Essere certi di avere chi si occupa di Lei e della Sua famiglia, nel migliore dei modi e nei tempi più brevi è un vantaggio assoluto.

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1 SIAMO PREVIDENTI Siamo lieti di informarla che FASCO SMS e UNISALUTE in collaborazione con Agenzia UGF AURORA GADDI ASS.NI SAS DI ALESSANDRO GADDI, offrono a tutti gli iscritti all ordine degli avvocati di Roma la possibilità di sottoscrivere, con adesione volontaria, un Piano Sanitario Integrativo a scelta tra quelli proposti ( Piano Sanitario Integrativo 1 e Piano Sanitario Integrativo 2 ). I Piani Sanitari Integrativi hanno lo scopo di integrare ed arricchire le prestazioni sanitarie di cui lei già gode attraverso la copertura del Piano Base della Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza Forense. Potrà infatti usufruire della copertura di eventi meno gravi ma più frequenti, rispetto a quelli coperti dal Piano Base, quali ricoveri, visite specialistiche, gli accertamenti diagnostici e le prestazioni di prevenzione, senza liste di attesa e sempre con la garanzia della massima qualità delle strutture sanitarie convenzionate. PER LA SICUREZZA DI TUTTA LA FAMIGLIA Può estendere il Piano Integrativo anche ai Suoi familiari, solo se già inseriti nel Piano Base, in modo semplice e conveniente. Sono infatti previsti speciali sconti, per l inserimento in copertura del proprio coniuge o figli. I contributi previsti per i familiari sono indicati nel modulo di adesione. Essere certi di avere chi si occupa di Lei e della Sua famiglia, nel migliore dei modi e nei tempi più brevi è un vantaggio assoluto. LA TRANQUILLITA GIORNO PER GIORNO Il Piano Integrativo è frutto di una convenzione tra Fasco SMS- Società di Mutuo Soccorso - e UniSalute, società di Unipol Gruppo Finanziario, specializzata in assistenza sanitaria. L adesione al Piano Integrativo Le conferisce la qualifica di Iscritto a Fasco sms e Le dà la possibilità di detrarre, in sede di dichiarazione dei redditi, il 19% del contributo versato per un importo non superiore a 1.291,14 (art. 15 comma 1 lettera I-bis TUIR). Per aderire basta compilare il MODULO ADESIONE PIANO INTEGRATIVO ORDINE AVVOCATI DI ROMA scaricabile dal sito ed inviarlo unitamente alla copia del bonifico entro il 15/03/2011 a: FASCO SMS Via Antonio Guattani Roma, oppure al numero di fax ; Ulteriori informazioni al numero (lun-giov: dalle 8.30 alle 13.00, dalle alle 17.30; ven: dalle 8.30 alle 13.00) oppure sul sito dove trova un riepilogo delle coperture.

2 ADESIONE PIANO INTEGRATIVO ORDINE AVVOCATI DI ROMA (FASCO SMS in convenzione con UniSalute) da inviare firmato e compilato, unitamente alla copia del bonifico entro il 15/03/2011, a FASCO SMS Via Antonio Guattani Roma, oppure al numero di fax AFFINCHE UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative (Art. 23 D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Sulla base dell informativa allegata, Lei può esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalità assicurative e liquidative, apponendo la firma e facendo apporre quella dei Suoi familiari assicurati. Ricordiamo che in mancanza di questo consenso UniSalute S.p.A. non potrà dare esecuzione al contratto assicurativo, che comporta necessariamente il trattamento dei dati personali, comuni e sensibili (per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi). Con il consenso i Suoi familiari autorizzano Unisalute anche a permetterle di conoscere le prestazioni assicurative effettuate a loro favore ove necessario per le verifiche connesse alla eventuale estensione a loro favore della copertura assicurativa che altrimenti resterebbe preclusa. Nome e cognome Luogo e data dell Iscritto (in stampatello) Firma dell'interessato Nome e cognome del coniuge/convivente (in stampatello) Firma dell'interessato Nome e cognome del familiare 2 * (in stampatello) Firma dell'interessato Nome e cognome del familiare 1 * (in stampatello) Firma dell'interessato Nome e cognome del familiare 3 * (in stampatello) Firma dell'interessato * Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti. DATI ANAGRAFICI DELL ISCRITTO Io Sottoscritto/a C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Matricola n Nato a Prov. il Via/Piazza CAP Località Prov. N cell./tel. Indirizzo (leggibile) Codice IBAN Dichiaro di conoscere ed approvare i contenuti dello statuto e del regolamento di Fasco SMS ( Chiedo l iscrizione a FASCO SMS e l adesione al Piano Sanitario Integrativo per gli iscritti all Ordine Avvocati di Roma PIANO SANITARIO INTEGRATIVO 1 oppure PIANO SANITARIO INTEGRATIVO 2 (indicare l opzione scelta) per me per me e i miei familiari già inseriti nel Piano Base della Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza Forense Cognome e Nome Luogo e data di nascita Grado di parentela Codice fiscale 1) vedi dati riportati sopra Iscritto* 2) coniuge/conv.* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3) figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4) figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5) figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6) figlio/a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * Iscritto, coniuge/convivente more uxorio fino ad anni 90 Quota associativa FASCO (OBBLIGATORIA) Totale (per il calcolo dei contributi, vedi retro modulo) 15,00 per titolare/iscritto Per le persone sopraindicate, la copertura in forma rimborsuale decorre dalle ore 24 del 01/01/2011 e in forma diretta nelle strutture convenzionate con UniSalute dalle ore 24 del settimo giorno lavorativo successivo al giorno di iscrizione. Il testo integrale del Piano sanitario è consultabile e scaricabile su Luogo e data Firma dell Iscritto (leggibile) MODALITA DI PAGAMENTO: Il pagamento del contributo, pari a corrispondente alla richiesta di cui sopra, deve essere effettuato tramite Bonifico Bancario a UGF Banca SpA, via Saturnia 21, Roma, sul c/c intestato a Fasco SMS: IT 82 N La causale dovrà riportare:n matricola Ordine avvocati di Roma, Cognome e Nome dell iscritto, e la dicitura Piano Integrativo Ordine Avvocati Roma. segue

3 SINTESI PIANO SANITARIO INTEGRATIVO 1 (FASCO SMS in convenzione con UniSalute) Il Piano Integrativo 1 prevede la copertura delle spese relative a: (Per una lettura dettagliata delle prestazioni, La invitiamo a consultare il testo dei Piano sanitario presente su Prima di effettuare qualsiasi prestazione sanitaria, contattare UniSalute che potrà fornirle tutte le informazioni necessarie.) Ricovero in Istituto di cura con o senza Intervento Chirurgico Pre ricovero Intervento chirurgico Assistenza infermieristica privata individuale Retta di degenza Accompagnatore Post ricovero Trasporto sanitario Day Hospital chirurgico e medico Intervento chirurgico ambulatoriale La copertura si intende riferita agli interventi chirurgici non inclusi negli elenchi dei Grandi Interventi e dei Gravi Eventi morbosi del Piano Base. Il pagamento delle prestazioni suindicate è integrale e diretto presso le strutture sanitarie convenzionate; a carico dell iscritto per il 20% con un minimo non indennizzabile di 200,00 nelle strutture non convenzionate; integrale per i ticket presso il SSN. La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a ,00 per nucleo familiare, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti. Parto e aborto terapeutico La somma massima annua a disposizione per il parto cesareo corrisponde a ,00 per nucleo familiare e, per il parto non cesareo e aborto terapeutico, corrisponde a 5.000,00 per nucleo familiare. La garanzia Parto opera qualora l evento si verifichi a partire dalle ore 24 del 300 giorno successivo a quello di effetto del Piano sanitario. Cure per il neonato Vengono rimborsate le spese per le cure del neonato nei primi 90 giorni di vita rientranti nelle garanzie previste dalla copertura Base e dalla copertura Integrativa. Prestazioni di Alta specializzazione extraricovero quali ad esempio: amniocentesi,moc, chemioterapia, RMN, ecc.. Il pagamento delle prestazioni è integrale e diretto presso le strutture sanitarie convenzionate; a carico dell iscritto per il 20% con un minimo non indennizzabile di 40,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia, integrale per i ticket presso il SSN. La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 9.000,00 per nucleo familiare. Visite Specialistiche e Accertamenti Diagnostici (inclusa omeopatia) Il pagamento delle prestazioni è integrale e diretto presso le strutture sanitarie convenzionate; a carico dell iscritto per il 20% con un minimo non indennizzabile di 30,00 (franchigia 35,00 per le viste omeopatiche) per ogni visita o accertamento presso le strutture non convenzionate; integrale per i ticket presso il SSN. Sono escluse dalla copertura le visite pediatriche e le visite e gli accertamenti odontoiatrici ed ortodontici. La somma massima annua a disposizione delle coperture Visite Specialistiche e Accertamenti Diagnostici e Trattamenti fisioterapici riabilitativi per nucleo familiare corrisponde a 3.000,00. Prestazioni Diagnostiche particolari