La sorveglianza delle meningo/meningoencefaliti virali estive. Katia Marinelli Patrizia Bagnarelli Ancona,

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1 La sorveglianza delle meningo/meningoencefaliti virali estive Katia Marinelli Patrizia Bagnarelli Ancona,

2 Agenti eziologici virali ricercati: protocollo standard clinica e anamnesi LIQUOR SANGUE Agente eziologico Metodica Sierologia Metodica Herpes Simplex Virus 1-2 Real Time PCR Varicella Zoster Virus Real Time PCR Enterovirus RT-PCR Morbillo RT-PCR Χ EIA Parotite RT-PCR Χ EIA Citomegalovirus PCR EBV PCR HHV-6 PCR Χ EIA JC PCR

3 ARBOVIRUS ENCEFALITE FAMIGLIA / genere TOGAVIRIDAE/ a-togavirus Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis Venezuelan equine encephalitis FLAVIVIRIDAE/ Flavivirus West Nile virus encephalitis Japanese encephalitis group St Louis encephalitis BUNYAVIRIDAE Bunyavirus California serogroup (La Crosse etc) Phlebovirus Toscana virus DISTRIBUZIONE US orientale, Canada US occidentale, Canada, Messico, Brasile Sud e centro America, Texas, Florida Nord America, Europa, Medio Oriente, Africa alcune zone Nord America Americhe, Europa, Africa Italia centrale, Europa del sud

4 Agenti eziologici virali ricercati: protocollo standard estivo ARBOVIRUS LIQUOR SANGUE Agente eziologico Metodica Sierologia Metodica Herpes Simplex Virus 1-2 Varicella Zoster Virus Enterovirus Real Time PCR Real Time PCR RT-PCR Toscana Virus RT-PCR Χ EIA Panflavivirus * West-Nile RT-PCR Χ EIA Usutu virus Tick-Borne Encephalitis Virus dell Encefalite giapponese

5 La circolazione del Virus Toscana nelle Marche negli ultimi 9 anni CSF POS 30 (24%) 50 (23%) 19 (11%) 31 (17%) 24 (14%) 29 (17%) 20 (12%) 16 (11%) 32 (19%)

6 West Nile in Italia Il primo focolaio d'infezione da WNV in Italia si è verificato nel 1998 in Toscana e ha riguardato i cavalli. Nel corso dell'epidemia non si è verificato alcun caso umano, ma sono state rilevate positività anticorpali in persone che condividevano con i cavalli il rischio delle punture di zanzara. Il virus è riemerso nel 2008 in cavalli residenti in alcune province del nord est, in seguito a questa nuova segnalazione sono stati intensificati i programmi di sorveglianza nell'uomo in Emilia- Romagna, Veneto e Lombardia e sono stati notificati 9 casi di malattia neuro-invasiva da West-Nile (WNND) nell'estate 2008, 16 nel 2009, 5 (3 autoctoni e 2 importati) nel 2010 e 14 nel Nell'ambito della sorveglianza nazionale relativa alla circolazione di WNV la Regione Marche è considerata dal punto di vista veterinario zona di circolazione virale non a rischio per WNV sebbene sia stata segnalata in diverse occasioni la presenza di virus Usutu in uccelli selvatici.

7 Parlando di West Nile Virus PP maschio, anni 48 Trapianto di rene 19 agosto 2011 Dopo 2 settimane dal trapianto (5 settembre) febbre e encefalite Su liquor vengono ricercati i seguenti agenti patogeni: -HSV1 DNA -HSV2 DNA -VZV DNA -Entero RNA -Toscana RNA -Panflavivirus RNA -CMV-DNA -HHV-6 DNA -JCV-DNA RISULTATO: TUTTO NEGATIVO!

8 Un caso clinico interessante Nel frattempo, un altro paziente, a Padova, ricevente del secondo rene dallo stesso donatore, inizia a sviluppare segni e sintomi di encefalite con febbre e forse un terzo ricevente d organo (cuore) sviluppa fugaci segni neurologici. Padova segnala la positività per WN neuroinvasivo (venerdì 9 settembre)??

