CHIEDE L AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA PER L'ANNO SCOLASTICO 2016/2017

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Sofia Piccinini
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1 Prot. n. Tit.7,cl.2/1,fasc AL COMUNE DI CALDERARA DI RENO UFFICIO SERVIZI SCOLASTICI P. zza Marconi n CALDERARA DI RENO (BO) DOMANDA DI AMMISSIONE AI NIDI D INFANZIA TEMPO PIENO E PART-TIME A. S. 2016/2017 DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE N. 43 DEL 22/02/2016 Il/La sottoscritto/a CHIEDE L AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA PER L'ANNO SCOLASTICO 2016/2017 del proprio figlio/a Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Via n. Tel. Cell. Dichiaro la prossima immigrazione nel Comune di Calderara di Reno DICHIARA DI SCEGLIERE: TP = Tempo Pieno Capoluogo (7,30 16,30) Orario di frequenza PT = Part-Time Capoluogo (7,30 13,30) Orario di frequenza ( INDICARE CON 1, 2, TEMPO PIENO LA PRIORITA DELLA PART - TIME SCELTA DEL SERVIZIO ) 1

2 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sotto la propria personale responsabilità, A) SITUAZIONE DEL BAMBINO D I C H I A R A Bambino in situazione di handicap ( certificazione rilasciata dalla USL di in data ) Bambino in situazione di disagio familiare/sociale ( salvo conferma da parte del Servizio Sociale del Comune alla Responsabile dei Servizi Scolastici) Bambino in affido ( certificazione rilasciata da di in data ) Bambino residente in abitazione con carenze igienico/sanitarie: SI NO ( certificazione rilasciata dall'ufficio Igiene AUSL n. di in data ) B) SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI 1 GENITORE/ ESERCENTE PATRIA POTESTA /AFFIDATARIO.. Lavoratore : dipendente autonomo Ditta con sede di lavoro in......(tel. n. ) azienda TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Lavoratore pendolare o stagionale con assenze prolungate di almeno tre mesi nel corso dell'anno o con solo rientro nel week-end 2 GENITORE / ESERCENTE PATRIA POTESTA /AFFIDATARIO Lavoratrice : dipendente autonomo Ditta con sede di lavoro in......(tel. n. ) azienda TOTALE ORE LAVORATIVE SETTIMANALI Lavoratore pendolare o stagionale con assenze prolungate di almeno tre mesi nel corso dell'anno o con solo rientro nel week-end 2

3 C) SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Genitore separato ( omologa di separazione rilasciato da di in data ) Unico genitore che ha riconosciuto il bambino - vedovo/a Madre in gravidanza ( certificato rilasciato da di Fratelli/sorelle/gemelli fino al nono mese di età Fratelli/sorelle/gemelli dai nove mesi fino al compimento del terzo anno di età: Data di nascita Scolarizzato sì no Scolarizzato sì no Fratelli/sorelle/gemelli dai 3 anni fino al compimento del 10 anno di età: CONVIVENTI ( compresi nel proprio stato di famiglia) BISOGNOSI DI ASSISTENZA COGNOME NOME ( la certificazione attestante la necessità di assistenza continua è stata rilasciata da medico di struttura sanitaria pubblica di in data ) NONNI Nonno paterno Eta (anni) Attivita Nonna paterna Eta (anni) Attivita Residenti in Via n. Nonno materno Eta (anni) Attivita Nonna materna Eta (anni) Attivita Residenti in Via n. 3

4 Per i nonni residenti a Calderara di Reno di età non superiore ai 70 anni: Dichiaro sotto la mia personale responsabilità che mio figlio/a non può essere affidato al nonno/a poiché: Motivi di salute (certificazione rilasciata da struttura sanitaria pubblica di Nonni impegnati alla cura e assistenza dei propri genitori affetti da gravi patologie o invalidità.. (certificazione rilasciata da struttura sanitaria pubblica di Nonni impegnati nella cura di conviventi compresi nello stato di famiglia bisognosi di assistenza.. (certificazione rilasciata da struttura sanitaria pubblica di Il/La sottoscritto/a dichiara : di impegnarsi a comunicare tempestivamente all Ufficio Scuola ogni variazione di recapiti postali e telefonici avvenuti in seguito alla presentazione della domanda, sollevando l Amministrazione da ogni conseguenza derivante dal mancato aggiornamento dei recapiti; che ogni informazione contenuta nella presente domanda corrisponde al vero ed è resa come dichiarazione sostitutiva di autocertificazione e di atto di notorietà a norma della vigente normativa in materia di autocertificazione ( DPR 445/00) ; di essere consapevole che l Amministrazione può richiedere documenti comprovanti la veridicità dei fatti dichiarati ed effettuare i controlli, e che nel caso di dichiarazioni false o mendaci può incorrere in responsabilità penale e conseguente decadimento dei benefici acquisiti, ex art. 75 T.U. citato); di essere a conoscenza che l Amministrazione potrà effettuare controlli sulla veridicità dei dati reddituali e patrimoniali dichiarati con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze, nonché controlli in collaborazione con la Guardia di Finanza presso gli istituti di credito e altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare; di assumersi l obbligo del pagamento della retta del servizio al momento dell accettazione del posto; di allegare alla presente domanda i seguenti documenti: INFORMAZIONE RESA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 e successive modifiche Il dichiarante e a conoscenza che i dati forniti nella presente domanda sono finalizzati alla ammissione al nido d infanzia del figlio/a e verranno trattati per la elaborazione della graduatoria e atti amministrativi conseguenti e diffusi esclusivamente nei modi e nelle forme previste dalle norme di legge vigenti e di essere a conoscenza di poter esercitare i diritti previsti dall art. 13 della medesima legge, inoltre esprime il consenso ai sensi dell art. 23 al trattamento dei dati sensibili forniti a corredo della presente domanda. Calderara di Reno, li IL DICHIARANTE Firma apposta dal dichiarante identificato tramite alla presenza di Per coloro che trasmettono la presente domanda tramite terze persone o a mezzo servizio postale occorre allegare fotocopia di un documento di riconoscimento. 4

5 IN CASO DI NECESSITA RECAPITO TELEFONICO DEI GENITORI DI.. CASA Mamma: Cognome Nome Ditta tel Tel... Cellulare. Papa : Cognome Nome Ditta Tel... Cellulare... Altri recapiti telefonici: cognome e nome.. telefono cognome e nome.. telefono Firma 5

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