Diagnosi di corionicità: come e quando

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1 Diagnosi di corionicità: come e quando U.O. Ostetricia e Ginecologia Ospedale B.Ramazzini Carpi Maria Lucia Matteo Modena, 27 settembre 2013

2 EPIDEMIOLOGIA Incremento del 40% di gravidanze in donne anni Incremento del 40% della incidenza di gravidanze plurime Circa il 40% dei gemelli derivano da PMA STIMA MONDIALE La gravidanza gemellare rappresenta il 3% di tutte le gravidanze DATI IN ITALIA Tasso dei neonati gemelli è passato dal 1,8% al 2,6 % dal 1980 al 2002, con un incremento del 40%

3 EPIDEMIOLOGIA Negli ultimi 15 anni si è assistito ad un costante aumento di incidenza di gravidanze multiple gemellari, trigemine o maggiori principalmente dovuto al crescente utilizzo di farmaci per l induzione dell ovulazione (IO) e della PMA The Practice Committe of the American Society for Reproductive Medicine, FS Nov, 2006 Numero annuale di nati vivi da gravidanza multiple Grav Gemellari % HOMB* % Trends in twin and triplet birth: National Center Statistics. Vital Health Stat 1999; 47:

4 EPIDEMIOLOGIA 1/3 dei gemelli sono monozigoti 2/3 dei gemelli sono dizigoti 1/3 dei monozigoti sono bicoriali Tutti i gemelli dizigoti sono bicoriali 100% dei monocoriali sono monozigoti 90 % dei bicoriali sono dizigoti

5 EPIDEMIOLOGIA La gravidanza multipla è un evento che avviene per ovulazione multipla, o per divisione di uno zigote (70% di tutte le gravidanze gemellari) Se due cellule uovo vengono fecondate da due diversi spermatozoi, il risultato sono gemelli dizigoti, cioè geneticamente diversi. Ovulazione multipla I due zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo determina una gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate.

6 EPIDEMIOLOGIA (30% di tutte le gravidanze gemellari) Cellula uovo fecondata da uno spermatozoo, ma successivamente, avviene la divisione dello zigote, si possono avere diverse situazioni a seconda del momento della divisione. (circa % dei casi): la divisione tra 1-3 giorno dopo la fecondazione dà luogo a due embrioni che si impiantano separatamente: gravidanza bicoriale (2 placente) biamniotica (2 sacchi amniotici). (circa 70-75%) dei casi: divisione avviene tra 4-8 giorno dopo la fecondazione: gravidanza monocoriale (1 una placenta) biamniotica ( 2 sacchi amniotici). (1-2 % dei casi): divisione avviene tra il 9-12 giorno: gravidanza monocoriale (1 placenta) monoamniotica (1 sacco amniotico). (circa 0.3 dei casi): divisione avviene dopo il 13 giorno: gravidanza monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti. Nei casi sopra riportati, i gemelli sono detti monozigoti e sono geneticamente identici. L'evento della divisione dello zigote è del tutto casuale, e non è legato a familiarità.

7 EPIDEMIOLOGIA Pertanto non è corretto dire che se la gravidanza è bicoriale (2 placente) allora i gemelli sono diversi geneticamente. Infatti, se i gemelli bicoriali sono di sesso discordante (cioè un maschio e una femmina), allora siamo certi che sono diversi geneticamente. Ma se sono di sesso concordante (due maschi o due femmine), allora c'è la possibilità che ci troviamo nel caso con divisione dello zigote nei primi 3 giorni dopo il concepimento. Gravidanze Bicoriale: Rappresenta il caso più frequente. Circa 1 su 80 parti sono di gravidanze gemellari, anche se la frequenza sta aumentando, soprattutto grazie a metodiche di fecondazione assistita.

8 INQUADRAMENTO Valutazione a 8-13 settimane ESAME ECOGRAFICO: Identificazione della gravidanza multipla Datazione dell epoca gestazionale Corionicità / Amnionicità Identificazione dei gemelli (posizione di feti e placente)

9 AMNIOTICITA Definisce il numero delle cavità amniotiche: monoamniotica, biamniotica, pluriamniotica Può essere definita ecograficamente

10 AMNIOTICITA y La presenza di 2 sacchi vitellini è predittiva di gravidanza gemellare biamniotica Shen O, Ultrasound Obstet Gynecol 2006

11 AMNIOTICITA La presenza di 1 solo sacco vitellino, non è diagnostica per gravidanza gemellare monoamniotica, in quanto nel 15 % delle gravidanze monocoriali il sacco vitellino può essere singolo. Shen O, Ultrasound Obstet Gynecol 2006

12 AMNIOTICITA La gravidanza monoamnitica è rara : 1% di tutte le gravidanze gemellare La diagnosi di monoamnionicità andrebbe fatta nel primo trimestre in quanto dopo sono più frequenti le diagnosi errate dovute alla mancata visualizzazione della membrane in caso di TTTS.

