INFORMAZIONI VISITA COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI SPECIALI - DLgs 285/92 e successive modifiche e integrazioni

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1 Attività Amministrative di Staff INFORMAZIONI VITA COMMISONE MEDICA LOCALE PATENTI SPECIALI - DLgs 285/92 e successive modifiche e integrazioni La richiesta di prenotazione per la visita in commissione può essere effettuata: per commissione.patenti@usl4.toscana.it inoltrando l allegato 1 debitamente compilato reperibile sul sito web: prevenzione\ patenti speciali. Il foglio di prenotazione verrà spedito tramite . consegnando l allegato 1 debitamente compilato allo sportello patenti (piano terra stanza SUP) presso il Dipartimento di Prevenzione Giorgio Vestri in via Lavarone, 3/5, Prato. Il foglio di prenotazione sarà consegnato al momento della presentazione dell allegato 1. Lo sportello patenti sarà aperto nei seguenti giorni: Lunedì dalle ore 12:30 alle ore 16:00; Martedì dalle ore 9:00 alle ore 11:30; Venerdì dalle ore 9:00 alle ore 11:30. Insieme alla prenotazione verrà fornito un opuscolo informativo in cui è indicato tutta la documentazione amministrativa e sanitaria da consegnare il giorno della visita Per informazioni o per disdire l appuntamento telefonare al numero 0574/ il lunedì e il venerdì dalle ore 9:00 alle ore 12:00. cod. az VAR02_rev1_26/01/2015

2 Allegato 1 MEDICINA LEGALE VIA LAVARONE, 3/ PRATO Richiesta di prenotazione visita collegiale per idoneità alla guida di veicoli Il/La sottoscritto/a...nato/a a... il...codice fiscale...residente a via... n tel... Patente di guida Patente nautica n.... rilasciata da.. il.. scadenza.. categoria. Se non si è in possesso della patente di guida indicare carta identità e/o passaporto n rilasciata da.. il.. scadenza.. CHIEDO DI ESSERE SOTTOPOSTO A VITA COLLEGIALE PER CONSEGUIRE CERTIFICATO MEDICO PER: REVIONE DI PATENTE (Quando la patente è sospesa o ritirata) per la revisione è obbligatorio allegare copia dell ordinanza Prefettura o Ministero Infrastrutture e la fotocopia di un valido documento di riconoscimento CONSEGUIMENTO PATENTE (prima volta che si fa la patente). E obbligatorio allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento RILASCIO DUPLICATO. E obbligatorio allegare fotocopia di un valido documento di riconoscimento RINVO DI PATENTE (quando la patente è scaduta) per il rinnovo è obbligatorio allegare fotocopia della patente di guida PER LA SEGUENTE MOTIVAZIONE: 1: Patologie(Parkinson,SLA,sclerosi multipla,ictus, disturbi memoria) Patologie deficit motorie Deficit uditivo 2: Patologie cardio vascolari Epilessia Patologie di tipo psichico Patologie geriatriche Patologie visive Patologie diabete Patologie renali Malattie del sangue Malattie polmonari Uso di sostanze stupefacenti 3: Uso di alcool 4: Riclassificazione/declassamento dalla categoria Alla categoria Prato lì FIRMA (Scrivere Nome e Cognome) Informato ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali e sensibili verranno trattati esclusivamente per le finalità relative al procedimento per il quale sono stati conferiti e che il trattamento comprende anche la comunicazione dei dati alle Autorità competenti, ai sensi delle normative vigenti, il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali e sensibili. Prato lì FIRMA (Scrivere Nome e Cognome) cod. az MOD04a_rev3_26/01/2015

