MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA SALA POLIFUNZIONALE DEL CENTRO DI PROMOZIONE TERRITORIALE DI SISTIANA

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1 Marca da bollo o estremi di esenzione MODULO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA SALA POLIFUNZIONALE DEL CENTRO DI PROMOZIONE TERRITORIALE DI SISTIANA Ai sensi del Regolamento per la concessione della sala polifunzionale del Centro di Promozione Territoriale di Sistiana n. 56/b approvato con deliberazione consiliare n. 35 dd Alla Provincia di Trieste U.O. Agricoltura e Tutela della natura Piazza Vittorio Veneto, Trieste Il sottoscritto in qualità di: titolare legale rappresentante del seguente soggetto: DENOMINAZIONE SEDE (cap Comune) Via / Piazza Codice Fiscale Partita IVA Telefono e fax Indirizzo Tipologia soggetto richiedente Ente pubblico Associazione Altro (specificare) dopo aver preso visione del Regolamento della provincia di Trieste per la concessione della sala polifunzionale del Centro di promozione Territoriale di Sistiana n. 56/b (approvato con Deliberazione consiliare n. 35 del ) 1

2 CHIEDE di poter utilizzare temporaneamente lo spazio della Sala Polifunzionale del Centro di Promozione Territoriale di Sistiana il giorno dalle ore alle ore oppure: dal giorno al giorno (max. 20 giorni) con il seguente orario: per la realizzazione della seguente iniziativa (titolo dell iniziativa): Dati riguardanti l iniziativa Descrizione L iniziativa ha ottenuto il patrocinio della Provincia di Trieste o beneficia di un contributo economico da parte del medesimo ente (barrare casella) patrocinio contributo con provvedimento n. del Oppure, si intende richiedere per l iniziativa : patrocinio contributo economico (barrare casella) (barrare casella) Eventuali altri soggetti pubblici e/o privati coinvolti Eventuali altri contributi pubblici di cui l iniziativa beneficia Per la realizzazione dell iniziativa si richiede l uso della cucina e relativa attrezzatura : (SI) (NO) A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell Art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione e uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, 2

3 DICHIARA di essere a conoscenza del Regolamento Provinciale per la concessione della sala polifunzionale del Centro di Promozione Territoriale di Sistiana, consultabile sul sito Internet le cui norme si intendono integralmente accettate con la firma della presente domanda; di provvedere al pagamento del canone e della cauzione previsti dal regolamento stesso con le modalità che verranno indicate dagli uffici nella nota di concessione dell evento per cui la sala è stata concessa; di osservare gli obblighi per il concessionario previsti dall art.6 del Regolamento sopracitato. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decadrà dai benefici conseguenti alla dichiarazione mendace, fermo restando le responsabilità penali. Trieste, Il dichiarante, (firma per esteso e leggibile) La dichiarazione deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione oppure presentata o spedita già sottoscritta unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore. (riservato all ufficio) Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è sta apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. identificato mediante Data, Il Sig. 3

4 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS N. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 della Legge n. 196/03, si informa che i dati spontaneamente forniti dall interessato, ovvero altrimenti acquisiti nell ambito dell attività dell Ente, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa prevista dalla Legge n. 196/03. Tali dati saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali connesse e/o strumentali all attività dell Ente. Si rileva che il conferimento dei dati è obbligatorio per tutto quanto è richiesto dagli obblighi legali e contrattuali, e, pertanto, l'eventuale rifiuto a fornirli o al successivo trattamento potrà determinare l'impossibilità per l'ente di adempiere le proprie finalità istituzionali. I dati in possesso dell Ente potranno essere comunicati o diffusi esclusivamente ai soggetti e nei modi previsti dalla Legge n. 196/03. In relazione ai predetti trattamenti, è possibile esercitare in ogni momento i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati, come previsto dall art. 13 della Legge 196/03. Titolare del trattamento è il Presidente della Provincia, in qualità di legale rappresentante dell'ente, con domicilio presso la Provincia di Trieste, Piazza Vittorio Veneto, 4, Trieste. I dati personali come acquisiti, saranno conservati presso la sede dell'ente, e precisamente in piazza Vittorio Veneto, n. 4, in Trieste, sotto la responsabilità, di cui all'art. 8 della citata Legge, del Responsabile di P.O. della U.O. Agricoltura e Tutela della natura, con domicilio presso la Provincia di Trieste, piazza Vittorio Veneto, 4, Trieste. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare e gestire i dati i stessi. Trieste, Il dichiarante, (firma per esteso e leggibile) La dichiarazione deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione oppure presentata o spedita già sottoscritta unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore. (riservato all ufficio) Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è sta apposta in mia presenza dal dichiarante Sig. identificato mediante Data, Il Sig. 4

5 MODALITA DI TRASMISSIONE La domanda dovrà pervenire alla Provincia di Trieste mediante consegna all Ufficio Protocollo della Provincia di Trieste, stanza 114, I piano di Piazza Vittorio Veneto, 4, Trieste orario: da lunedì a venerdì e lunedì e giovedì anche oppure inviata a mezzo posta o via PEC all indirizzo provincia.trieste@certgov.fvg.it allegando copia del documento di identità in corso di validità del richiedente, di regola almeno 30 giorni prima dell evento. MODALITA DI PAGAMENTO Il canone di concessione e la cauzione per il cui calcolo si rimanda alla successiva tabella vanno pagati tramite versamento presso : CONTO CORRENTE POSTALE: C/C N INTESTATO A: PROVINCIA DI TRIESTE SERV. TESORERIA oppure BONIFICO BANCARIO PRESSO LA TESORERIA PROVINCIALE CASSA DI RISPARMIO DEL FRIULI VENEZIA GIULIA S.p.A. VIA CARDUCCI, TRIESTE N. di CONTO CORRENTE ; Codice IBAN IT43L oppure A MEZZO RIMESSA DIRETTA PRESSO LA TESORERIA PROVINCIALE CASSA DI RISPARMIO DEL FRIULI VENEZIA GIULIA S.p.A. VIA CARDUCCI, TRIESTE La cauzione potrà essere versata anche mediante deposito di assegno presso la Cassa Economale della Provincia di Trieste. U.O Economato e Provveditorato stanza n.126, I piano di Piazza Vittorio Veneto,4 Trieste orario: da lunedì a venerdì DATI PER LA RESTITUZIONE DELLA CAUZIONE Banca Iban Conto corrente Intestazione Conto corrente TABELLA RIASSUNTIVA TARIFFE SALA TARIFFA GIORNALIERA 1 giorno 50,00 a forfait dal 6 al 10 giorno 400,00 a forfait dal 11 al 15 giorno 500,00 a forfait dal 16 giorno in poi 600,00 CAUZIONE 250,00 5