Casa di riposo San Genesio Atesino Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige. A l t e r s h e i m J e n e s i e n Autonome Provinz Bozen - Südtirol

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Caterina Lamberti
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1 A l t e r s h e i m J e n e s i e n Autonome Provinz Bozen - Südtirol Casa di riposo San Genesio Atesino Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige Steuern./Cod. Fisc Tel. 0471/ Fax 0471/ MWST.-Nr./Part. IVA Richiesta di ammissione nella comunitá anziani della Fondazione Casa di Riposo San Genesio Domanda e autocertificazion e (I moduli sono da compilare con i dati dell interessato/a all ammissione) Il/La sottoscritto/a nome - cognome da coniugata nata il a residente a, strada residenza nel Comune di dal/la numero telefonico, cittadinanza c h i e d e di essere ammesso/a nella comunitá anziani a San Genesio a partire dal Lui/Lei preferisce alloggio in stanza singola stanza doppia s i r i c h i e d e

IVA 00683250211 Richiesta di ammissione nella comunitá anziani della Fondazione Casa di Riposo San Genesio Domanda e autocertificazion e (I moduli sono da compilare con i dati dell

2 l assunzione definitiva l assunzione temporanea fino al su iniziativa della persona richiedente di un familiare di altre persone o enti (specificare) motivo della richiesta:

6 Persona di riferimento nel casa di necessità relazione di parentela nome residente a strada numero telefonico handy Medico di casa/fiducia Sig./sig.a Dr. indirizzo del ambulatorio Tel. tessera assistenza sanitaria n. esenzione ticket n. Persone che assistono attualmente o in passato il/la richiedente cognome e nome etá indirizzo ore reperibili all assistenza a pagamento si/no Servizi di assistenza territoriale tipo di assistenza responsabile di assistenza durata di assistenza pagamento ore per giorno giorni in settmana si/no Alloggio attuale

Persone che assistono attualmente o in passato il/la richiedente cognome e nome etá indirizzo ore reperibili all assistenza a pagamento

7 appartamento/casa titolo diritto: proprietá, affitto, uso abitazione... usufruibile fino canone d affitto Descrizione dell alloggio numero stanze escluso cucina e bagno Piano ascensor e si/no riscaldamento (a legno, olio combustibile ) barriere architettoniche

8 Il/La richiedente é consapevole che dichiarazioni false o imcomplete sono perseguite penalmente ai sensi dell art.26 della legge , n.15: Situazione economica entrate da pensioni: pensione di vecchiaia imorto mensile indennitá accompagnatoria pensione di invaliditá pensione superstiti risparmi: conto corrente importo libretto di risparmio titoli valore altri redditi: affitti... importo partecipazioni, assicurazioni... usufrutto altri fondi patromoniali: immobili importo Obbligazioni prestiti, rate d ammortamento, debiti importo diverse spese permanenti

superstiti risparmi: conto corrente importo libretto di risparmio titoli valore altri redditi: affitti... importo partecipazioni, assicurazioni.

9 Donazioni a terzi di soldi o proprietá (appartamento, immobili, risparmi...) nome (a chi) data (quando) importo Il/La sottoscritta si impegna di comunicare ogni cambiamento relativo alla situazione economica (ricevimento pensioni, altri assegnazioni, diversi redditi) all amministrazione della fondazione.

comunicare ogni cambiamento relativo alla situazione economica (ricevimento

10 Composizione della famiglia: parentela nome Indirizzo nr.tel. coniuge figlio/a figlio/a figlio/a L /La interessato/a allega inoltre un certificato medico che attesta la sua autosufficienza. L autosufficenza è la premessa per l assunzione alla comunitá anziani. Il/La richiedente allega la certificazione di garanzia del suo comune di residenza. Il/La richiedente si impegna con decorrenza dell effettiva assunzione alla comunitá anziani di pagare mensilmente la retta completa parte* della retta (*) In caso, che il richiedente non è in grado di pagare la retta completa, dovrá essere allegata la dichiarazione di pagamento di un parente (vedasi allegato). Il/la richiedente chiede di ricevere alteriori informazioni al seguente indirizzo:

Il/La richiedente si impegna con decorrenza dell effettiva assunzione alla comunitá anziani di pagare mensilmente la retta completa parte* della retta (*) In caso, che il richiedente

11 Il/La richiedente é consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni false o incomplete verranno addottate le misure penali prevviste dalla Legge nr.15/1968 l art.26. data firma del/la richiedente o sostituto/a legale Se il sottoscritto/la sottoscritta per funzioni fisiche non è in grado di firmare però è in grado di dichiarare la propria volontà, la firma può essere fatta da due testimoni (ne parenti ne famigliari). È sempre da indicare il motivo dell incapacità alla firma. Lo stesso vale anche se la richiesta non viene firmata dal/la richiedente o dal/la suo/a sostituto/a legale per altri motivi.

data firma del/la richiedente o sostituto/a legale Se il sottoscritto/la sottoscritta per funzioni fisiche non è in grado di firmare però è in grado di

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