LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E NORMATIVI. Formulare un programma per Nutrizione Parenterale

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1 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E NORMATIVI. Formulare un programma per Nutrizione Parenterale

2 QUALE TIPO DI NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)? NP parziale NP totale NP periferica NP centrale NP intraospedaliera (breve/media durata) NP domiciliare (lunga durata)

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4 QUALE TIPO DI NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)? L introduzione di un CVC consente di realizzare una Nutrizione Parenterale Totale, ma è anche fonte di complicanze tecniche e settiche. Quindi la possibilità di somministrare soluzioni nutritive attraverso una via periferica costituisce un importante risorsa.

5 NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA Infusione di soluzioni nutritive attraverso un accesso venoso sottocutaneo. Da non confondere con l accesso venoso sottocutaneo che, attraverso un lungo catetere venoso, consente l infusione in una grossa vena centrale Però: FATTORE LIMITANTE La necessità di somministrare elevati volumi di liquidi per raggiungere l obiettivo nutrizionale. La necessità di mantere un osmolarità accettabile

6 NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA Metodo TEMPORANEO di nutrire un paziente, quando l alimentazione orale o la nutrizione enterale non sono sufficienti o praticabili L obiettivo deve comunque essere: 1) Ridurre l utilizzo delle proteine (aminoacidi) per produrre glucosio 2) Ridurre la negatività del bilancio azotato (troppe proteine distrutte rispetto a quelle sintetizzate) Quindi: Almeno 150 g di glucosio introdotti (considerare anche quelli per os o per via enterale) Infusione di Aminoacidi (considerare anche le proteine per os o per via enterale) Per non più di 15 giorni Osmolarità della soluzione < 850 mosm/lt

7 OSMOLARITA DELLE SOLUZIONI Soluzioni di glucosio Concentrazione 5% 10% 20% 33% mosm/litro Emulsioni di lipidi Concentrazione 10% 20% mosm/litro Soluzioni di Aminoacidi Concentrazione 8-10% mosm/litro

8 La tolleranza delle vene periferiche dipende anche dal ph e dalla presenza di lipidi, benchè questi ultimi, aggiunti in soluzione, ne riducano la osmolarità. ph 7,2 7,4; Osmolarità E molto importante il materiale dell accesso venoso. poliuretano E molto importante la sede in cui viene posizionato l accesso e il calibro della vena in cui viene posizionato. evitare le pieghe e i punti di flessione evitare le vene troppo piccole

9 Il calcolo dei fabbisogni E indispensabile conoscere lo stato nutrizionale del paziente La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome Complicazione grave, a volte anche mortale, in corso di nutrizione aggressiva in pazienti molto malnutriti o digiunanti da lungo tempo. Può manifestarsi entro 2-6 giorni dall inizio della rialimentazione.

10 Il calcolo dei fabbisogni E indispensabile conoscere lo stato nutrizionale del paziente La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome E dovuta a deplezione di sali minerali intracellulari e di vitamine (fosforo, potassio e magnesio, vitamine idrosolubili) e alla riduzione della massa di organi vitali, tra i quali il muscolo cardiaco. Si accompagna a gravi complicanze cardiopolmonari e neurologiche come scompenso cardiaco, edema periferico, convulsioni e coma, fino a provocare il decesso.

11 Il calcolo dei fabbisogni E indispensabile conoscere lo stato nutrizionale del paziente La Sindrome da Rialimentazione, o Refeeding Syndrome I pazienti molto malnutriti devono essere strettamente monitorati, devono ricevere nutrienti in quantità ridotte nelle prime fasi della rialimentazione insieme ad alti (o adeguati) apporti di fosforo, magnesio, potassio e vitamine

12 Il calcolo dei fabbisogni E indispensabile conoscere lo stato nutrizionale del paziente Peso corporeo e calo ponderale Malnutrizione Lieve Moderata Grave IMC (o BMI) < 16 (kg/m 2 ) Calo ponderale 5-10% 11-20% >20% (su peso abituale) Qualora non sia acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si può riferire alla stima del peso ideale Calo ponderale 10-20% 21-40% > 40% (su peso ideale)

13 Il calcolo dei fabbisogni E indispensabile conoscere lo stato nutrizionale del paziente Introiti alimentari Perdita di massa muscolare scheletrica Perdita di grasso sottocutaneo Edemi Glossite Stomatite Esami ematici: transferrina, albumina*, prealbumina* * possono essere ridotte anche a causa dello stato di attivazione infiammatoria; abbinare sempre al dosaggio della PCR inoltre Valutazione metabolica (es.diabete) Funzionamento di organi ed apparati (es. insufficenza cardiaca o renale)

14 Il calcolo dei fabbisogni La determinazione qualitativa e quantitativa del supporto nutrizionale ha come punto di partenza l identificazione dei fabbisogni del singolo soggetto in condizioni normali. Successivamente valuta le modificazioni necessarie per tenere conto delle particolari condizioni cliniche in grado di modificare la tolleranza ai vari substrati. Fa riferimento al peso reale del paziente, considerando il peso ideale solo nei casi che si discostano nettamente dalla normalità (obesità / grave denutrizione).

