L educazione terapeutica: un approccio alla persona con malattia cronica

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1 LA BUONA PRATICA IN UN REPARTO DI MEDICINA PER ACUTI Palmanova, 17 dicembre 2011 L educazione terapeutica: un approccio alla persona con malattia cronica L esperienza dell Ospedale di Palmanova e del Distretto Est Marta Pordenon A.S.S. 5 Bassa Friulana

2 Il contesto Aumento delle malattie croniche e degenerative 1 persona su 3 soffre di almeno 1 patologia cronica 1 persona su 5 soffre di almeno 2 malattie croniche Sopra i 65 anni il 69,9% ha più di 3 malattie croniche, nel 43% dei casi questo si traduce in anni di vita trascorsi a letto o su una sedia 1 persona su 2 dichiara di godere comunque di buona salute L 80% della mortalità avviene per malattie croniche Il 60-80% dei costi sostenuti dai servizi sanitari sono per le malattie croniche (OMS: V Rapporto sulla cronicità anno 2000) In Friuli Venezia Giulia Il 45% dei cittadini hanno almeno 1 patologia cronica; il 12% ne ha 3 o più. A 65 anni il 16% della popolazione ha almeno 1 patologia cronica; a 75 anni il 25%. (ISTAT 2009) Ospedale come luogo di cura per acuti Frammentazione dei servizi sanitari

3 Il problema Utenza Elevato impegno assistenziale richiesto alle famiglie Senso di inadeguatezza delle famiglie Professionisti Risorse e tempi limitati da dedicare agli interventi educativi soprattutto nel contesto ospedaliero Assenza di criteri omogenei e formalizzati per educare/addestrare ed effettuare la verifica delle competenze raggiunte dal caregiver (livello di autonomia)

4 Il nuovo approccio PORRE AL CENTRO DELL ORGANIZZAZIONE LA PERSONA, LA SUA FAMIGLIA, IL SUO CONTESTO DI VITA Garantire la continuità assistenziale e la qualità delle cure Ottimizzare i tempi e utilizzare adeguatamente le risorse disponibili Effettuare la presa in carico globale Pianificare la dimissione Sviluppare e mantenere le abilità di self care e le capacità di autodeterminazione Valorizzare il ruolo della famiglia e le risorse informali

5 Team Assistenza domiciliare (1) ASS5 Accreditamento di eccellenza Servizi Territoriali ATTRIBUIRE POTERI E RESPONSABILITÀ AGLI ASSISTITI Standard Il team collabora con gli assistiti e le loro famiglie affinché partecipino attivamente ai servizi erogati e si assumano le proprie responsabilità 9.1 I membri competenti del team forniscono regolarmente agli assistiti e alle loro famiglie informazioni tempestive, complete e accurate riguardanti: le modalità e le tempistiche di erogazione dei servizi l'opportunità di partecipare all'erogazione dei servizi e di effettuare scelte personali il loro ruolo e responsabilità per la propria sicurezza le limitazioni e i possibili esiti del servizio o intervento proposto i possibili effetti collaterali e i rischi associati al trattamento i costi del servizio o dell'intervento proposto e le alternative, se disponibili la disponibilità di gruppi di counselling e supporto (ad es. di tutela dei diritti, di consumatori e di self-help) altre risorse comunitarie a disposizione e come accedervi modalità di accesso ai servizi fuori orario o in situazioni critiche