13 Datazione della gravidanza Indispensabile nella diagnosi di : ritardo di crescita feti discordanti Fondamentale nella valutazione del timing del parto

14 DATAZIONE Discrepanza: quali criteri seguire? Se CRL < 9,8-10 mm 95 c.le -Basso rischio di discordanza di crescita -Datazione in base al CRL del più piccolo Se CRL > 9,8-10 mm 95 c.le -Rischio aumentato per severo ritardo di crescita (aneuploidie) -Datazione in base al CRL del gemello più grande Salomon UOG 2005

15 Datazione della gravidanza DISCORDANZA per CRL> 95 Aborto di un gemello nel primo trimestre Anomalia strutturale discordante Crescita discordante o IUGR selettivo Anomalia cromosomica discordante nei gemelli bicoriali Eterocariotipia nei gemelli monocoriali

16 CORIONICITA La zigosità non è sempre valutabile La CORIONICITA è l ELEMENTO PROGNOSTICO fondamentale 1. Definisce qual è la placentazione: Mono coriale, Bicoriale, Pluricoriale 2. Definisce il monitoraggio della gravidanza 3. Definisce timing e modalità del parto 4. Impone un couselling diverso con la coppia in merito alle possibili complicanze della gravidaza sia fetali

17 CORIONICITA Importanza della diagnosi nel primo trimestre Considerazioni sul significato NT Diverso monitoraggio gravidanza Diversa gestione di IUGR severo Diversa gestione Morte endouterina di un gemello

18 CORIONICITA La corionicità può essere definita dall 8 alla 14 settimana di gravidanza. Monocoriali biamniotiche: setto sottile (< 1,5-2 mm) solo i 2 amnios, T sign. Bicoriale Biamniotiche: 2 sacchi gestazionali, setto più spesso per la presenza di 4 membrane (amnios e corion), membrane di spessore > 1,5.2 mm, LAMBDA sign.

19 CORIONICITA Dopo il primo trimestre la determinazione della corionicità può essere definita solo: Placente separate Sesso fetale discordante Eventuale presenza del segno lambda Valutazione dello spessore delle membrane

20 CORIONICITA Evoluzione del segno LAMBA dopo la 14 settimana: il setto coriale si assottiglia con il progredire della gravidanza e può non essere più visibile. 16 settimane riscontrabile 97% 20 settimane riscontrabile nel 80 % L assenza del segno lambda a 20 settimane non è diagnostica per monocoriale, ciò determina tuttavia un over treatment delle gravidanze senza una definizione di corionicità.

21 CORIONICITA e Diagnosi Prenatale Invasiva Definizione di Corionicità e Amnionicità Datazione della gravidanza Identificazione e mappatura dei feti Consulenza specifica, rischio del calcolo delle aneuploidie Scelta della procedura invasiva Riduzione selettiva: tecniche diverse

22 Identificazione dei gemelli La identificazione dei gemelli deve essere fatta fin dalla prima ecografia e deve rimanere la stessa per tutta la gravidanza Numerare i feti come primo e secondo può essere fuorviante a causa della discordanza che talora si verifica (meglio definirli feto A e feto B) In caso di cambiamenti bisognerà rispecificare la posizione mantenendo la definizione originale

23 Identificazione dei gemelli Descrivere in modo preciso la posizione della placenta e dei feti rispetto all addome materno e alla cervice, integrando la distinzione del sesso fetale se possibile Documentare con immagini appropriate la posizione di ciascun feto Eventuale mappatura schematica della posizione dei feti

24 Mappatura rispetto alla cervice uterina Superiore- inferiore (9,1 %) Destra sinistra (90.9 %)

25 Counselling in merito alla diagnosi prenatale Test di screening Calcolo del rischio personale di aneuploidia Comunicazione dei rischi Diversità genetica nei monocoriali Rischio di abortività aggiuntiva Difficoltà tecnica del prelievo Possibilità di contaminazione Problematiche legate alla riduzione selettiva

