ANALISI DESCRITTIVA DI ALCUNE TAPPE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL TUMORE DEL POLMONE NEI CASI INCIDENTI DEL 2008 DELL ASL DI VARESE

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1 ANALISI DESCRITTIVA DI ALCUNE TAPPE DEL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL TUMORE DEL POLMONE NEI CASI INCIDENTI DEL 2008 DELL ASL DI VARESE A cura di: Dr.ssa M. Gambino, Dr.ssa Ass. San. L.Balconi, Dr. S. Pisani U. O. S. Sorveglianza Epidemiologica U. O. C. Osservatorio Epidemiologico - Direzione Generale

2 PREMESSA Il tumore del polmone è una malattia molto grave che colpisce un organo vitale per il nostro organismo. In Italia, il tumore maligno del polmone rappresenta la neoplasia più diffusa nel sesso maschile e la seconda in quello femminile. Solo nel nostro Paese, nel 2011, sono stati osservati circa decessi per tumore al polmone, che risulta la prima causa di morte per tumore nei maschi e la terza nelle donne (rispettivamente il 27% e l 11% del totale delle morti oncologiche)¹. Il principale responsabile è il fumo, a cui si attribuisce l'85-90% di tutti i nuovi casi di tumore al polmone osservati nei Paesi occidentali. Il rischio relativo (RR) è in stretta relazione con il numero di sigarette/die fumate, con la durata (in anni) dell abitudine e con il contenuto di catrame. Il RR dei fumatori rispetto ai non fumatori è pari a 14, mentre quello dei forti fumatori (oltre 20 sigarette al giorno) è di 20 volte. Per quanti smettono di fumare, il rischio si riduce progressivamente nel corso dei anni successivi. Un azione decisa e continuativa dell Autorità Sanitaria volta a far smettere di fumare coloro che ne hanno intenzione si inserisce nell ambito di una endgame strategy che ha come target il raggiungimento di una prevalenza di fumatori <5% nell arco di anni in Italia². Molte sostanze di origine lavorativa e/o ambientale (asbesto, cromo, arsenico, idrocarburi aromatici policiclici, radon e altri) sono riconosciuti come carcinogeni polmonari che spesso, come nel caso dell amianto, potenziano il loro effetto in presenza di fumo di tabacco. Il ruolo dell inquinamento atmosferico è oggi riconosciuto come un importante fattore causale per il tumore del polmone, oltre che per numerose altre patologie respiratorie. L'abitudine tabagica è in costante aumento tra le donne, mentre a partire dalla fine degli anni 80 si è assistito ad una lenta diminuzione del numero di maschi fumatori. Attualmente circa 1/3 degli uomini fuma mentre tra le donne il numero di fumatrici si aggira intorno al 20%, una percentuale nettamente superiore rispetto ai decenni passati³. Studi epidemiologici hanno inoltre dimostrato una maggiore incidenza del tumore al polmone tra le classi sociali disagiate. La bassa condizione socioeconomica si correla infatti ad una maggiore esposizione al fumo di tabacco e, in minor misura, ad inquinanti ambientali ed agenti infettivi (es: tubercolosi) 4. Tale situazione trova conferma anche nella realtà varesina, grazie al Sistema di Sorveglianza PASSI. Nel periodo , si è riscontrata un alta prevalenza di fumatori nei soggetti con molte difficoltà economiche ed i valori percentuali più alti si sono ritrovati nei piccoli comuni; la prevalenza di fumatori in Provincia, secondo questa fonte, risulta negli uomini 28,2% e nelle donne 21,7%, e resta complessivamente (25,1%) al di sotto di quella nazionale (28,4%). MATERIALI E METODI In considerazione del peso socio-assistenziale che caratterizza il tumore del polmone all interno della società, basandosi sui casi incidenti dell anno 2008, residenti nell ASL di Varese, si sono descritte alcune tappe del percorso di diagnosi e cura, nonché del follow-up ad un anno dalla diagnosi (casi incidenti forniti dal Registro Tumori di Varese). I casi indice sono stati incrociati con le schede di dimissione ospedaliera (SDO), con le prestazioni specialistiche ambulatoriali e con le prescrizioni farmaceutiche presenti nel Data Warehouse (ReportMed di OSLO) per verificare la presenza delle prestazioni sanitarie ricevute in un intervallo di tempo compreso tra - 12 mesi e + 12 mesi dalla data di incidenza, e con i dati di mortalità del biennio In particolare, si sono indagati quanti soggetti avessero eseguito: 1) interventi di asportazione del polmone e dei bronchi (codici intervento: ); 2) radioterapia (codici 28/SAN: 99.85, , , 92.23x, 92.24x, 92.25x, 92.27x, 92.29x, codici SDO: V580); 3) chemioterapia (codici SDO: V581, V5811, V5812; codici File F: L01*; codici 28/SAN: , 99.25); 4) esami specialistici: Rx torace (codice 28/SAN: ); TAC torace (codici 28/SAN: 87.41, ); broncoscopia (codici interventi SDO: ).