Il piano sanitario provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate una volta l anno, in un unica soluzione, in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute (es: pap-test, visita cardiologica con ECG, esame sangue, esame urine) Servizi di assistenza Rientro dal ricovero di primo soccorso Viaggio di un familiare all estero Rimpatrio sanitario CONTRIBUTI ANNUALI INDIVIDUALI PER L ADESIONE E SCONTI ETA CONTRIBUTO fino a 40 anni 990,00 da 41 anni a 55 anni 1.570,00 da 56 ai 70 anni 2.170,00 da 71 ai 90 anni 2.800,00 N.B. Nel caso di adesione anche dei familiari, il contributo totale verrà così scontato: - 15% nel caso di nucleo composto da 2 persone - 20% nel caso di nucleo composto da 3 persone - 30% nel caso di nucleo composto da 4 o più persone Al totale così calcolato, va aggiunta la quota associativa di FASCO SMS, pari ad 15,00 annui solo per il titolare. ESEMPIO DI VANTAGGIO FISCALE PER NUCLEO DI 2 PERSONE ( ) CONTRIBUTO ANNUO ISCRITTO = 50 anni 1.570,00 CONTRIBUTO ANNUO CONIUGE = 50 anni 1.570,00 TOTALE CONTRIBUTO NUCLEO 3.140,00 SCONTO 15% PER NUCLEO DI 2 PERSONE 471,00 TOTALE CONTRIBUTO SCONTATO 2.669,00 QUOTA ASSOCIATIVA ANNUALE FASCO SMS 15,00 TOTALE CONTRIBUTO ,00 DETRAZIONE FISCALE PER NUCLEO 19% 245,32 Trattamenti fisioterapici riabilitativi Il pagamento delle prestazioni è integrale e diretto presso le strutture convenzionate; a carico dell iscritto un minimo non indennizzabile di 50,00 per ogni fattura o per ciclo di terapia presso le strutture non convenzionate; integrale per i ticket presso il SSN. segue

4 SINTESI PIANO SANITARIO INTEGRATIVO 2 (FASCO SMS in convenzione con UniSalute) Il Piano Integrativo 2 prevede la copertura delle spese relative a: (Per una lettura dettagliata delle prestazioni, La invitiamo a consultare il testo dei Piano sanitario presente su Prima di effettuare qualsiasi prestazione sanitaria, contattare UniSalute che potrà fornirle tutte le informazioni necessarie.) Ricovero in Istituto di cura con o senza Intervento Chirurgico Pre ricovero Intervento chirurgico Assistenza infermieristica privata individuale Retta di degenza Accompagnatore Post ricovero Trasporto sanitario Day Hospital chirurgico e medico Intervento chirurgico ambulatoriale La copertura si intende riferita agli interventi chirurgici non inclusi negli elenchi dei Grandi Interventi e dei Gravi Eventi morbosi del Piano Base. Il pagamento delle prestazioni suindicate avviene con una franchigia di 700,00 presso le strutture sanitarie convenzionate; a carico dell iscritto per il 35% con un minimo non indennizzabile di 700,00 nelle strutture non convenzionate; integrale per i ticket presso il SSN. La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a ,00 per nucleo familiare, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti. Parto e aborto terapeutico La somma massima annua a disposizione per il parto cesareo corrisponde a ,00 per nucleo familiare. Per il parto non cesareo e aborto terapeutico, corrisponde a 5.000,00 per nucleo familiare. La garanzia Parto opera qualora l evento si verifichi a partire dalle ore 24 del 300 giorno successivo a quello di effetto del Piano sanitario. Cure per il neonato Vengono rimborsate le spese per le cure del neonato nei primi 90 giorni di vita rientranti nelle garanzie previste dalla copertura Base e dalla copertura Integrativa. Prestazioni di Alta specializzazione extraricovero quali ad esempio: amniocentesi,moc, chemioterapia, RMN, ecc.. Il pagamento delle prestazioni è integrale e diretto presso le strutture sanitarie convenzionate; a carico dell iscritto per il 20% con un minimo non indennizzabile di 40,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia,integrale per i ticket presso il SSN. La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 9.000,00 per nucleo familiare. CONTRIBUTI ANNUALI INDIVIDUALI PER L ADESIONE E SCONTI ETA CONTRIBUTO fino a 40 anni 630,00 da 41 anni a 55 anni 990,00 da 56 ai 70 anni 1.360,00 da 71 ai 90 anni 1.800,00 N.B. Nel caso di adesione anche dei familiari, il contributo totale verrà così scontato: - 15% nel caso di nucleo composto da 2 persone - 20% nel caso di nucleo composto da 3 persone - 30% nel caso di nucleo composto da 4 o più persone Al totale così calcolato, va aggiunta la quota associativa di FASCO SMS, pari ad 15,00 annui solo per il titolare. ESEMPIO DI VANTAGGIO FISCALE PER NUCLEO DI 2 PERSONE ( ) CONTRIBUTO ANNUO ISCRITTO = 50 anni 990,00 CONTRIBUTO ANNUO CONIUGE = 50 anni 990,00 TOTALE CONTRIBUTO NUCLEO 1.980,00 SCONTO 15% PER NUCLEO DI 2 PERSONE 297,00 TOTALE CONTRIBUTO SCONTATO 1.683,00 QUOTA ASSOCIATIVA ANNUALE FASCO SMS 15,00 TOTALE CONTRIBUTO ,00 DETRAZIONE FISCALE PER NUCLEO 19% Prestazioni Diagnostiche particolari Il piano sanitario provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate una volta l anno, in un unica soluzione, in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute (es: pap-test, PSA, esame sangue, esame urine) Servizi di assistenza Rientro dal ricovero di primo soccorso Viaggio di un familiare all estero Rimpatrio sanitario

