LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA. Raffaella Vitiello Infermiera A.O. V. Monaldi Napoli

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1 LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Raffaella Vitiello Infermiera A.O. V. Monaldi Napoli

2 L evoluzione della documentazione assistenziale Nel nostro paese esperienze significative di progetti rivolti al miglioramento della documentazione assistenziale appartengono agli ultimi decenni La complessità crescente dell assistenza sanitaria rende sempre più necessario ridurre la quantità di registrazioni che si devono effettuare, aumentandone al tempo stesso la qualità

3 Registrare e Riferire Comunicazione scritta e comunicazione verbale, sono i maggiori canali attraverso cui passano le informazioni che i professionisti nell assistenza sanitaria utilizzano per attuare e velocizzare il processo decisionale clinico ed assistenziale. La comunicazione intra ed interdisciplinare diventa essenziale quale processo di condivisione delle informazioni per permettere l l intergazione del lavoro ed il sostegno reciproco fra i vari operatori, nel rispetto dei ruoli.

4 Informazioni e processi decisionali Ogni operatore sanitario è tenuto ad assumere una serie di decisioni di natura operativa, gestionale, progettuale. I diversi processi decisionali saranno tanto più idonei ed efficaci allo scopo se basati su informazioni adeguate (complete, precise, trasmesse nei giusti tempi, con le giuste modalità,, al giusto destinatario) L informazione scritta deve avere carattere di assoluta leggibilità

5 Il percorso evolutivo della documentazione sanitaria E strettamente correlato al percorso evolutivo dei gruppi professionali, delle organizzazioni sanitarie, delle norme e del contesto in cui la documentazione si inserisce, a sostegno dei processi decisionali e della rintracciabilità dei percorsi sanitari.

6 La documentazione infermieristica nell attuale quadro normativo E un atto pubblico (art C.C.), dotato di efficacia (art del C.C.) di incaricato di pubblico servizio e, come tale, attività implicita dell esercizio esercizio professionale. La cartella infermieristica documenta e quindi dimostra l l attività infermieristica svolta, sulle basi dettate dal profilo professionale onale dell infermiere (D.M. 739/94) ed e e per tanto un elemento importante del sistema informativo sanitario I dati contenuti nella cartella infermieristica sono riconducibili alla categoria di: dato personale, dati identificativi, dati sensibili i e soggetti al codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 Le notizie riportate in cartella devono rimanere segrete (art C.P.)

7 Documentazione infermieristica e quadro normativo La cartella infermieristica informatizzata è giuridicamente valida solo se rispetta tutte le disposizioni normative dettate dal CNIPA (Centro Nazionale per l l Informatica nella Pubblica Amministrazione), in caso contrario deve essere tradotta in formato cartaceo. Tra i possibili reati nella redazione della cartella infermieristica si configurano il reato di falsità materiale (art. 476 C.P.) ed il reato di falsità ideologica (art. 479 C.P.)

8 Il rischio legale E rappresentato dal grado di probabile protezione di un infermiere e dell organizzazione di assistenza sanitaria in caso di contenzioso legale. L entità del rischio e e determinata dal contenuto, dagli strumenti e dalle tecniche di registrazione

9 Documentazione infermieristica e ruolo dell infermiere Il ruolo è un insieme di funzioni che un individuo esercita (Guilbert,, OMS, 1981) Funzioni infermieristiche secondo l l International Council of Nurses (ICN, 1995): - Funzione assistenziale o clinica - Funzione organizzativa o amministrativa - Funzione formativa o didattica, o pedagogica, o di insegnamento - Funzione di ricerca - Funzione di consulenza Consulenza e ricerca sono funzioni trasversali alle altre funzioni infermieristiche TUTTE LE FUNZIONI SONO SOGGETTE AD ATTIVITA DI DOCUMENTAZIONE

10 La cartella infermieristica: il contenuto (elementi fondamentali) Dati anagrafici del paziente, nel rispetto delle norme sulla privacy Descrizione della situazione del paziente all atto atto della presa in carico Diagnosi infermieristica Pianificazione assistenziale orientata da un modello concettuale infermieristico (teoria del nursing) e dall utilizzo del problem-solving Annotazioni riguardo le reazioni della persona assistita e dei suoi s congiunti Rilevazione dei rischi e degli eventi indesiderati Consulenze infermieristiche Somministrazione di farmaci e procedure infermieristiche Descrizione della situazione del paziente al termine della presa in carico

11 Modelli concettuali dell assistenza infermieristica La professione infermieristica si caratterizza per un proprio insieme organizzato di conoscenze chiamato corpo di teoria La disciplina infermieristica si è affermata in relazione allo studio di diverse teorie che hanno contribuito a focalizzare i concetti fondamentali della disciplina stessa

