Nursing Minimun data set per la costruzione di una documentazione infermieristica

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1 Nursing Minimun data set per la costruzione di una documentazione infermieristica Emanuela Fabbro Soc Medicina Generale San Daniele Del Friuli (Ud) Udine, 19 settembre 2014

2 PROGETTO UNIT CARE MEDICINA 2014 Miglioramento della presa in carico del paziente ricoverato in Medicina - Pacu attraverso la revisione della Documentazione assistenziale con l elaborazione di uno strumento integrato. Obiettivi : Migliorare la qualità e la tracciabilità dei dati assistenziali attraverso la costruzione di una cartella integrata focalizzata agli esiti sensibili. Documentare l evoluzione del percorso di cura del paziente Ridurre le ridondanze e le trascrizioni, Promuovere l integrazione tra professionisti

3 ANALISI DEL PROBLEMA Pianificare e documentare l assistenza infermieristica è un obbligo legale ( D.M. 739/94) e deontologico La cartella infermieristica è un atto pubblico (art. 69 D.P.R 384 del 1990) Gli strumenti di pianificazione e documentazione dell assistenza infermieristica presentano numerose «Criticita» Il Tempo dedicato a scrivere è elevatissimo e il contenuto delle informazioni poco efficace e rigoroso Come e cosa documentare/pianificare?

4 ANALISI DEL PROBLEMA La Documentazione in dotazione non rispondeva alle esigenze del gruppo professionale La richiesta di una maggior centralità del paziente nel percorso di cura e la presa in carico hanno richiesto agli infermieri un attenzione su strumenti di documentazione e pianificazione orientata agli esiti UNA SFIDA

5 REVISIONE DELLA LETTERATURA Il dibattito sugli esiti infermieristici è piuttosto recente; esistono varie definizioni di quelli che sono chiamati nursing outcomes o nursing sensitive outcomes o outcomes potentially sensitive to nursing. In generale si intende una condizione, un comportamento o una percezione misurabile del paziente o della sua famiglia, concettualizzata come variabile e largamente influenzata da o sensibile alle cure infermieristiche (IOWA, 2000). L Attenzione è verso l esito delle cure infermieristiche erogate. Gli esiti infermieristici a cui si presta particolare attenzione sono Ldd, le cadute, le infezioni correlate alle pratiche infermieristiche, gli errori di terapia, sicurezza del paziente.

6 ESITI SENSIBILI? ESITI POSITIVI? Alcuni autori richiamano l attenzione a provare a misurare gli esiti positivi, coerenti al ruolo degli infermieri (Doran, 2002). Misurare esiti positivi sottolinea il ruolo di prevenzione e l impatto positivo degli infermieri : capacità di gestire la terapia, l autonomia nelle ADL, l addestramento di un caregiver, ecc. La complessità che i pazienti presentano quotidianamente in termini di comorbidità, complessità assistenziale e di supporto socio-familiare richiede al personale di riconoscere un minimo di informazioni su cui c è accordo e che devono far parte della documentazione. LA RICERCA DI UN NMDS

7 LA RICERCA DI UN NMDS In base agli esiti sensibili, alle esigenze dei nostri malati, e al fine di rendere snello il documento abbiamo identificato un Nursing Minimum Data Set, cioè un set minimo di informazioni, condivise tra infermieri e operatori di supporto che il nuovo documento doveva contenere. Il concetto di Nursing Minimum Data Set (NMDS) è definito comeunsetminimodidatidicuiiprofessionistidellasalute hanno necessità di conoscere (Werley, 1991). Uno strumento per raccogliere dati infermieristici essenziali, uniformi, standardizzati, comparabili, per essere utilizzati tra vari tipi di pazienti e setting di cura.

8 IL NURSING MINIMUN DATA SET (NMDS) Il gruppo professionale che identificato il proprio NMDS lo fa al fine di : Facilitare la comunicazione tra i vari professionisti (linguaggio comune) Elaborazione una cartella informatizzata Promuovere l integrazione con gli altri professionisti Evitare le ridondanze (Palese, 2008) Secondo Korst, 2003 le infermiere utilizzano circa il 19% del loro tempo per documentare attività di cura. Nonostante in medicina si sia introdotto il metodo SBAR per il passaggio delle consegne le informazioni che vengono trasmesse riguardano soprattutto notizie cliniche piuttosto che assistenziali, funzionali e del paziente.

9 QUALE PERCORSO ABBIAMO FATTO? Consultazione di: Articoli :esempi di NMDS:l Belgio (Van den Heede K 2009), Irlanda (Butler 2006), Olanda (Goossen, 2000; Griens, 2001). Revisione della procedura per il passaggio delle consegne con il metodo SBAR: la check- list di dati come NMDS per l elaborazione del nuovo documento Consultazione della documentazione assistenziale accreditata e più vicina alla nostra realtà (sono un esempio Azienda Ospedaliera Udinese, Pordenonese e Azienda Alto Friuli)

10 Il NOSTRO NMDS Comprende Accertamento: anamnesi i dei bisogni socioassistenziali secondo i modelli di Gordon (2009) Il foglio di pianificazione/esito Il foglio di diario raccomandazione - consegne Il foglio per monitorare gli esami diagnosticoterapeutici (inviati, eseguiti, esiti) Una Parte del documento dedicata all addestramento/interventi educativi e alle dimissioni protette

11 Le aree della cartella orientate agli esiti riguardano (indicatori di Governo clinico): identificazione corretta del paziente (l'etichetta del paziente in ogni foglio) riduzione del rischio di infezioni associate all assistenza sanitaria (scheda per la gestione dei devices) riduzione del rischio di danno al paziente in seguito a caduta (punteggio della scala di Conley e nuove disposizioni sui mezzi di sicurezza per il paziente) valutazione e monitoraggio del dolore valutazione dello stato nutrizionale valutazione del rischio di LDD punteggio della scala di Norton Mod. valutazione delle ADL foglio di pianificazione ed esiti (nuova introduzione)

12 DOCUMENTO ASSISTENZIALE PER GLI OPERATORI DI SUPPORTO Foglio che monitorizza l evoluzione dei bisogni del singolo paziente grado di dipendenza rischio cadute misure di sicurezza (contenzioni) alimentazione eliminazione Igiene respirazione circolazione foglio specifico per la mobilizzazione

13 SPERIMENTAZIONE Alcune riflessioni PIANIFICAZIONE Prevedere : l evoluzione dei bisogni dell assistenza infermieristica della persona Scegliere : gli interventi da effettuare Prescrivere: agli infermieri «cosa fare» DOCUMENTAZIONE Riportare i dati e le informazioni che documentano l evoluzione dei problemi del paziente Registrare attività infermieristiche portate a termine Riportare/comunicare i risultati ottenuti Organizzare l assistenza e gli operatori di supporto Garantire la continuità di cura e di interventi PROGETTARE L ASSISTENZA PER QUEL PAZIENTE PIANO DI ASSISTENZA DOCUMENTARE LA STORIA DI QUEL PAZIENTE CARTELLA INFERMIERISTICA

14 RACCOMANDAZIONI JCI 2008 L assistenza deve essere pianificata e gli interventi effettuati documentati, devono essere documentate le informazioni sui risultati delle cure e pazienti e familiari devono essere coinvolti nel piano di cura; l attenzione deve essere rivolta al miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti; alla prevenzione e controllo delle infezioni; alla gestione della comunicazione, delle informazioni; alla gestione della documentazione sanitaria.

15 ABBIAMO APPENA INIZIATO. SIAMO NELLA FASE DELLA SPERIMENTAZIONE ABBIAMO ANCORA MOLTO DA FARE