6 Team Assistenza domiciliare (2) ASS5 Accreditamento di eccellenza Servizi Territoriali ATTRIBUIRE POTERI E RESPONSABILITÀ AGLI ASSISTITI 9.2 I membri del team competenti formano adeguatamente gli assistiti e le loro famiglie. Il processo formativo: è aperto e flessibile tiene conto dei bisogni di assistiti e famiglie e della loro disponibilità a recepire la formazione tiene conto di opinioni, valori, livello di scolarizzazione, lingua, capacità funzionali degli assistiti e delle loro famiglie assicura che gli assistiti e le loro famiglie comprendano le informazioni rispetta il rifiuto all'apprendimento degli assistiti e delle loro famiglie Linee guida La formazione serve a: fornire agli assistiti e alle loro famiglie una conoscenza adeguata sulle condizioni degli assistiti, comprese le indicazioni su come prendersi cura di se stessi dopo la dimissione; permettere il coinvolgimento degli assistiti nell'erogazione dei servizi e nel processo decisionale; aumentare la capacità degli assistiti di seguire il programma di intervento e di raggiungere gli obiettivi stabiliti e i risultati attesi; formare assistiti e familiari sull'utilizzo di farmaci, forniture e attrezzature in modo sicuro ed efficace, se opportuno; aiutare gli assistiti a sviluppare le capacità necessarie per soddisfare i propri bisogni e diventare in tal modo il più possibile autonomi

7 La responsabilità dell infermiere Il Profilo professionale D.M. 739 del 1994 Art. 2 «L assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l educazione sanitaria» Il Codice Deontologico (2009) Art. 3 «La responsabilità dell infermiere consiste nell assistere, nel curare, nel prendersi cura della persona...» Art. 7 «Orienta la sua azione al bene dell assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità» Art. 19 «Promuove, attraverso l educazione, stili di vita sani e la diffusione di una cultura della salute; a tal fine attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e operatori» La formazione

8 Le competenze dell infermiere Competenze organizzative e di ruolo Gestione efficace di situazioni instabili Funzioni di monitoraggio Monitorare e assicurare la qualità delle pratiche sanitarie Ruolo educativo e di guida Gestire e monitorare interventi assistenziali e terapeutici Ruolo di aiuto Benner (1996); Meretoya (2002)

9 L Educazione Terapeutica Definizione E un processo graduale, integrato nel processo terapeutico che comprende un insieme di attività di sensibilizzazione, informazione, educazione ed aiuto psicologico e sociale, che si propone di aiutare la persona e la sua famiglia nella gestione della malattia, delle cure, l organizzazione delle proprie attività di vita in rapporto alla salute, gli stili di vita da adottare, l individuazione precoce delle complicanze. (Report of WHO Working Group on Therapeutic Patient Education, Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases Who-Euro, Copenaghen, 1998)

10 L educazione terapeutica Le fasi del processo di educazione terapeutica 1- Analisi della situazione Per identificare bisogni, cogliere le potenzialità, i progetti della persona, eventuali problemi che potrebbero influire sull attività educativa. 2- Diagnosi educativa Giudizio sintetico sui bisogni/problemi 3- Definizione degli obiettivi Contratto educativo Che cosa deve apprendere il paziente per la propria sicurezza (obiettivi di sicurezza e specifici) 4- Contenuti e metodi Competenze/conoscenze da trasmettere e metodi di trasmissione 5- Valutazione Verifica idoneità e monitoraggio periodico requisiti

11 Il percorso integrato di ETP Fasi FASE I (gennaio agosto 2009) Analisi contesto (priorità, gruppi target) Stesura progetto e definizione piano d azione Elaborazione strumenti Coinvolgimento SSCC ospedaliere/territoriali e condivisione progetto FASE II (settembre 2009 dicembre 2009) Inserimento progetto piano operativo aziendale anno 2010 Sensibilizzazione e diffusione progetto Formazione personale coinvolto Attivazione sperimentazione FASE III ( ) Formazione continua personale coinvolto Valutazioni in progress e finali

12 Il percorso integrato di ETP Obiettivi Migliorare la continuità assistenziale fra i diversi contesti di cura Migliorare la qualità della vita delle persone assistite e delle loro famiglie Definire alcuni standard assistenziali