5 Informativa al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti Art. 13 D. Lgs 196/ Codice in materia di protezione dei dati personali Gentile Cliente, per fornirle i prodotti e/o i servizi assicurativi in Suo favore previsti Unisalute S.p.A., in qualità di Titolare del trattamento, ha necessità di utilizzare alcuni dati che La riguardano. Ove la copertura sia eventualmente estesa al nucleo familiare, il trattamento potrà riguardare anche i dati dei Suoi familiari e conviventi per le finalità e nei termini di seguito indicati i. QUALI DATI RACCOGLIAMO E COME LI TRATTIAMO Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione) che Lei stesso od altri soggetti (1) ci fornite; nonché di dati di natura sensibile (2), indispensabili per fornirle i citati servizi e/o prodotti assicurativi. Il conferimento di questi dati è in genere necessario per il rilascio della polizza e per la gestione dell attività assicurativa e, in alcuni casi, obbligatorio per legge (3). In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirle correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati comuni ulteriori (recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) può, inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di servizio ed eventualmente, ove Lei sia d accordo, per illustrarle nuove opportunità commerciali, anche delle società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. I dati così acquisiti non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato dalle strutture della nostra Società preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa (4). TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI (COMUNI E SENSIBILI) PER FINALITÀ ASSICURATIVE I dati personali saranno utilizzati dalla nostra Società per finalità strettamente connesse all attività assicurativa e ai servizi forniti (5) ; ove necessario potranno essere utilizzati dalle altre società del nostro Gruppo (6) e potranno essere inseriti in un archivio clienti di Gruppo. I dati personali di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso della persona interessata (Cliente o Suo eventuale familiare/convivente) così come richiesto nella specifica sezione della pagina precedente. I dati personali potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Società coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi richiesti od in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi connessi all attività assicurativa (7). In particolare, i suoi dati, per le sole finalità di assistenza sanitaria legata alla fornitura dei servizi previsti dal Piano Sanitario in essere, saranno trattati anche dal Fondo Fasco Sms con sede legale in Via A. Nibby Roma. Ai fini dell estensione della copertura assicurativa a favore di familiari/conviventi, alcuni dati anche sensibili relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore saranno messi a conoscenza anche del Cliente, quale contraente della polizza, ove necessario per la gestione della medesima polizza, nonché per la verifica delle relative coperture e massimali a disposizione del Cliente e del suo nucleo familiare. TRATTAMENTO DI DATI COMUNI PER FINALITÀ COMMERCIALI In una sezione separata Le chiediamo di esprimere uno specifico consenso per il trattamento dei Suoi soli dati comuni (compresi recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) per finalità commerciali: il Suo consenso ci permetterà di utilizzare i Suoi dati per finalità di rilevazione della qualità dei servizi, ricerche di mercato ed indagini statistiche, promozione e vendita di servizi e/o prodotti della nostra Società e delle società del nostro Gruppo (8) svolte per posta o telefono, con sistemi anche automatizzati, , fax, messaggi preregistrati e SMS, ed analisi dei prodotti e servizi richiesti. Il consenso al trattamento dei Suoi dati comuni per tali finalità è facoltativo e il suo mancato rilascio non incide sui rapporti assicurativi in essere. Esclusivamente per le qui descritte finalità e solo nel caso Lei abbia prestato il Suo consenso, i Suoi dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti in Italia o all estero che li utilizzeranno come autonomi titolari. In particolare, i Suoi dati potranno essere trattati da taluni dei seguenti soggetti: società - anche bancarie - del Gruppo UGF; società specializzate per attività di informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. Il consenso che Le chiediamo di esprimere riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti effettuati da tali soggetti. QUALI SONO I SUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt D.Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l aggiornamento, l integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolare del trattamento dei Suoi dati comuni e sensibili è Unisalute S.p.A. ( con sede in Via del Gomito n Bologna. Per il solo trattamento per finalità assistenziali è Titolare il Fondo Fondo Fasco Sms con sede legale in Via A. Nibby Roma, fax Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l elenco dei Responsabili potrà consultare i siti o rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati presso UGF Assicurazioni S.p.A. con sede in Via Stalingrado Bologna privacy@ugfassicurazioni.it. Note 1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali. 3) Ad esempio, in materia di accertamenti fiscali, ecc. 4) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti. 5) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l individuazione, di concerto con le altre compagnie di Unipol Gruppo Finanziario, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie. 6) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed UGF Assicurazioni S.p.A., cui è affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società appartenenti al Gruppo UGF. 7) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. catena assicurativa come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro). 8) Le società facenti parte di Unipol Gruppo Finanziario sono: Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ( UGF Assicurazioni S.p.A. ( Compagnia Assicuratrice Linear S.p.A. ( Navale Assicurazioni S.p.A. e Navale Vita S.p.A. ( UniSalute S.p.A. ( UGF Banca S.p.A. ( UGF Merchant S.p.A. ( UGF Leasing S.p.A. ( Unicard S.p.A. ( e BNL Vita S.p.A. ( i recapiti aggiornati di ogni società sono disponibili sul sito web di ogni società. i In caso di polizze per nucleo familiare copia della presente informativa viene consegnata al Cliente ed ai Suoi familiari e conviventi (se maggiorenni).

6 SINTESI DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PIANO SANITARIO INTEGRATIVO 1 ORDINE AVVOCATI DI ROMA RICOVERO CON E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO, DAY-HOSPITAL, INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE E PARTO Il piano sanitario prevede il pagamento delle spese relative a: Pre ricovero Intervento chirurgico Assistenza infermieristica privata individuale Retta di degenza Accompagnatore Post ricovero Trasporto sanitario Day Hospital chirurgico e medico Intervento chirurgico ambulatoriale La copertura si intende riferita agli interventi chirurgici non inclusi negli elenchi dei Grandi Interventi e dei Gravi Eventi morbosi del Piano Base. Pagamento diretto da parte di Unisalute alla casa di cura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 20% con il minimo non indennizzabile di 200 In strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso Rimborso delle eccedenze di spese nel limite dei massimali assicurati La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a ,00 per nucleo familiare, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti. Parto cesareo Vengono liquidate le spese relative a: Intervento chirurgico, assistenza medica, medicinali, cure retta di degenza e post-ricovero. In strutture convenzionate nel limite del massimale dell Area Ricovero; in strutture non convenzionate le spese saranno rimborsate nel limite di per anno assicurativo e nucleo. Parto non cesareo e aborto terapeutico (standard) Vengono liquidate le spese relative a: Intervento chirurgico, assistenza medica, medicinali, cure retta di degenza e post-ricovero. In strutture convenzionate nel limite del massimale dell Area Ricovero; in strutture non convenzionate le spese saranno rimborsate nel limite di per anno assicurativo e nucleo. Cure per il neonato Vengono rimborsate le spese per le cure del neonato nei primi 90 giorni di vita rientranti nelle garanzie previste dalla copertura Base e dalla copertura Integrativa.