26 Calcolo del rischio di aneuploidia Gravidanza Monocoriale Biamniotica Rischio che entrambi i feti abbiano un anomalia cromosomica: stesso della gravidanza singola correlato all età materna Rischio che un solo feto abbia un anomalia cromosomica: vicino allo Zero, con l eccezione eterocariotipia (non disgiunzione post-mitotica) Rischio che almeno uno dei feti abbia un anomalia cromosomica: è lo stesso rischio di avere entrambe i feti affetti

27 Calcolo del rischio di aneuploidia Bicoriale Biamniotica Rischio che entrambi i feti abbiano un anomalia cromosomica: è il prodotto della loro separata probabilità di essere affetti Rischio che 1 solo feto a abbia un anomalia cromosomica: circa 2 volte una gravidanza singola Possibilità che entrambe i feti abbiano un cariotipo normale: Donna 40 anni rischi trisomia 21 è 1/100. Gravidanza Bi-BI rischio che 1 solo feto sia affetto 1/100+1/100= 1/50 Gravidanza Bi-Bi rischio che entrambe i feti siano affetti 1/100x1/100= 1/10000

28 Test combinato nella gravidanza gemellare Il calcolo del rischio nelle gravidanze bicoriali è individuale con 2 previsioni diverse Nella gravidanza monocoriale il test è considerato meno attendibile, si ottiene 1 solo calcolo del rischio. Il dato viene influenzato da una precoce TTTS- TRAP, da presenza di anomalie cromosomiche, elevati rischi di anomalie strutturali

29 Traslucenza nucale nella gravidanza gemellare Attualmente sono presenti diversi lavori in letteratura sia sull utilizzo della sola traslucenza che sul test combinato con la biochimica. La percentuale di falsi positivi è più alta nelle gravidanze monocoriali

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31 Scelta della procedura invasiva Precocità della diagnosi Riduzione selettiva Difficoltà tecnica Errore campionamento Abortività Corionicità Esperienza dell operatore

32 Scelta della procedura invasiva Villocentesi settimane 1 2 Ridurre l incidenza di contaminazione: prelievo ecomonitorato. Doppia 1 2 procedura ai lati del cordone. Gravidanza monocoriale vi è una diversità genetica 1%: eterocariotipia da disgiunzione post-mitotica, mosaicismo da errore mitotico precedente la suddivisione degli embrioni. Un solo prelievo: gravidanza ad apparente evoluzione normale, senza discrepanza di crescita o di anomalie strutturali Due prelievi se uno dei feti mostra delle anomalie ecografiche o vi è IUGR discordante (WEIZ and RODEK Prenat Diagn 2005 Due prelievi sempre indipendentemente dalla zigosità (CLEARY-GOLDMAN Semin Perinatol 2005

33 Scelta della procedura invasiva Doppia procedura + mezzo contrasto Doppia procedura Unica procedura transamniotica Amniocentesi Dopo la 15 settimana compiuta Prelievo ecoguidato. Doppia procedura senza mezzo di contrasto ecomonitorato Unica procedura comporta delle difficoltà tecniche

34 MONOCORIALE Diagnosi invasiva nella gravidanza gemellare Stessa valutazione della gravidanza singola (amnio/cvs) 1 solo prelievo se certa la corionicità e vi è concordanza anatomica 2 prelievi se c è discordanza BICORIALE Villocentesi : minori rischi nella riduzione selettiva Maggiori difficoltà Amniocentesi: Maggiori rischi nell interruzione selettiva Permette l inserzione unica dell ago

35 Risultato discordante Prosecuzione della gravidanza Interruzione dell intera gravidanza Riduzione selettiva E auspicabile che il centro che offre la diagnosi prenatale sia in grado di offrire tutto iter diagnostico e quindi anche l interruzione selettiva Todros et al, 2013

36 CONCLUSIONI Diagnosi: corionicità, amnioticità, datazione Counselling: specifico condotto da personale con esperienza Identificazione dei gemelli: prima delle procedure invasive per ridurre il rischio di errore Iter diagnostico: il centro che offre la diagnosi dovrebbe poter proporre un percorso. Procedura invasiva: valutata caso per caso, precoce con minor rischio legato alle procedure Management della gravidanza : diversificato in base alla corionicità (TTTS, IUGR selettivo) Timing del parto

37 grazie per l attenzionel attenzione