13 Il percorso integrato di ETP Popolazione Tutte le persone residenti nel Distretto Est dell ASS 5 Bassa Friulana, dimesse dalle SS.CC. di Medicina e Chirurgia/Ortopedia dell Ospedale di Palmanova e RSA, prese in carico a domicilio dall Infermiere di Comunità, con nuove problematiche assistenziali quali: presenza di Catetere Vescicale (CV) trattamento di Nutrizione Enterale Totale (NET) attraverso SNG o PEG presenza di Lesioni da Pressione (LdP) in una o più sedi presenza di enterostomia (ST)

14 Il percorso integrato di ETP Materiali e metodi (1) Setting di cura, responsabilità e modalità operative OSPEDALE RSA DOMICILIO Infermiere clinico/ inf. di continuità assistenziale - Individuazione caregiver, diagnosi educativa, contratto educativo - Avvio percorso educativo per raggiungimento obiettivi di sicurezza - Verifiche livello di autonomia in itinere e alla dimissione - Trasmissione informazioni per la continuità Infermiere clinico/inf. di continuità assistenziale - Presa in carico della persona assistita e verifiche livello di autonomia - Avvio e/o prosecuzione percorso educativo per raggiungimento o rinforzo obiettivi di sicurezza - Verifiche livello di autonomia in itinere e alla dimissione - Trasmissione informazioni per la continuità Infermiere di comunità - Presa in carico della persona assistita e verifiche livello di autonomia - Rinforzo obiettivi di sicurezza e sviluppo obiettivi specifici - Verifiche livello di autonomia a 1 e 2 mesi dalla dimissione - Monitoraggio e supporto costante alla persona e famiglia - Indagine sul livello di efficacia percepita a 2 mesi dalla dimissione

15 Il percorso integrato di ETP Materiali e metodi (2) Strumenti Piani educativi Schede per la verifica del livello autonomia raggiunto in ospedale/rsa/domicilio Opuscoli informativi illustrati Questionari efficacia percepita

16 Il percorso integrato di ETP Materiali e metodi (3) Indicatori N. di caregiver autonomi/totale dei caregiver alla dimissione, 1 e 2 mesi dalla dimissione N. accessi IC, a fini educativi, nel primo mese/n. accessi IC, a fini educativi, nel secondo mese dalla dimissione N. accessi IC per interventi di gestione nel primo mese/ N. accessi IC, per interventi di gestione, nel secondo mese dalla dimissione N. di caregivers che giudicano efficace o molto efficace l intervento educativo/totale caregivers N. accessi in PS per problemi non urgenti-emergenti nei 6 mesi successivi alla dimissione/totale assistiti dimessi N. pazienti con ricoveri ripetuti per problemi evitabili nei 6 mesi successivi alla dimissione i/totale assistiti dimessi Risultati attesi Elevata proporzione di famiglie o nuclei autonomi nella gestione delle problematiche assistenziali a 1 e 2 mesi dalla dimissione Bassa frequenza esiti assistenziali negativi Bassa frequenza ricorso al PS per problemi non urgenti-emergenti e ricoveri ripetuti per problemi evitabili Buon livello di efficacia percepita dai caregiver nella gestione delle problematiche assistenziali

17 Il percorso integrato di ETP Risultati (1) Segnalazioni dal al PAZIENTI CV n. NET n. LdP n. ST n. TOTALE n. Segnalati* 58 (48,4%) 22 (18,3%) 25 (20,8%) 15 (12,5%) 120 (100%) Esclusi** 34 (61,8%) 6 (10,9%) 10 (18,2%) 5 (9,1%) 55 (45,8%) ETP in corso (6,7%) ETP conclusa 20 (35,1%) 15 (26,3%) 13 (22,8%) 9 (15,8%) 57 (47,5%) *Pazienti segnalati : percorso ETP attivato in ospedale. Di questi pazienti, n.4 presentavano più problemi **Pazienti esclusi : percorso ETP attivato in ospedale e sospeso dopo dimissione (ingresso in CdR, reingresso in H o RSA, guarigione, decesso)