7 PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE EXTRARICOVERO Il Piano Sanitario prevede il pagamento di una serie di prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alta specializzazione extraricovero. Amniocentesi Ecodoppler Splenoportografia Angiografia Ecotomografia Tomografia torace, Tomografia in genere Arteriografia Endoscopia Tomografia logge renali, tomo xerografia Artrografia Fistolografia Urografia Broncografia Flebografia Vesciculodeferentografia Cisternografia Fluorangiografia Elettormiografia Cistografia Galattografia Risonanza Magentico Nucleare Cistouretrografia Holter Scintigrafia Clisma opaco Isterosalpingografia Tomografia Assiale Computerizzata Colangiografia Linfografia Tomografia ed Emissione di Protoni Colangiografia percutanea Mammografia Colecistografia M ielografia Trattamenti radio chemioterapici, dialitici e laserterapici Coronarografia Moc Dacriocistografia Pneumoencefalografia Chemioterapia Discografia Retinografia Cobaltoterapia Doppler Rx esofago con mezzo di contrasto Dialisi Defecografia Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Laserterapia a scopo fisioterapico Ecocardiografia Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Radioterapia Ecocolordoppler Scialografia Pagamento diretto da parte di Unisalute alla struttura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 20% con il minimo non indennizzabile di 40,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia In strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate Rimborso integrale dei tickets sanitari nel limite del massimale assicurato La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 9.000,00 per nucleo familiare. VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (con omeopatia) Il piano sanitario provvede al pagamento di tutte le visite specialistiche, le visite omeopatiche e gli accertamenti diagnostici con l esclusione delle visite pediatriche e delle prestazioni odontoiatriche e ortodontiche Pagamento diretto da parte di Unisalute alla struttura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti (non sono comprese le visite omeopatiche) In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 20% con il minimo non indennizzabile di 30,00 per ogni visita specialistica o accertamento diagnostico (per le visite omeopatiche franchigia di 35,00) In strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate Rimborso integrale dei tickets sanitari nel limite del massimale assicurato

8 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI Il piano rimborsa le spese per trattamenti fisioterapici esclusivamente a fini riabilitativi a seguito di malattia o infortunio, semprechè siano prescritte da medici e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione. E prevista l agopuntura a fini antalgici. Pagamento diretto da parte di Unisalute alla struttura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di una franchigia di 50,00 per ciclo In strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate Rimborso integrale dei tickets sanitari nel limite del massimale assicurato La somma massima annua a disposizione dell iscritto per le coperture VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTCICI E TRATTAMENTI FISIOTERAPICI RIABILITATIVI corrisponde a 3.000,00 per nucleo familiare. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI Il piano sanitario provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate una volta l anno, in un unica soluzione, in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute. Ricerca sangue occulto fecale Pap-test Psa Colesterolo totale Trigliceridi Visita cardiologica con ECG Test ergometrico (prova da sforzo) con determinazione consumo O2 Visita ginecologica comprensiva dei relativi accertamenti (ecografia mammaria o mammografia) Esame del sangue con: ALT, AST, gamma GT, glicemia, colesterolo HDL, urea, creatinina, emocromo, tempo di protrombina parziale (PTT) tempo di Protrombina (PT), VES Esame delle urine SERVIZI DI ASSISTENZA Telefonando alla centrale Operativa telefonica Unisalute è possibile ottenere i seguenti servizi: Rientro dal ricovero di primo soccorso Viaggio di un familiare all estero Rimpatrio sanitario Sono sempre escluse: le conseguenze dirette di infortuni nonchè le malattie, le malformazioni o i difetti fisici e gli stati patologici che abbiano dato origine a cure, esami o diagnosi anteriormente al 01 gennaio 2011; le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti al 01 gennaio 2011.

