne répérage-observation - asimmetrici (si penalizza l occhio migliore) Copertura della lente dell occhio fix. con un apertura di 2-3mm centrata sull asse visivo in P.P.

49 Settori Binasali simmetrici Binasali asimmetrici Lucarne rèpèrage observation secondo Berrondo

50 Penalizzazioni Sistemi atti ad offuscare l immagine dell occhio non ambliope. 1.Cicloplegia con Atropina 0,5% ( 1 goccia alla sera). 2.Lente con potere in grado di provocare un annebbiamento visivo per lontano o per vicino 3.Filtri calibrati (tipo Bangerter) da applicare sulla lente.

51 Penalizzazioni VANTAGGI: - Esteticamente più accettabili. - Non irritano la pelle. - L offuscamento non preclude una possibile cooperazione binoculare periferica SVANTAGGI: - Reazioni tossiche ai cicloplegici. - Difficoltà di instillazione su piccoli pazienti. - Offuscamento non in grado di ridurre sufficientemente la visione dell occhio non ambliope

52 Annebbiamento calibrato Si utilizzano di filtri di varia intensità applicati sulla lente dell occhio dominante Filtri di Bangerter Controllare bene,spesso non riducono il visus come indicato Si usano anche per mantenere i risultati della rieducazione

53 Se lieve :niente Conclusioni Correzione dell ipermetropia Se media: controllare gli altri parametri della visione e correzione ottica in presenza di qualche anomalia motoria o sensoriale Se elevata: correzione immediata Se associata a strabismo: correzione immediata Se anisometropica: correzione immediata Se associata ad astigmatismo anche modesto: correzione immediata Eventuale rieducazione dell ambliopia Eventuale correzione chirurgica della deviazione strabica Eventuale correzione chirurgica della rifrazione

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