18 Il percorso integrato di ETP - Risultati (2) Caratteristiche della popolazione in studio (ETP concluso dal al ) PAZIENTI n.57 Età mediana 82 (39-102) Genere Problema clinico M F (44%) (56%) Neoplasia 15 (26%) Esiti di Ictus 9 (16%) Demenza/M.di Alzheimer 6 (11%) Cardiopatia 3 ( 5%) Frattura femore 3 ( 5%) Coma post anossico 3 ( 5%) Infezione polmonare 3 ( 5%) Tromboemb. polmonare 2 ( 4%) Infezione urinaria 1 ( 2%) Sindrome da allettamento 1 ( 2%) Disturbi della nutrizione 1 ( 2%) Disturbi neurologici n.s. 1 ( 2%) Sclerosi multipla 1 ( 2%) S.L.A. 1 ( 2%) Altro 7 (12%)

19 Il percorso integrato di ETP - Risultati (3) Caratteristiche della popolazione in studio (ETP concluso dal al ) CAREGIVERS n.53 (93%) Età mediana 56 (35-88) Genere M 5 (9%) F 48 (91%) Grado di prossimità Figlia 18 (34%) Coniuge 12 (23%) Assistenza privata 15 (27%) Figlio 2 (4%) Nuora 3 (6%) Nipote 3 (6%) AUTOGESTIONE n. 4 (7%) Età mediana 77 (39-83) Genere M 2 (50%) F 2 (50%)

20 Il percorso integrato di ETP - Risultati (4) Provenienza e setting di avvio ETP (ETP concluso dal al ) SETTING DI DIMISSIONE O.C. Palmanova Medicina 20 Chirurgia 6 Ortopedia 2 PS 1 SETTING DI AVVIO ETP 14 (70%) 5 (83%) 2 (100%) 1(100%) Totale 29(51%) 22 (76%) RSA Palmanova 23(40%) 20 (87%) Hospice Latisana 1(2%) 0- Altri Ospedali 4(7%) 0- Totale 57(100%) 42(74%) Solo a domicilio 15(26%)

21 Il percorso integrato di ETP - Risultati (5) Livello di autonomia raggiunto GRADO AUTONOMIA ALLA DIMISSIONE A UN MESE A DUE MESI Autonomo 31 (54,4%) 52 (91,2%) 57 (100%) Parzialmente autonomo 21 (36,8%) 5 (8,8%) 0- Non autonomo 5 (8,8%) 0-0- Valutazione incompleta Non valutato

22 Il percorso integrato di ETP - Risultati (6) Frequenza accessi domiciliari IC per interventi educativi Nel secondo mese riduzione degli accessi nella misura del 62% rispetto al primo mese PERIODO CV NET LDP STOMIA ACCESSI MENSILI ACCESSI TOTALI N mese N. Accessi Media Range 108 (25%) (41%) (26%) (8%) (100%) 432 (72%) 2 mese N. Accessi Media Range 53 (32%) (31%) (32%) (5%) (100%) 165 (28%)

23 Il percorso integrato di ETP - Risultati (7) Frequenza accessi domiciliari IC per gestione delle problematiche assistenziali Nel secondo mese riduzione degli accessi nella misura del 49% rispetto al primo mese PERIODO CV NET LDP STOMIA 1 mese N. Accessi Media Range 118 (20%) (37%) (35%) (8%) ACCESSI MENSILI 583(100%) ACCESSI N (62%) 2 mese N. Accessi Media Range 74 (21%) (35%) (38%) (6%) (100%) 360 (38%)

24 Il percorso integrato di ETP - Risultati (8) Efficacia percepita a 2 mesi dalla dimissione Questionari consegnati n.57; questionari restituiti n.56 (98%) VARIABILI INDAGATE ETP IN OSPEDALE/RSA H n=37 (62,5%) RSA n=14 (25,0%) Chiarezza informazioni ricevute molto sufficiente poco 18 (49%) 18 (49%) 1 (2%) 7 (50%) 5 (36%) 2 (14%) Libertà di fare domande molto sufficiente poco 21 (60%) 13 (34%) 3 (6%) 11 (79%) 2 (14%) 1 (7%) Completezza informazioni ricevute sì no 33 (89%) 4 (11%) 12 (86%) 2 (4%)

