DOMANDA DI ALLACCIO IN FOGNATURA CHIEDE

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1 marca da bollo euro 14,62 Al Sig. Sindaco del Comune di ANNICCO DOMANDA DI ALLACCIO IN FOGNATURA Il sottoscritto Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ / _ _ / _ _ _ _, C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ e residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel. n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ [eventualmente:] in nome, per conto e in rappresentanza della Società _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede legale a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Tel. n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, P.IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CHIEDE il rinnovo autorizzazione scarico: il rilascio autorizzazione all allacciamento e scarico: nella fognatura comunale, delle acque reflue derivanti dal fabbricato sito nel Comune di Annicco in Via, destinato a: INSEDIAMENTO CIVILE ATTIVITA INDUSTRIALE / ARTIGIANALE ATTIVITA COMMERCIALE Si allegano, in duplice copia: Estratto di mappa con evidenziato il punto di immissione nella fognatura con il relativo tratto di taglio stradale; Planimetria dell insediamento in scala adeguata, con indicato il sistema fognario, acque reflue domestiche, acque reflue industriali, acque prima pioggia, acque meteoriche, acque contenenti sostanze pericolose. Le reti dovranno essere distinte graficamente anche a mezzo di differenti colorazioni e dovranno essere evidenziati i punti di campionamento; Dichiarazione sulla dimensione dello scavo in sede stradale, dichiarazione sulla natura degli scarichi; relazione di conformità degli scarichi, con il numero presunto delle persone servite; dichiarazione asseverante il rispetto delle disposizioni di legge e regolamentari rilasciata da tecnico abilitato; Fotocopia documento identità in corso di validità del richiedente. Distinti saluti..., Firma

2 DICHIARAZIONI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLACCIO IN FOGNATURA Il sottoscritto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ meglio generalizzato nella domanda di autorizzazione allaccio alla fognatura DICHIARA 1) DICHIARAZIONE SULLA DIMENSIONE SCAVO Lo scavo in sede stradale per l esecuzione dell allaccio fognario avrà le seguenti dimensioni: ml. x ml. = mq. innesto ml. 1,00 x ml. 1,00 = mq. 1,00 totale = mq. La sede stradale verrà ripristinata a perfetta regola d arte, secondo le prescrizioni che verranno impartite nell autorizzazione. 2) DICHIARAZIONE SULLA NATURA DEGLI SCARICHI. Lo scarico delle acque reflue per cui chiede autorizzazione all allaccio alla fognatura comunale di Via risulta, ai sensi del vigente regolamento di fognatura, è come di seguito identificato: SCARICHI PROVENIENTI DA INSEDIAMENTI PRODUTTIVI: Assimilabili ai civili: non esistono scarichi connessi alla lavorazione e gli unici scarichi sono quelli provenienti dai servizi igienici del personale addetto e dalle acque meteoriche. Non assimilabili ai civili: esistono scarichi connessi alla lavorazione, ma sono tenuti completamente separati dagli scarichi civili. Non assimilabili ai civili: esistono scarichi connessi alla lavorazione e sono mescolati con gli scarichi civili. SCARICHI CIVILI: Categoria A : Categoria B1 : Categoria B2 : Categoria C : scarichi provenienti da insediamenti abitativi, alberghieri, turistici, sportivi, ricreativi, scolastici e sanitari di consistenza inferiore a CINQUANTA VANI o a mc., che non comprendono laboratori chimici, fisici o biologici. scarichi provenienti da insediamenti abitativi, alberghieri, turistici, sportivi, ricreativi, scolastici e sanitari di consistenza uguale o superiore a CINQUANTA VANI o a mc., che non comprendono laboratori chimici, fisici o biologici. insediamenti diversi da quelli delle categorie A e B assimilati ai sensi dell art. 3 del Regolamento Fognatura a quelli provenienti da insediamenti abitativi (art. 1 comma 2 L.R. 62/1985). scarichi di acque di rifiuto di insediamenti adibiti a prestazioni di servizi.