9 Un caso clinico interessante ID DATA CAMPIONE ago-11 plasma set-11 plasma set-11 urina set-11 urina IgG index IgM index set-11 siero 0,6 2,94 test eseguito il 9 settembre test eseguito il 9 settembre test eseguito il 13 settembre test eseguito il 13 settembre test eseguito il 9 settembre West-Nile RNA positivo positivo positivo (*) positivo positivo set-11 2 LIQUOR 0,4 3,66 dil 1:20 negativo set-11 siero 1,15 5, set-11 plasma 1,57 >3,6 negativo set-11 siero 2,02 >3, set-11 siero 2,5 5, set-11 3 LIQUOR 1,5 >5,5 dil 1:20 (*) Virus isolato, sequenziato l'intero genoma, si tratta di WNV lineage 1 urine positive urine negative

10 Sempre parlando di West Nile Virus M.D. maschio, anni 56 4 settembre 2011 esordio: malessere generale e febbre (>39 C), non responsiva a terapia antibiotica per 6 giorni 10 settembre ricovero in Malattie Infettive per febbre persistente di origine sconosciuta, malessere generalizzato in assenza di specifici sintomi d organo o polmonari. Accertamenti di laboratorio e radiografici normali 13 settembre: prelievo per esami virologici per febbre di ndd vengono richiesti e ricercati anticorpi anti- CMV, EBV, HIV e Toscana virus TUTTO NEGATIVO! Il caso rientra nel protocollo recentemente adottato per la diagnosi differenziale di meningoencefalite e di febbre di ndd nei mesi estivi, che prevede la valutazione sierologica per WNV nei casi negativi per virus Toscana 20 settembre: WNV IgM e IgG positive 21 settembre: richiesto campione di urina risultato positivo: sequenziamento: West Nile virus Lineage 2

11 ID DATA CAMPIONE IgG IgM West-Nile index index RNA 1137/ set-11 siero 2,00 >5, / set-11 urina positivo 1139/ set-11 siero 3,01 >5, / set-11 plasma negativo 29-set-11 urina positivo 1145/ nov-11 urina negativo 1145/ nov-11 siero 3,10 1,30 Article published on 27 October 2011 www. Eurosurveillance.org

12 Il riassunto dell estate 2011(parte 1) Dalla settimana 20 alla settimana 44 in totale i liquor esaminati sono stati 147: - 76 sono i casi senza alcuna notizia clinica disponibile - 25 sono i casi di sindromi demielinizzanti - 2 i casi di sepsi severa - 44 sono i casi di sospette meningiti o meningoencefaliti a liquor limpido = 34 Campioni positivi 16 Positivi per Toscana Virus 13 Positivi per Enterovirus 4 Positivi per HSV1 1 Positivo per West Nile

13 I PUNTI CRITICI EMERGENTI DALL ANALISI RETROSPETTIVA Per più della metà dei liquor ricevuti non vi è a disposizione nessuna notizia clinica Molto spesso il liquor è inviato come unico campione da studiare In diversi casi il liquor non è prelevato (per motivi clinici) o non è inviato (perché utilizzato solo per le indagini chimico-cliniche) per esempio: in pazienti con diagnosi di sospetta meningoencefalite trasferiti dopo la rachicentesi da altro presidio ospedaliero di cui non abbiamo avuto a disposizione il liquor per effettuare le indagini virologiche Significato delle urine nella diagnosi di WNNI

14 Sorveglianza nella Regione Marche per le infezioni da Virus West-Nile - Stagione 2012 Gentili colleghi, Con l approssimarsi della stagione estiva e con l inizio della circolazione degli insetti artropodi vettori (in particolare zanzare del genere Culex) vi chiediamo cortesemente di collaborare alla sorveglianza virologica dell infezione da Virus West-Nile nella Regione Marche. In particolare chiediamo per tutti i casi afferenti alla vostra attenzione di meningite/meningoencefalite a liquor limpido e di febbre di ndd (febbre persistente da almeno 5 giorni in assenza di obiettività toracica, infezione gastrointestinale, infezione urinaria) di inviare sempre un campione di urina oltre al campione di siero o alla coppia siero/liquor nel caso di meningite/meningoencefalite. Tutto ciò per migliorare la capacità diagnostica del nostro Laboratorio nei confronti dell infezione da virus West-Nile inviata a reparti di Malattie Infettive, Pediatria e Lab Analisi

