Organismo di Mediazione CONCILIA QUI S.r.l. Iscritto al n. 439 del Registro Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia

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1 Organismo di Mediazione CONCILIA QUI S.r.l. Iscritto al n. 439 del Registro Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia Sede di Prot. N. / ISTANZA DI MEDIAZIONE Ex. art. 4 Dlgs 28/10 PARTE CHE ATTIVA IL PROCEDIMENTO: ( in caso di persona fisica ) Nome e cognome nato/a Il residente in prov.( ) cap. Via n. C.F. tel. fax cell Pec. ( in caso di persona giuridica ) In qualità di ( indicare i poteri ), società Indirizzo città prov.( )cap P.Iva tel fax cell. pec.

2 Rappresentato da: nome cognome ( munito di apposita procura notarile ), residente in tel fax cell Assistito da: rappresentante associazione consumatori; difensore; altro Nome e cognome sede/studio tel fax cell pec NEI CONFRONTI DI : ( in caso di persona fisica ) Nome e cognome nato/a Il residente in prov.( ) cap. Via n. C.F. tel. fax cell Pec ( in caso di persona giuridica ) In qualità di ( indicare i poteri ), società Indirizzo città prov.( )cap P.Iva tel fax. cell.

3 pec Assistito da: rappresentante associazione consumatori; difensore; altro Nome e cognome sede/studio tel fax cell pec PREMESSO : che verte controversia tra le parti, avente ad oggetto: per le seguenti ragioni:

4 Valore della controversia ( ) Valore Indeterminabile RICHIEDE ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE ADITO, DI AVVIARE IL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE EX. ART. 8 D. LGS 28/2010 E SUCCESSIVE MODIFICHE E/O INTEGRAZIONI FACOLTATIVA OBBLIGATORIA DELEGATA DAL GIUDICE COME DA STATUTO/ATTO/CONTRATTO R.G. DOCUMENTI ALLEGATI: 1) ricevuta dell avvenuto pagamento di 40,00 ( più IVA ) per le spese di avvio effettuato: in contanti; con bonifico bancario BCC di AQUARA Sede di Battipaglia - Via Sabatini Battipaglia Conto: 07/01/ IBAN: IT76J Codice BIC: ICRAITRR9I0 con assegno bancario/circolare/postale 2) brevi memorie riassuntive della controversia; 3) documentazione:

5 Nel caso in cui la parte istante vuole mantenere riservati uno o più documenti e porli all attenzione del solo mediatore, bisogna indicarli qui di seguito: Il sottoscritto dichiara: 1) Di conoscere ed accettare: il Regolamento di Concilia Qui S.r.l.; la Tabella delle spese e indennità dovute in relazione al servizio di conciliazione richiesto allegata al Regolamento dell Organismo; 2) Di essere a conoscenza che al fine dell avvio della mediazione è necessario allegare alla presente, prova dell avvenuto pagamento dei Diritti fissi pari a 40,00, salvo se trattasi di richiesta congiunta per cui non sono dovuti diritti di avvio di procedura. 3) Di essere consapevole, ai fini e per gli effetti di quanto previsto dal comma 6 dell art.5 del dlgs 28/2010, del proprio interesse a comunicare la presente istanza alla parte invitata, ex art. 8 comma 1 dlgs 24/ ) Luogo e data FIRMA Consenso per il trattamento dei dati personali Il sottoscritto/a nel trasmettere i propri dati a Concilia Qui S.r.l. acconsente al loro trattamento da parte della stessa, nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione e all espletamento del tentativo di conciliazione. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti all interessato dell art. 7 del D. Lgs n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati trasmessi a Concilia Qui S.r.l., con sede in Via Italia 37/A, Battipaglia (SA). Concilia Qui S.r.l. assicura la massima riservatezza circa tutti i dati e le informazioni di cui verrà a conoscenza nell esecuzione dell incarico. Luogo e data. FIRMA

6 PROCURA ( eventuale ) Il sottoscritto/a, nella qualità di istante nel presente procedimento, nominato l Avv. affinchè lo assista nello svolgimento della mediazione, conferendogli le ampie facoltà di legge. Elegge, ai fini del presente procedimento, domicilio presso lo studio dello stesso con sede in Luogo e data Firma Per autentica IL MODULO, debitamente compilato, può essere inviato a mezzo A/R presso la sede legale di Concilia Qui s.r.l. oppure via fax al numero 0828/ o via conciliaqui@libero.it oppure con deposito presso la segreteria di una delle sedi di Concilia Qui s.r.l. allegando, in ogni caso, copia di valido documento di identità personale

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