3 Categoria D1 : scarichi delle categorie A e B1 qualora gli insediamenti da cui provengono comprendano laboratori chimici, fisici o biologici. Categoria D2 : scarichi diversi da quelli delle categorie A, B, C e D1. SCARICHI DA INSEDIAMENTI CIVILI ADIBITI A PRESTAZIONI DI SERVIZI: Lavanderie. Stazioni di servizio, autofficine, autolavaggi, carrozzerie. Autorimesse, concessioni auto, autotrasportatori. Studi e laboratori fotografici e radiografici. Impianti di smaltimento di rifiuti solidi urbani. Laboratori di analisi. Laboratori annessi alla vendita di prodotti alimentari. Deposito all ingrosso di sostanze liquide e/o polverose. Mense, ristoranti e cucine con potenzialità maggiore a 300 posti/die. Scarichi di Ospedali e Case di Cura. 3) DICHIARAZIONE SULLA CONFORMITA DEGLI SCARICHI. Lo scarico delle acque reflue per cui chiede autorizzazione all allaccio alla fognatura comunale di Via, risulta conforme alle disposizioni ed ai limiti di accettabilità previsti dalla legge. In particolare: lo scarico risulta conforme ai parametri del D.Lgs. 152/2006 e successive integrazioni e modificazioni. Inoltre si dichiara che il numero presunto di persone servite risulta pari a: _ _ _ _ _..,. Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo e nell istanza sono vere. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/03. Firma.

4 4) DICHIARAZIONE ASSEVERANTE. Il sottoscritto Cognome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nato a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ / _ _ / _ _ _ _, e residente a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in Via _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel. n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Iscritto all ordine/collegio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ della Provincia di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con il numero _ _ _ _ _ _ in qualità di tecnico incaricato: ASSEVERA che l allaccio alla fognatura comunale situata nella Via, posto a circa cm. dal piano stradale ed il relativo scarico risultano conformi alle disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia..,.. Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/00 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/03. IL TECNICO (timbro e firma)

5 Questionario per civile abitazione MOD 1 pag 1 Generalità del richiedente per l autorizzazione allo scarico: nome cognome telefono Ubicazione dello scarico in pubblica fognatura via località comune Fonti di approvvigionamento: acquedotto pubblico acquedotto privato pozzo e/o sorgente privata altro (specificare) In presenza di pozzi e/o sorgenti private specificare la superficie destinata ad orti e/o giardini Mq. Lo scarico in oggetto sarà provvisto di: nessun pretrattamento (allaccio diretto) fossa biologica fossa Imhoff pozzo nero Modi di scarico particolari: presenza di piano interrato presenza di attrezzi ed apparecchi di scarico ubicati a quota inferiore al piano stradale presenza di drenaggi di falda con scarico delle acque in fognatura li, Il richiedente PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Accertamento eseguito in data da annotazioni

6 Questionario per attività produttive o di servizio con scarichi derivanti esclusivamente da servizi igienici, cucine o mense Generalità del richiedente l autorizzazione allo scarico: MOD 2 pag 1 nome cognome telefono Dati generali dell insediamento: Attività svolta Nr. Addetti Fonti di approvvigionamento: pubblico acquedotto acquedotto privato pozzo e/o sorgente privata nr. mc./anno prelevati altre fonti autonome (specificare) il pozzo e le altre fonti autonome sono dotate di contatore o misuratore di portata? SI NO Tipologia e numero degli scarichi: Gli scarichi derivano esclusivamente da servizi igienici, cucine o mense? SI NO Nr. complessivo richiesto di scarichi dell insediamento di cui: acque nere nr. - in pubblica fognatura nr. acque bianche nr. acque miste nr. Nel caso vengano prodotti reflui non derivanti esclusivamente da servizi igienici, cucine o mense e non immessi in fognatura, indicare: Tipologia dei reflui Quantità annua prodotta 1 mc. 2 mc. 3 mc. Modalità di smaltimento dei reflui

7 MOD 2 PAG 2 Dati relativi allo scarico (scarico nr. 1) ubicazione dello scarico: via civico località Lo scarico in oggetto sarà provvisto di: nessun pretrattamento (allaccio diretto) fossa biologica fossa Imhoff pozzo nero - presenza del pozzetto di ispezione per il prelevamento di campioni prima dello scarico finale SI NO Dati relativi allo scarico (scarico nr. 2) ubicazione dello scarico: via civico località Lo scarico in oggetto sarà provvisto di: nessun pretrattamento (allaccio diretto) fossa biologica fossa Imhoff pozzo nero - presenza del pozzetto di ispezione per il prelevamento di campioni prima dello scarico finale SI NO Nel caso di più scarichi riportare su foglio bianco le informazioni di cui sopra con la dicitura Scarico nr. 3, Scarico nr. 4, etc Il richiedente lì, PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Accertamento eseguito in data da annotazioni