3 Attività Amministrative di Staff Uso di sostanze stupefacenti (art. 187 del c.d.s.) Revisione Patente (quando viene richiesta dalla Motorizzazione e/o Prefetto) Conseguimento Patente (quando il cittadino deve fare per la prima volta la patente) Rilascio Duplicato Rinnovo /Conferma Validità Patente (quando la patente è in scadenza) In questo caso anche se l appuntamento è stato dato dopo la scadenza, se la prenotazione è stata effettuata entro il giorno di scadenza, la motorizzazione autorizza la guida fino alla data della visita. (Si ricorda che l ufficio ha necessità di 10 giorni per effettuare la prenotazione ) DOCUMENTI DA PRESENTARE AL MOMENTO DELLA VITA COLLEGIALE DOCUMENTAZIONE SANITARIA 1. Test su matrice cheratinica (esame del capello) presso il Centro di Tossicologia come da informazione allegata 2. Esame urinario da effettuare presso il SERT del C.S.S. Giovannini- Via Cavour, 118 (1 campione urinario) Oppiacei Metabolici, Cocaina metabolici, Cannabinoidi (THC), Metadone, Amfetamina-metamfetamina, MDMA, Benzodiazepine, Creatinina 3. Certificato medico rilasciato dal medico di fiducia sui precedenti morbosi 1. Test su matrice cheratinica (esame del capello) presso il Centro di Tossicologia come da informazione allegata 2. Esame urinario da effettuare presso il SERT del C.S.S. Giovannini- Via Cavour, 118 (1 campione urinario) Oppiacei Metabolici, Cocaina metabolici, Cannabinoidi (THC), Metadone, Amfetamina-metamfetamina, MDMA, Benzodiazepine, Creatinina 3. Compilare dichiarazione sostitutiva del certificato anamnestico allegato DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA 1. Esibizione carta di identità e dell ordinanza della Prefettura e/o del Ministero delle infrastrutture 2. Attestazione pagamento ASL di 18,59 - Se pagato con bollettino postale c/c n intestato ad Azienda USL 4 di Prato portare Attestazione con causale (visita collegiale del :.data ) - Se pagato con home-banking portare ricevuta con numero bonifico e causale (visita collegiale del.. data.. ) - Se pagato al T-SERVE portare ricevuta con causale (visita collegiale del.data ) timbrato e firmato dalla tabaccheria - altri pagamenti non vengono accettati 3. Fotocopia ordinanza Prefetto e/o Motorizzazione (solo per le revisione delle patenti) 4. Marca da Bollo 16,00 In caso di conseguimento-rilascio duplicato occorre anche una Foto formato tessera 1. Esibizione patente se in possesso, altrimenti esibizione carta di identità 2. due foto formato tessera 3. Attestazione pagamento ASL di 18,59: - Se pagato con bollettino postale c/c n intestato ad Azienda USL 4 di Prato portare Attestazione con causale (visita collegiale del...data ) - Se pagato con home-banking portare ricevuta con numero bonifico e causale (visita collegiale del.. data... ) - Se pagato al T-SERVE portare ricevuta con causale (visita collegiale del.data ) timbrato e firmato dalla tabaccheria - altri pagamenti non vengono accettati 4. Attestazione pagamento motorizzazione di 9,00 sul c/c n Intestato a dipartimento trasporti terrestri 5. Attestazione pagamento motorizzazione di.16,00 sul c/c n 4028 Intestato a dipartimento trasporti terrestri I BOLLETTINI N DEVO ESSERE PAGATI PRIMA DI TRE ME RISPETTO ALLA DATA DI CONVOCAZIONE IN COMMISONE MEDICA LOCALE. cod. az VAR01e_rev2_26/01/2015

4 Medicina Legale DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO ANAMNESTICO (da firmare in presenza del medico) Il/La sottoscritto/a nato/a a il Residente a indirizzo DICHIARA in relazione agli stati patologici (e / o condizioni) di seguito elencati, che: Sussistono patologie dell apparato cardio circolatorio (pressione alta anche se normalizzata da trattamento, pregresso infarto, angina, pregresso intervento cardiochirurgico, aneurisma, aritmie, ecc.). Se si, indicare quali: Sussistono patologie dell apparato sistema nervoso centrale/periferico (ad es. Parkinson, SLA, Sclerosi Multipla, Poliomelite). Se si, indicare quali: Sussiste diabete (mellito). Se si, indicare di quale tipo insulino dipendente non insulino dipendente (trattato con ipoglicemizzanti orali) Sussistono altre patologie endocrine (ad es. della tiroide, dei surreni, dell ipofisi). Se si, indicare quali: Soffre o ha mai sofferto di turbe o patologie psichiche (ad es. ansia, depressione, allucinazioni, ecc.). Se si, indicare quali e in quale periodo ne ha sofferto: È attualmente o lo è stato in cura con tranquillanti, antidepressivi, barbiturici, sonniferi o altri farmaci psicotropi. Se si, indicare quali, il periodo di riferimento e i dosaggi: Ha avuto problemi relativi ad abuso di alcolici (ad es. guida o comando in stato di ebbrezza, ricoveri ospedalieri, ecc.). Se si, specificare di quale tipo e quando: Ha fatto uso di canapa indiana, ectasy, eroina, cocaina, anfetamine, LSD o altre droghe. Se si, specificare quando: Soffre di una patologia neurologica (SLA, sclerosi multipla, Parkinson, ictus, disturbi di memoria) Sussistono malattie del sangue? Se si, specificare quali: Sussistono malattie dell apparato uro-genitale? (ad es. insufficienza renale cronica). Se si, specificare quali: Prende medicine o ne ha prese per più di una settimana nell ultimo anno? Se sì, indicare quali, il periodo di riferimento e i dosaggi Ha problemi di vista? (ad es. glaucoma, retiniti, distacco di retina, trombosi venosa). Se sì, indicare quali: Ha problemi di udito? Se si, porta protesi acustiche? Specificare quali: Russa di notte? Utilizza il C-PAP? Dichiarazione del richiedente Dichiaro sotto la mia personale responsabilità di aver fornite tutte le informazioni in mia conoscenza utili a definire il io stato di salute. In particolare dichiaro di non fare uso di alcolici, di sostanze stupefacenti o psicotrope e di non aver mai avuto crisi epilettiche negli ultimi due anni. Data Firma del richiedente DICHIARAZIONE AI SEN DELLA LEGGE SULLA PRIVACY Ai sensi del D.Lgs. 30/06/03 n. 196 vengo informato del fatto che i dati personali e riguardanti le mie condizioni di salute emersi a seguito della presente visita, tutelati dal segreto d Ufficio, saranno archiviati, per disposizioni di Legge e verranno trattati utilizzando modalità manuali, informatiche e telematiche. Saranno trasmessi ai competenti uffici pubblici, a loro volta vincolati dall obbligo del segreto d ufficio, per gli adempimenti di competenza previsti dalla Legge. Il/La sottoscritto/a (*) autorizza il personale della Medicina Legale della AUSL 4 Prato, se lo riterrà necessario, ad esaminare ed estrarre copia della documentazione sanitaria che lo riguarda, conservata presso strutture pubbliche. Inoltre (*) autorizza l inserimento dei dati personali e riguardanti le proprie condizioni di salute nel corso della presente visita in una cartella clinica medico-legale che sarà esaminata dal personale autorizzato e vincolato dall obbligo del segreto d Ufficio ad ogni richiesta di benefici di qualsiasi natura presentata a strutture del Servizio Sanitario pubblico. (*) INDICARE N IN CASO DI NEGATA AUTORIZZAZIONE. Data Firma del medico ricevente l atto Firma dell interessato (da firmare in presenza del Medico) cod. az MOD01_rev3_26/01/2015