25 Il percorso integrato di ETP - Risultati (9) Efficacia percepita a 2 mesi dalla dimissione VARIABILI INDAGATE ETP A DOMICILIO Continuità N=49 (87,5%) Avvio n=7 (12,5%) Chiarezza informazioni ricevute molto sufficiente poco 40 (82%) 9 (18%) 0-6 (86%) 1 (14%) 0 - Libertà di fare domande molto sufficiente poco 46 (94%) 3 (6%) 0-5 (71%) 2 (29%) 0 - Completezza informazioni ricevute sì no 49 (100%) 0-7 (100%) 0 -

26 Il percorso integrato di ETP - Risultati (10) Ricorso ai servizi ospedalieri nei 6 mesi successivi alla dimissione (ETP n. 57) ACCESSI IN PS: n. 14 (25%) 6 (43%) esitati in ricovero ospedaliero 8 (57%) rientri a domicilio; di questi 3 (21%) portatori di CV hanno presentato problematiche legate alla gestione assistenziale (ritenzione acuta d urina dopo rimozione di CV e infezione urinaria) REINGRESSI IN OSPEDALE: n.11 (19%) 100% per problematiche non legate alla gestione assistenziale

27 Il percorso integrato di ETP Discussione e conclusioni (1) Punti di forza Gradimento dell utenza e dei professionisti Buona adesione al progetto e condivisione obiettivi Interesse a estendere il progetto ad altre problematiche assistenziali Migliore integrazione tra i professionisti ospedalieri e territoriali Maggiore sensibilità verso l avvio del piano educativo fin dai primi giorni della degenza Aspetti critici Modello assistenziale funzionale Scarsa disponibilità risorse umane Scarsa disponibilità di tempo Inappropriatezza dell attribuzione di attività assistenziali indirette Accuratezza della documentazione Resistenza al cambiamento Disponibilità e adesione di pazienti e caregivers al progetto educativo

28 Il percorso integrato di ETP Discussione e conclusioni (2) Intenti per il futuro 1. Estendere il percorso integrato H/T di ETP ad assistiti e caregivers per la gestione in sicurezza di ulteriori problematiche assistenziali: cura della tracheostomia cura del piede diabetico trattamento anticoagulante orale trattamento con eparina a basso peso molecolare s.c. 2. Estendere il percorso a tutte le SOA aziendali

29 Bibliografia Mongardi M. L assistenza all anziano, ospedale, territorio, domicilio,mcgraw-hill, Pellizzari M. L infermiere di comunità, dalla teoria alla prassi, McGraw-Hill,2008. D Ivernois J.F., Gagnayre R. Educare il paziente. Un approccio pedagogico, Milano, McGraw-Hill, Ferraresi A. M. et al. Educazione terapeutica, metodologia ed applicazioni, Carrocci Faber, Geddes da Filicaia M. il rapporto tra ospedale e territorio ; Prospettive Sociali e Sanitarie 2005; 21: 1-5. Colle F., Palese A., Brusaferro S. La continuità dell assistenza basata su informazioni scritte e infermieri dedicati: revisione della letteratura, Assistenza infermieristica e ricerca, 2004, p Saiani L., Palese A., Brugnolli A., Benaglio C. La pianificazione delle dimissioni ospedaliere e il contributo degli infermieri ; Assistenza Infermieristica e Ricerca 2004; 23: Departement of Healt. Discharge from hospital: pathway, processe and practice, Parkers R.J., Shepperd S. Discharge planning from hospital to home ; The Cochrane Database of Systematic Reviews; 2003, vol. 3.