15 Il fabbisogno di energia In Nutrizione Parenterale l energia deriva dal glucosio e dai lipidi. Il fabbisogno energetico può essere calcolato: - attraverso la calorimetria indiretta - attraverso specifiche formule (es. Harris-Benedict), che tengono conto del peso attuale, dell altezza, dell età e del sesso. Nei soggetti obesi il fabbisogno di energia va calcolato sul peso ideale, aumentato del 25%. Il fabbisogno basale va poi corretto per un coefficiente legato alla patologia FATTORI di STRESS (SF) Malnutrito 1.00 Chirurgia elettiva 1.10 Chirurgia complicata 1.25 Trauma o sepsi In generale si può dire che i pazienti si giovano di apporti calorici giornalieri compresi fra 20 e 35 Kcal per kg di peso attuale

16 Il fabbisogno di energia - 60% delle Calorie da glucosio - 40% delle calorie da lipidi La tolleranza all'apporto calorico è tuttavia limitata dalla capacità di metabolizzare i substrati Limiti di metabolizzazione g/kg/die Glucosio (4 Kcal/g) 5,76-7,2 Lipidi (9 Kcal/g) 2,5 Nel paziente critico Glicidi 5 Lipidi 1 La somministrazione di Calorie deve iniziare dal limite inferiore del range indicato (20 Kcal/kg), proseguendo secondo step di Kcal/kg fino al raggiungimento dell obiettivo, e comunque senza superare il limite superiore (35 Kcal/kg)

17 Il fabbisogno di azoto Il fabbisogno di azoto o fabbisogno di proteine dipende da quanto azoto viene perso giornalmente con le urine ed è in stretta relazione con il livello di stress e di catabolismo Urea urinaria delle 24 ore x 0,47 + 3* = Grammi di azoto persi nelle 24 ore Grammi di azoto persi nelle 24 orex 6,25= Grammi di proteine persi nelle 24 ore * perdite fisse giornaliere non urinarie Stato metabolico del paziente Normale Catabolismo lieve Catabolismo aumentato Catabolismo grave Perdite di azoto < 5 g/24 ore 5-10 g/24 ore g/24 ore > 15 g/24 ore

18 Il fabbisogno di azoto Il fabbisogno proteico dell adulto in assenza di insufficienza d organo (con funzione renale ed epatica normale) varia tra 0.8 e 2 g/kg/die (fabbisogno di azoto g/kg/die) Solo il 60% dell azoto somministrato viene metabolicamente utilizzato a scopi plastici, il restante 40% viene ossidato ( incremento della glicemia). Anche la somministrazione di azoto deve iniziare dal limite inferiore del range indicato (0,13 g/kg/24 ore; 0,8 g di proteine/kg/die), proseguendo secondo step di g/kg fino al raggiungimento dell obiettivo, e comunque senza superare il limite superiore (0,35 g/kg/die; 2 g di proteine/kg/die). Anche in caso di perdite massive (paziente gravemente ipercatabolico, ustionato), l apporto di azoto massimo possibile non può superare 0.4 g/kg/die (2,5 g di proteine/kg/die) (limite di utilizzazione).

19 Il fabbisogno idrico Il fabbisogno idrico dell adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die e non può essere inferiore a 1 ml/kcal somministrata Nell anziano l apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die

20 Il fabbisogno di elettroliti e minerali FABBISOGNO GIORNALIERO DI ELETTROLITI IN NUTRIZIONE PARENTERALE Elettrolita/Minerale Sodio Potassio Cloro Acetato Calcio Magnesio Fosforo Parenterale 1 2mEq/kg 1 2 meq/kg come necessario per mantenere il bilancio acido-base come necessario per mantenere il bilancio acido-base meq 8 20 meq mmol

21 Il fabbisogno di vitamine FABBISOGNO GIORNALIERO DI VITAMINE IN NUTRIZIONE PARENTERALE Vitamina Parenterale Tiamina 3 mg Riboflavina 3.6 mg Niacina 40 mg Acido Folico 400 µg Acido Pantotenico 15 mg Vitamina B-6 4 mg Vitamina B-12 5 µg Biotina 60 µg Acido Ascorbico 100 mg Vitamina A 1000 µg Vitamina D 5 µg Vitamina E 10 mg Vitamina K 1 mg