3 Infine, per i soggetti vivi ad 1 anno dall incidenza, si è valutato quanti avevano eseguito alcune prestazioni specialistiche ambulatoriali come follow-up, e quanti erano stati sottoposti ad intervento chirurgico, a chemioterapia, a radioterapia o a nessuno di questi trattamenti. RISULTATI Nell anno 2008 i soggetti residenti in provincia di Varese, a cui è stato diagnosticato un tumore al polmone, sono stati 531. Il 77,4% dei casi è di sesso maschile, il 22,6% è di sesso femminile. Il 20,0% dei maschi e il 22,5% delle femmine ha meno di 65 anni. Come si evince dalla figura 1 allegata fuori testo, dei 531 casi incidenti, entro un anno prima o dopo la diagnosi, solo il 14,5% è stato trattato chirurgicamente con l asportazione del polmone e dei bronchi (l 85,5% non ha eseguito tale tipo di intervento chirurgico). Il 65,5% dei casi è stato sottoposto a broncoscopia in un arco temporale tra -12 e +12 mesi dalla diagnosi (solo nel 13,7% essa è stata eseguita prima della diagnosi). Nello stesso arco temporale il 76,6% dei casi ha eseguito almeno una radiografia del torace, nel 57,1% questa è stata eseguita nei 12 mesi precedenti la diagnosi. Il 62,9% dei casi ha effettuato almeno una TAC del torace, e solo nel 35,2% dei casi ciò è avvenuto prima della diagnosi. Analizzando le terapie effettuate nei 12 mesi successivi alla diagnosi, la maggior parte dei pazienti (65,2%) ha effettuato un trattamento radioterapico ed il 47,3% un trattamento chemioterapico; l 2,8% dei soggetti risulta avere assunto una terapia a base di farmaci biologici (Bevacizumab, Erlotinib). Entrando nel merito del follow-up dei soggetti con tumore al polmone vivi ad 1 anno (N=227), si sono valutati gli esami ed i trattamenti eseguiti (figura 2). Dei 227 soggetti vivi ad un anno dalla diagnosi, il 21,1% ha eseguito solo la radiografia del torace, il 16,3% ha eseguito solo la TAC del torace (con o senza contrasto), il 48,9% ha eseguito sia la radiografia che la TAC del torace, mentre il 13,7% non ha eseguito nessuna delle due. Il 56,4% è stato sottoposto a broncoscopia Dall analisi eseguita sui trattamenti terapeutici, il 34,4% dei casi è stato sottoposto solo a chemioterapia (a 6 soggetti, 2,6%, sono stati somministrati dei farmaci biologici), il 9,3% solo a radioterapia, il 25,1% ad entrambe le terapie. Dei 227 soggetti vivi ad un anno, 67 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico (asportazione del polmone e dei bronchi): 10 su 77 operati in origine (13%) sono dunque morti entro un anno dalla diagnosi. Il 13,2% dei casi ha eseguito solo l intervento chirurgico, il 7,9% l intervento + la chemioterapia, il 4,0% l intervento + la radioterapia, il 4,4% l intervento + la chemio e la radioterapia. All 1,8% dei casi non è stato effettuato nessun trattamento chirurgico, chemio o radioterapico. CONCLUSIONI A parte gli esami radiologici, che possono essere sottostimati nel caso siano eseguiti all interno di episodi di ricovero, la copertura percentuale dei trattamenti proposti ai pazienti con tumore polmonare appare accettabile, in considerazione dello stadio avanzato della malattia alla diagnosi. Di fatti ben oltre la metà dei casi con tumore polmonare diagnosticati nel 2008 non sopravvive ad un anno. Circa 2/3 risultano aver fatto entro un anno prima o dopo la diagnosi una broncoscopia, o un Rx o una TAC del torace. Tra le terapie eseguite, la radioterapia è la più frequente (circa 2/3), meno della metà riceve un trattamento chemioterapico e meno di 1/6 esegue un intervento chirurgico. Tra i sopravvissuti ad un anno, invece, la chemioterapia è eseguita, da sola o in combinazione, nel 71,7%, e la radioterapia, da sola o in combinazione, nel 42,8%. Il trattamento radioterapico come da Linee Guida è usato maggiormente nella fase finale della malattia inoperabile, mentre la chemioterapia è il trattamento più usato nei sopravviventi ad un anno, che hanno condizioni cliniche tali da prevedere una sopravvivenza più prolungata: tra questi, pochissimi (1,8%) risultano non sottoporsi ad alcun trattamento.