5 MEDICINA LEGALE VIA LAVARONE, 3/ PRATO MODULO INFORMATIVO PER ESAME SUL CAPELLO (art. 187 Codice della Strada) 1. Centri di tossicologia e modalità di prenotazione L esame del capello potrà essere eseguito presso Laboratorio di Sanità Pubblica - Area Vasta Toscana Centro - Azienda Sanitaria di Firenze - con prenotazione telefonica al numero: ovvero presso altri centri di tossicologia di struttura pubblica: AOU Careggi SODC Tossicologia Forense telefono Università di Pisa Tossicologia Forense telefono Università di Siena Tossicologia Forense telefono Modalità di pagamento Il pagamento avverrà secondo le modalità previste dal centro prescelto. 3. Procedure per il ritiro dei risultati I risultati saranno disponibili non prima di 10 giorni lavorativi dal prelievo e consegnati direttamente all interessato, che dovrà esibirli in occasione della visita della CML. 4. Indicazioni i capelli devono essere lavati il giorno del prelievo, non presentare residui di gommina gel od essere sottoposti ad altri trattamenti (non colorati, non decolorati, non stirati, non permanentati). Il prelievo, acquisito il consenso dell interessato da parte del centro prescelto, avverrà preferibilmente in zona nucale, in quantità tale che ciascun segmento pesi circa 50 mg. In ogni caso sarà prelevato un secondo controcampione di pari entità che sarà sigillato in contenitore inviolabile e siglato dal prelevatore e dall interessato; sarà ritenuto ottimale prendere in esame i 6 cm prossimali al cuoio capelluto analizzandoli in due segmenti ciascuno della lunghezza di 3 cm; nel caso di soggetti con capelli di lunghezza da 1 a 3 cm l analisi verrà eseguita su un solo segmento; gli utenti con capelli di lunghezza inferiore ad 1 cm verranno invitati ad effettuare l esame quando gli stessi avranno raggiunto almeno tale misura; se non siano prelevabili capelli od altre formazioni pilifere da zone diverse da quella prima indicata, in caso di soggetti affetti da alopecia o calvizie, saranno eseguite 8 analisi di campioni urinari nell arco di giorni 30, presso il SERT dell ASL 4 Prato; una volta effettuato l esame del capello, dovrà sempre essere eseguito presso il suddetto SERT dell ASL 4 di Prato l analisi di 1 campione urinario entro i 20 giorni precedenti la visita; l utente deve assumere l impegno di non modificare i capelli fino alla comunicazione dei risultati; l utente in caso di contestazione del risultato ha la facoltà di richiedere controanalisi; l utente ha la facoltà di farsi assistere da un consulente di parte che potrà essere presente alle indagini; le spese per gli accertamenti analitici, comprese le controanalisi, sono a totale carico dell interessato, come da normativa vigente. cod. az VAR01_rev0_03/01/2014