12 Lo sviluppo della teorizzazione infermieristica (divisione in cinque stadi, secondo Meleis A.L. 1991) Stadio della pratica (stage of practice) Stadio dell educazione educazione e dell amministrazione (stage of education and administration) Stadio della ricerca (stage of research) Stadio della teoria (stage of theory) Stadio della filosofia (stage of philosophy)

13 Tendenze delle teorie secondo Poletti e studiosi ad esse correlate Tendenza ecologica F. Nightingale Tendenza esistenziale Peplau,, King, Roper, Levine,, Roy Tendenza cosmica Rogers Tendenza sociologica Orem

14 Classificazione delle teorie secondo Marriner Tomey

15 Matrice di analisi dei modelli concettuali per utilizzarli come riferimento nell implementazione dei piani assistenziali da riportare nella documentazione infermieristica

16 La cartella infermieristica: strumenti e metodo Gli strumenti informativi devono essere gestiti in modo efficiente, contenere informazioni complete e devono essere relativamente semplici sia nel contenuto che nell utilizzo Il supporto documentale utilizzato può essere cartaceo, informatizzato oppure misto La presenza di standard documentali è importante per garantire la valutazione della quantità e della qualità dell assistenza infermieristica erogata Il metodo di lavoro infermieristico si identifica nel processo di pianificazione assistenziale

17 La standardizzazione del linguaggio Può riguardare tutta la pratica professionale ed avere quindi espressioni vicine ad un vocabolario, oppure riguardare specifiche fasi della presa in carico assistenziale (definizione di diagnosi infermieristiche, prescrizioni di interventi assistenziali, valutazione degli esiti dell assistenza) Sempre più queste diverse tassonomie si sono integrate fino a generare pubblicazioni che legano problemi- interventi-esiti esiti

18 Sistema di classificazione delle diagnosi infermieristiche La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) è deputata al controllo e allo sviluppo di un sistema di classificazione delle diagnosi infermieristiche Riconosciuta ufficialmente nel 1987 dall American Nurses Association (ANA) La struttura della diagnosi infermieristica si compone di quattro elementi: - Titolo - Definizione - Caratteristiche definenti - Fattori correlati utili essenzialmente per l adozione l di un linguaggio infermieristico condiviso

19 Sistema di classificazione delle diagnosi infermieristiche Seguendo la scia della NANDA sono nate associazioni europee con l intento l di studiare una tassonomia europea delle diagnosi infermieristiche AFED (Associazione Francofona Europea di Diagnosi infermieristica) ENDA (Associazione europea per le diagnosi infermieristiche, Copenaghen 1993) ACENDIO (Associazione europea per la diagnosi infermieristica, l attivitl attività e i risultati, Bruxelles 1995)

20 Sistemi di classificazione degli interventi infermieristici NIC (Nursing Interventions Classification system), sviluppato nell universit università dell Iowa a partire dal la prima edizione fu pubblicata nel la quarta edizione contiene 514 interventi infermieristici research-based

21 Sistema per determinare, validare ed aggiornare gli esiti dell assistenza infermieristica NOC (Nursing Outcomes Classification system), sviluppato nel 1991 all universit università dell Iowa da un team di ricercatori per migliorare la conoscenza infermieristica in senso disciplinare, un linguaggio specifico infermieristico e per determinare e continuamente validare gli esiti dell assistenza infermieristica E stato creato anche un tipo di classificazione più completa che è il risultato dell integrazione tra NANDA, NIC e NOC.

22 Documentazione infermieristica scenari futuri Cartella sanitaria integrata ed informatizzata ad uso comune dei professionisti sanitari (integrazione multiprofessionale) Sviluppo di maggiori percorsi clinici (percorsi diagnostico-terapeutici) terapeutici) quali strumenti multidisciplinari a sostegno dell implementazione delle linee guida basate sulle evidenze scientifiche

23 Documentazione infermieristica la forza e l importanza l di acquisirla come forma mentis Potenziale enorme per lo sviluppo delle attività assistenziali, per le attività di ricerca infermieristica, per la valutazione di quantità e qualità dell assistenza infermieristica erogata,, sia essa finalizzata ad aspetti organizzativi, di valutazione e revisione della qualità assistenziale,, di valutazione del fabbisogno formativo del personale

24 Documentazione infermieristica dove siamo oggi? Documentare in modo completo ed organizzato l assistenza infermieristica è prassi in consolidamento. Nelle distinte istituzioni sono sempre più presenti e sempre più necessari collegamenti fra i diversi ambiti professionali (assistenziale, organizzativo, formativo) al fine di diminuire il divario, talvolta pericolosamente profondo, tra la teoria e la pratica assistenziale

25 Riferimenti utili AIDOS (Associazione Italiana Documentazione Sanitaria) Associazione affiliata all IFHRO (International Federation of Health Records Organizzations) Organizzazione non governativa afferente all OMS, costituita dal 1968

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