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23 Il fabbisogno di vitamine NON-ALCOHOLIC WERNICKE ENCEPHALOPATHY Wernicke s encephalopathy is an acute neurological disorder, clinically characterized by oculomotor disturbances, ataxia and mental-status changes. The most common onset of symptoms is the altered state of consciousness that occurs more frequently as a global confusional state. Thiamine deficiency (TD) is the underlying cause of Wernicke s encephalopathy developed during total parenteral nutrition, due to lack of vitamin supplementation. A deficiency of thiamine in the brain causes a widespread reduction in the use of glucose, causing mitochondrial damage. Talamanca S. et al., 2010

24 Il fabbisogno di micronutrienti FABBISOGNI GIORNALIERI DI OLIGOELEMENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALE Elemento traccia Parenterale Cromo µg Rame µg Fluoro Non bene definito Iodio Non bene definito Ferro Non viene aggiunto di routine Manganese µg Molibdeno Non viene aggiunto di routine Selenio µg Zinco mg

25 Alcuni esempi L ANZIANO Viene definita anziana una persona che ha più di 65 anni. Vi è una correlazione inversa fra stato nutrizionale dell anziano e tasso di complicanze (mortalità, infezioni, ulcere da decubito), durata del ricovero ospedaliero durata della convalescenza dopo malattie acute La valutazione e il supporto nutrizionale dovrebbero essere parti integranti del progetto di cura, nel contesto di considerazioni etiche e cliniche

26 L anziano L integrazione orale e la nutrizione enterale costituiscono SEMPRE la prima scelta, quando possibili. FABBISOGNI Problematiche specifiche Insulino-resistenza Proteine: 1-1,2 g/kg/die Calorie: 20-30/kg/die Ridurre glucosio 50% delle Calorie non proteiche da glucosio e 50% da lipidi Patologie cardiache e renali Ridurre liquidi e sodio Carenze vitaminiche e minerali molto più frequenti che negli adulti integrare

27 Il paziente cardiopatico (1) La cachessia cardiaca, intesa come perdita di almeno il 6% del peso corporeo negli ultimi 6 mesi, interessa il 12-15% dei pazienti cardiopatici. La mortalità nei pazienti con cachessia cardiaca è 2-3 volte quella dei pazienti non cachettici. Spesso i pazienti cardiopatici si trovano in una condizione di ritenzione idrica.

28 Il paziente cardiopatico (2) Nei pazienti cardiopatici, il deficit di perfusione intestinale può portare ad un edema della parete intestinale e a conseguente malassorbimento. In queste condizioni la Nutrizione Enterale può essere inefficace o addirittura controindicata. La Nutrizione Parenterale di supporto è indicata nei pazienti con cachessia cardiaca per bloccare il calo ponderale e tentare di recuperare il peso perso.

29 Il paziente broncopneumopatico (1) I pazienti con BPCO sono malnutriti nel 25-40% dei casi. Il basso peso e la riduzione della massa magra sono un fattore prognostico negativo indipendente nel peggiorare la prognosi di BPCO. Non vi sono evidenze che la funzionalità gastrointestinale sia ridotta nei pazienti con BPCO

30 Il paziente broncopneumopatico (2) La Nutrizione Enterale dovrebbe costituire la prima scelta nel paziente broncopnuemopatico malnutrito, dove non sia stato possibile incrementare l alimentazione per via orale. Tuttavia vi è evidenza che un certo numero di pazienti con BPCO sono intolleranti alla Nutrizione Enterale. In questi casi la Nutrizione Parenterale può essere un valido strumento per migliorare lo stato nutrizionale. Poiché una Nutrizione Parenterale basata prevalentemente sull apporto di glucosio, fa aumentare la produzione di CO 2, è necessario privilegiare i lipidi quale fonte di energia

31 Il paziente in terapia intensiva Il digiuno o la ipoalimentazione nei pazienti in terapia intensiva sono associati ad un aumento della mortalità e della morbilità. Ogni paziente che non può tornare a mangiare entro 3 giorni, dovrebbe ricevere una Nutrizione Parenterale entro ore, se non tollera o è controindicata la Nutrizione Enterale. La Nutrizione Parenterale ed Enterale possono anche coesistere.

32 Il paziente in terapia intensiva L apporto calorico complessivo dovrebbe essere intorno alle 25 Calorie/kg/die, da raggiungere in 2-3 giorni. L apporto di carboidrati (o glucosio) non deve essere inferiore a 2 g/kg/die. È necessario mantenere la glicemia intorno a 130 mg/dl. Mortalità raddoppiata per valori fino a 150 mg/dl Mortalità triplicata per valori > 150 mg/dl. I lipidi andrebbero somministrati in misura da 0,7 a 1,5 g/kg/die, in un periodo di 12 o 24 ore. E preferibile l utilizzo di emulsioni a base di olio di oliva e/o arricchite con olio di pesce. Gli aminoacidi dovrebbero essere infusi nella misura di 1,2-1,5 g/kg/die di peso ideale. E auspicabile la supplementazione di glutammina.