9 SINTESI DELLE PRESTAZIONI PREVISTE DAL PIANO SANITARIO INTEGRATIVO 2 ORDINE AVVOCATI DI ROMA RICOVERO CON E SENZA INTERVENTO CHIRURGICO, DAY-HOSPITAL, INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE E PARTO Il piano sanitario prevede il pagamento delle spese relative a: Pre ricovero Intervento chirurgico Assistenza infermieristica privata individuale Retta di degenza Accompagnatore Post ricovero Trasporto sanitario Day Hospital chirurgico e medico Intervento chirurgico ambulatoriale La copertura si intende riferita agli interventi chirurgici non inclusi negli elenchi dei Grandi Interventi e dei Gravi Eventi morbosi del Piano Base. Pagamento diretto da parte di Unisalute alla casa di cura per le prestazioni erogate con applicazione di una franchigia di 700,00 In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 35% con il minimo non indennizzabile di 700 In strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso Rimborso delle eccedenze di spese nel limite dei massimali assicurati La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a ,00 per nucleo familiare, ad eccezione delle garanzie che prevedono specifici limiti. Parto cesareo Vengono liquidate le spese relative a: Intervento chirurgico, assistenza medica, medicinali, cure retta di degenza e post-ricovero. In strutture convenzionate nel limite del massimale dell Area Ricovero; in strutture non convenzionate le spese saranno rimborsate nel limite di per anno assicurativo e nucleo. Parto non cesareo e aborto terapeutico (standard) Vengono liquidate le spese relative a: Intervento chirurgico, assistenza medica, medicinali, cure retta di degenza e post-ricovero. In strutture convenzionate nel limite del massimale dell Area Ricovero; in strutture non convenzionate le spese saranno rimborsate nel limite di per anno assicurativo e nucleo. Cure per il neonato Vengono rimborsate le spese per le cure del neonato nei primi 90 giorni di vita rientranti nelle garanzie previste dalla copertura Base e dalla copertura Integrativa.

10 PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE EXTRARICOVERO Il Piano Sanitario prevede il pagamento di una serie di prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alta specializzazione extraricovero. Amniocentesi Ecodoppler Splenoportografia Angiografia Ecotomografia Tomografia torace, Tomografia in genere Arteriografia Endoscopia Tomografia logge renali, tomo xerografia Artrografia Fistolografia Urografia Broncografia Flebografia Vesciculodeferentografia Cisternografia Fluorangiografia Elettormiografia Cistografia Galattografia Risonanza Magentico Nucleare Cistouretrografia Holter Scintigrafia Clisma opaco Isterosalpingografia Tomografia Assiale Computerizzata Colangiografia Linfografia Tomografia ed Emissione di Protoni Colangiografia percutanea Mammografia Colecistografia M ielografia Trattamenti radio chemioterapici, dialitici e laserterapici Coronarografia Moc Dacriocistografia Pneumoencefalografia Chemioterapia Discografia Retinografia Cobaltoterapia Doppler Rx esofago con mezzo di contrasto Dialisi Defecografia Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Laserterapia a scopo fisioterapico Ecocardiografia Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Radioterapia Ecocolordoppler Scialografia Pagamento diretto da parte di Unisalute alla struttura per le prestazioni erogate senza applicazione di franchigie o scoperti In strutture sanitarie private non convenzionate o effettuate da personale non convenzionato con Unisalute. Rimborso delle spese sostenute con applicazione di scoperto 20% con il minimo non indennizzabile di 40,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia In strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate Rimborso integrale dei tickets sanitari nel limite del massimale assicurato La somma massima annua a disposizione dell iscritto corrisponde a 9.000,00 per nucleo familiare. PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE PARTICOLARI Il piano sanitario provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate una volta l anno, in un unica soluzione, in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute. Prestazione previste per gli uomini Alanina aminotransferasi ALT Aspartato Aminotransferasi AST colesterolo HDL colesterolo totale creatinina esame emocromocitometrico e morfologico completo gamma GT glicemia trigliceridi tempo di tromboplastina parziale (PTT) tempo di protrombina (PT) urea VES Urine; esame chimico, fisico e microscopico Feci: Ricerca del sangue occulto PSA

11 Prestazione previste per le donne Alanina aminotransferasi ALT Aspartato Aminotransferasi AST colesterolo HDL colesterolo totale creatinina esame emocromocitometrico e morfologico completo gamma GT glicemia trigliceridi tempo di tromboplastina parziale (PTT) tempo di protrombina (PT) urea VES Urine; esame chimico, fisico e microscopico Feci: Ricerca del sangue occulto pap-test SERVIZI DI ASSISTENZA Telefonando alla centrale Operativa telefonica Unisalute è possibile ottenere i seguenti servizi: Rientro dal ricovero di primo soccorso Viaggio di un familiare all estero Rimpatrio sanitario Sono sempre escluse: le conseguenze dirette di infortuni nonchè le malattie, le malformazioni o i difetti fisici e gli stati patologici che abbiano dato origine a cure, esami o diagnosi anteriormente al 01 gennaio 2011; le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti al 01 gennaio 2011.