8 MOD 3 pag 1 Questionario per attività produttive o di servizio Generalità del richiedente l autorizzazione allo scarico: nome cognome telefono Denominazione dello stabilimento - attività svolta -Nr. Addetti -giorni lavorativi/anno - descrizione del ciclo produttivo - tipo e quantità di prodotti finiti - materie prime impiegate - Indicare la natura e la quantità annua eventualmente utilizzata delle seguenti sostanze: composti organoalogenati; kg/anno mercurio e suoi composti; kg/anno cadmio e suoi composti; kg/anno altri metalli e metalloidi, nonché loro composti, utilizzati in quantità superiore a 50 kg/anno (specificare) acidi e basi forti (specificare); kg/anno sostanze radioattive (specificare); kg/anno

9 MOD 3 pag 2 Fonti di approvvigionamento: pubblico acquedotto acquedotto privato pozzo e/o sorgente privata nr. mc./anno prelevati altro (specificare) il pozzo e le altre fonti autonome sono dotate di contatore o misuratore di portata? SI NO Tipologia e numero degli scarichi: Nr. complessivo richiesto di scarichi dell insediamento di cui: acque nere nr. - in pubblica fognatura nr. acque bianche nr. acque miste nr. - sul suolo nr. - nel sottosuolo nr. - conferimento ad impianto di depurazione mediante autobotti SI NO - conferimenti a Ditte specializzate nel trattamento dei reflui SI NO specificare - vengono scaricate acque di raffreddamento NO SI mc/anno Dati relativi allo scarico (scarico nr. 1) ubicazione dello scarico: via civico località - nello scarico in oggetto confluiscono: acque nere acque bianche acque di processo acque raffreddamento mc/anno mc/anno - lo scarico è: continuo discontinuo - eventuali pretrattamenti adottati o in previsione: (Allegare planimetrie e relazione tecnico descrittiva dell impianto, così come previsto nella domanda di autorizzazione allo scarico)

10 MOD 3 pag 3 - destinazione finale dei fanghi di risulta dell impianto - presenza di misuratore di portata o altro strumento di misura dell acqua scaricata? SI NO se é presente indicarne la tipologia: - presenza di pozzetto di ispezione per il prelevamento di campioni prima dello scarico finale SI NO Nel caso di più scarichi riportare su foglio bianco le informazioni di cui sopra con la dicitura Scarico nr.2, Scarico nr.3,etc Allegare analisi chimico-fisiche come indicato per ciascuna tipologia produttiva, nel riquadro a fondo pagina. Il richiedente li, PARTE RISERVATA ALL UFFICIO Accertamento eseguito in data da annotazioni Analisi chimico - fisiche degli scarichi Attività Parametri caratteristici - Salumifici, macelli # grassi animali, cloruri, TKN, Ptot, Mat. sed. 2 h. - Latterie # - Oleifici, cantine, conserve alimentari # cloruri, solfati, oli animali e vegetali, mat. sed. 2h - Allevamenti # TKN, Ptot, cloruri, mat. sed. 2h, Cu, Zu - Officine meccaniche # oli minerali, Ptot, Cd, Zu, Cr, Ni - Galvaniche, ceramiche, zincatura # Cd, Cr, Ni, Pb, Cu, Zu, cianuri - Tipolitografie, serigrafie # Cu, Zu, Pb, colore, solventi clorurati, solfiti - Petrolchimica # oli minerali, fenoli, cloruri, solfati, NH3, NO3, Cd, Ni, Pb, Zu, Cu, Cr - Cemetifici, prefabbricati # mat. sedim. 2h - Cartiere # solfati - Concia delle pelli # solfati, cloruri, Cr, mat. sedim. 2h - Fonderie, off. metallurgiche # mat. sedim. 2h, Cd, Cr, Ni, Pb, Cu, Zn - Tintorie # grassi animali, colore, tensioattivi, Cu, Zu - Carrozzerie # mat. sedim. 2h, solventi clorurati - Lavanderie # tensioattivi, solventi clorurati - Laboratori di analisi e ricerca # Cd, Cr, Ni, Pb, Cu, Zu, soventi clorurarti, TKN, Ptot, mat. sed. 2h - Autolavaggi # oli minerali, tensioattivi. (con # vengono indicati i seguenti parametri: ph, COD, COD dopo 1 ora sed., BOD5, MST, SS)

11 Cameretta di ispezione, misura e prelievo dello scarico civile