4 Le condizioni cliniche d esordio, nella maggior parte dei casi tali da deporre per una malattia in stato avanzato, suggeriscono fortemente l opportunità di azioni di prevenzione primaria, non assicurando attualmente gli interventi precoci con le moderne tecnologie una ridotta mortalità. BIBLIOGRAFIA 1. I numeri del cancro in Italia 2014 AIOM, CCM, AIRTUM 2. Faggiano F.: Un manifesto per chiudere una volta per tutte con il tabacco Epidemiologia e Prevenzione 2014; 38 (6): Linee guida neoplasie del polmone AIOM (edizione 2014) 4. Stewart BW, Kleihues P. World cancer report. IARC Press, Lyon 2003; p.351 NOTA Si ringraziano la Dr.ssa Giovanna Tagliabue ed il Dr. Paolo Contiero del Registro Tumori di Varese che hanno fornito i dati di incidenza del tumore del polmone.

5 FIGURA 1: ALCUNE PRESTAZIONI ESEGUITE DAI NUOVI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI TUMORE DEL POLMONE - ANNO 2008 Broncoscopia N= 348 (65,5% dei casi) Rx torace N= 407 (76,6% dei casi) N= 303 (57,1% - 12 mesi dalla diagnosi) N= 104 (19,6% + 12 mesi dalla diagnosi) TAC torace N= 334 (62,9% dei casi) N= 187 (35,2% - 12 mesi dalla diagnosi) N= 147 (27,7% + 12 mesi dalla diagnosi) N=73 (13,7% - 12 mesi dalla diagnosi) N=275 (51,8% + 12 mesi dalla diagnosi) Casi Incidenti - Anno 2008 N = 531 (Fonte dati: Registro Tumori Varese) 90 Nessuna asportazione del polmone e dei bronchi N= 454 (85,5% dei casi) Asportazione del polmone e dei bronchi (- 12 mesi + 12 mesi dalla diagnosi) N= 77 (14.5% dei casi) Radioterapia N=351 (66,1% dei casi) N= 5 (0,9% - 12 mesi dalla diagnosi) N= 346 (65,2% + 12 mesi dalla diagnosi) Chemioterapia N=258 (48,6% dei casi) N= 7 (1,3% - 12 mesi dalla diagnosi) N= 251 (47,3% + 12 mesi dalla diagnosi)

6 ESAMI ESEGUITI (mutuamente esclusivi) FIGURA 2: FOLLOW UP DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DEI CASI INCIDENTI DEL TUMORE DEL POLMONE DEL 2008 VIVI AD UN ANNO DALLA DIAGNOSI TRATTAMENTI ESEGUITI (mutuamente esclusivi) Nessun trattamento N= 4 (1,8% dei casi) Solo Rx torace N= 48 (21,1% dei casi) Broncoscopia - Si N=128 (56,4% dei casi) - No N=70 (43,4% dei casi) Solo chemioterapia N= 78 (34,3% dei casi) Solo radioterapia N= 21 (9,3% dei casi) Solo TAC torace N= 37 (16,3% dei casi) Rx + TAC torace N= 111 (48,9% dei casi) Vivi ad un anno N= 227 (42,7% dei 531 casi incidenti del 2008) Chemio + Radioterapia N= 57 (25,1% dei casi) Solo int. chirurgico* N= 30 (13,2% dei casi) Nessuna Rx o TAC torace N= 31 (13,7% dei casi) Int.* + chemioterapia N= 18 (7,9% dei casi) Int.* + radioterapia N= 9 (4,0% dei casi) Int.* + chemio + radioterapia N= 10 (4,4% dei casi) * Int. Chirurgico = Asportazione del polmone e dei bronchi