15 La procedura operativa Meningite Meningoencefalite Febbre di ndd SI Accettare i campioni biologici di siero, urina e liquor NO Sindromi demielinizzanti Sospette sindromi neurologiche Richiesta generica di virus neurotropi SI Il caso clinico non entra nel protocollo West-Nile: Ricercare HSV-DNA, VZ-DNA Urina Liquor (non presente per le febbri di ndd) Siero Panflavivirus RNA Amplificare secondo i tempi previsti dalla routine diagnostica pannello encefaliti estive: HSV 1-2 DNA VZ-DNA Entero RNA Toscana RNA Panflavivirus RNA Toscana AB West-Nile AB Allestire la seduta analitica per la sierologia del TOSV Amplificare secondo i tempi previsti dalla routine diagnostica TOSV+? NO SI Allestire la seduta analitica per la sierologia del West-Nile Refertare il campione ed eliminare West-Nile AB Nei casi con liquor positivo per entero o che risultino negativi per tutti gli agenti viene richiesto il campione di feci

16 Confronto tra estate 2011 e 2012 (parte 1) Analisi eseguita per le settimane (2011) e (2012) Liquor pervenuti ed esaminati Totale (23%) 36 (22%) Casi senza alcuna notizia clinica disponibile Casi di meningiti/meningoencefaliti a liquor limpido (17%) 6 (15%) (48%) 30 (34%) Casi di sindromi demielinizzanti Casi con eziologia virale poco probabile (carcinomatosi meningea, neuropatie di ndd,emiplegie,convulsioni, sindromi confusionali, etc) Encefalopatia HIV correlata o lesioni cerebrali in pz immunodepressi Positività rilevate

17 Confronto tra estate 2011 e 2012 (parte 2) Casi diagnosticati nelle settimane (2011) e (2012) * Meningiti diagnosticate tramite rilevazione diretta su feci (liquor negativo) **Casi diagnosticati solo con test sierologici (liquor non pervenuto)

18 Come migliorare le potenzialità diagnostiche Maggiori scambi di informazioni Il laboratorio Patogeni ricercati Raccolta, invio e conservazione dei campioni Tempi di refertazione La clinica Evitare richieste inappropriate Utilizzare il modulo di richiesta

19 Campioni clinici necessari Liquor (1-2 ml e comunque non meno di 1ml) Siero in provetta da 7 ml Sangue intero in provetta da 7 ml Urina (contenitore per esame urine semplice) Feci

20 Conservazione dei campioni Il liquor deve essere inviato al Laboratorio tempestivamente e comunque il prima possibile rispettando le indicazioni per la sua conservazione. In particolar modo se l invio avviene: - nella stessa giornata della rachicentesi: non sono necessarie particolari precauzioni di conservazione e il liquor può essere trasportato a temperatura ambiente o refrigerato se il tragitto prevede qualche ora - il giorno successivo al prelievo: il campione deve essere conservato in frigorifero a +4 C per tutto questo periodo e successivamente trasportato con i siberini - dopo 36 ore dal prelievo: subito dopo la rachicentesi il liquor va congelato a -20 C e trasportato a temperatura controllata (con ghiaccio secco) Il campione di siero, sangue intero, feci e urina non vanno mai congelati ma possono essere conservati in frigo a +4 C anche per alcuni giorni dopo il prelievo.

21 Tempo di refertazione Ricerca diretta fino a 4 giorni lavorativi in caso di negatività per tutti i patogeni ricercati. In caso di positività per uno di essi tale periodo potrebbe allungarsi per la necessità di esecuzione di ulteriori test di conferma o di sequenziamenti genici. Sierologia 5 giorni lavorativi

22 Come migliorare le potenzialità diagnostiche Maggiori scambi di informazioni Il laboratorio Patogeni ricercati Raccolta, invio e conservazione dei campioni Tempi di refertazione La clinica Evitare richieste inappropriate Utilizzare il modulo di richiesta

23 La scheda di richiesta Dat a Paziente (cognome, nome) Data di nascita Ricoverato presso Campioni inviat i: liquor urina sangue intero siero feci Segni/ Sint omi pr esent i: specif icare la data di esordio specif icare i segni e i sint omi: febbre >38 C cefalea vomito papilledema rigor nucale mialgie artralgie esantema altro: specificare la meningite è stata preceduta da sintomi respiratori? si no il pz ha soggiornato fuori dalle Marche nei 30 gg precedenti l esordio della sintomatologia? si no se si specificare dove Carat t er ist iche del liquor : Rachicent esi eseguit a il (specificare la data) Aspetto: limpido torbido ematic o Biochimica: Glicorrachia aumentata ridotta normale Protidorrachia aumentata ridotta normale n di cellule/µl. prevalenza di: linfociti neutrofili Carat t erist iche neuroradiologiche: Firma leggibile del medico richiedente N di telefono per eventuali comunicazioni