Riorganizzazione della rete per le malattie rare della Regione Lazio

Transcript

1 Riorganizzazione della rete per le malattie rare della Regione Lazio Ultima revisione giugno

2 Indice Premessa Gruppi omogenei di Malattie Rare Caratteristiche della rete Istituto per le MR (IMR e CMR) : requisiti e funzioni Istituto per le MR con funzioni di Coordinamento Regionale (IMR-CR): requisiti e funzioni aggiuntive Ospedale con Centro per le Malattie Rare (CMR): requisiti e funzioni Sportello Malattie Rare Il Ruolo dei Centri di Genetica Il processo di accreditamento Criteri generali Le fasi del percorso di accreditamento Monitoraggio della rete Indicatori su base annuale da produrre a livello di Istituto per gruppo di malattie o di Centro per singolo codice esenzione Allegato 1: Tabella gruppi omogenei di Malattie Rare Allegato 2: Scheda per la richiesta di riconoscimento dell ospedale nella rete assistenziale per le Malattie Rare 2

3 Premessa Attualmente nella Regione Lazio la rete assistenziale per i soggetti con Malattia Rara è collocata all interno di Dipartimenti o, più precisamente, di Unità Operative (UO) di Aziende Universitarie, Ospedaliere, IRCCS o presidi ospedalieri di ASL. A seguito dei provvedimenti deliberativi della Giunta Regionale (DGR), ciascuna UO è stata classificata come Centro o Presidio ed autorizzata ad assistere un elenco definito di malattie fra quelle presenti nel DM 279/2001. Nel 2008, con l istituzione del Registro Lazio Malattie Rare, ha preso avvio il monitoraggio dell attività dei Centri o Presidi (C/P), con il quale sono stati censiti circa soggetti in carico presso 16 Istituti ospedalieri. La disponibilità di dati più oggettivi ricavabili dall iniziativa del Registro insieme all esperienza maturata nei Centri/Presidi ha permesso di evidenziare le seguenti criticità nel modello di assistenza alla malattie rare: mancanza di condivisione fra Centri e Presidi di protocolli diagnostici, terapeutici e sperimentali anche per effetto dell elevato numero di Centri (n=40) e Presidi (33) presenti; mancanza di una reale distinzione fra Centro e Presidio, rispetto a caratteristiche e standard di tipo organizzativo, funzionali e di collocazione geografica; eccessivo numero di C/P per alcune malattie, anche con più unità nello stesso Istituto, a fronte di una carenza di centri per altre malattie; presenza C/P autorizzati per gruppi di malattie molto eterogenee; mancanza di raccordo tra i C/P nella transizione del paziente dall età pediatrica a quella adulta; mancanza di protocolli per la presa in carico della persona con malattia rara da parte dei presidi territoriali e dei medici di famiglia; scarsa attività di formazione rivolta ai professionisti dei servizi territoriali. Alla luce di tali criticità, l esperienza maturata in altre regioni può essere di riferimento per una riorganizzazione della rete nel Lazio, laddove il modello scelto si caratterizza per alcuni elementi qualificanti: rete strutturata mediante l accreditamento degli Istituti (Aziende Ospedaliere, Aziende Universitarie, IRCSS e presidi di ASL) piuttosto che delle singole Unità Operative cliniche, così da generare una assunzione diretta di responsabilità da parte della Direzione dell Ospedale in merito all adeguatezza dei servizi di diagnosi, trattamento, riabilitazione per la presa in carico della persona con malattia rara; accreditamento dell Istituto per gruppi omogenei di malattie, classificati secondo l ICD 9 CM, e non per singole patologie o afferenti; l accreditamento ha previsto l individuazione dei Centri con funzioni di coordinamento oltre che di assistenza, Centri con funzioni superiori, successivamente all identificazione dei nodi della rete. L individuazione di tali centri è stata effettuata o secondo un modello hub & spoke (Emilia Romagna) nell ambito di reti assistenziali per singole malattie o gruppi di malattie, oppure designando un unico Centro di coordinamento (Lombardia), oppure individuando per ogni gruppo di patologia un unica struttura di coordinamento (Toscana). 3

4 In considerazione dei diversi punti analizzati, il Gruppo di Lavoro istituito con Det. N. B5451 del , ha elaborato la presente proposta di riassetto organizzativo della rete del Lazio. Scopo principale della riorganizzazione è quello di ottenere in tempi brevi-medi: (1) una ridefinizione esatta della rete assistenziale; (2) un consistente progresso nella condivisione ed applicazione di protocolli diagnostico/terapeutici/assistenziali (PDTA) da parte di ogni centro della rete; (3) un collegamento funzionale fra i centri accreditati, eventualmente prevedendo un Centro di coordinamento; (4) un sistematico coinvolgimento dei servizi territoriali prossimi al domicilio delle persone con malattia rara in coerenza con l attuale organizzazione assistenziale regionale. Gruppi omogenei di Malattie Rare La rete assistenziale viene definita in base ad una nuovo raggruppamento delle Malattie Rare. Le 579 MR e/o gruppi di malattie (282* patologie, 47 gruppi, 164 afferenti e 86 sinonimi per un totale di 331 codici esenzione) indicate nel DM 279/01 sono state raggruppate in 18 Gruppi (Allegato 1) definiti in base ad un criterio di omogeneità clinica piuttosto che etiopatogenetica. Tale scelta risulta più funzionale a finalità assistenziali in quanto le malattie contenute in ciascun gruppo, indipendentemente dalla complessità e specificità del percorso diagnostico, condividono problematiche cliniche e bisogni di salute simili. 1. Malattie del Metabolismo Metaboliche Ereditarie 2. Malattie Nefrologiche 3. Malattie del Sistema Immunitario 4. Malattie Ematologiche 5. Malattie Reumatiche 6. Malattie Oculistiche 7. Displasie Osse (o Malattie muscoloschelettriche, come in Emilia Romagna???) 8. Malformazioni Cranio-Facciali 9. Malattie Dermatologiche e Anomali Vascolari 10.Malattie Cardiologiche 11.Malattie Gastrointestinali ed Epatiche 12.Sindromi Dismorfiche e Malformative 13.Malattie Oncologiche 14.Malattie Infettive 15.Malattie del Sistema Nervoso Centrale 16.Malattie Neuromuscolari 17.Malattie del Sistema Endocrino 18.Malattie BroncoPneumologiche 4

5 Caratteristiche della rete La proposta di riorganizzazione della rete è stata sviluppata in una logica di integrazione delle professionalità e costruzione di un sistema di relazioni cliniche, assistenziali ed organizzative in grado di rispondere: alla persona affetta da patologia rara nella sua complessità e unicità; ai diversi bisogni socio-assistenziali della persona e del/dei care-giver; ad una equa distribuzione dell assistenza sul territorio regionale; alla esigenza di collaborazione con le reti di altre regioni anche per rispondere alla domanda di assistenza di persone residenti o non in Lazio; Il modello organizzativo proposto definisce tre tipologie di nodi della rete i quali, per le finalità diagnostico-assistenziali e soprattutto di presa in carico, si avvalgono al loro interno di Unità Operative: Istituto per le Malattie Rare (IMR) Istituto per le Malattie Rare con funzioni di Coordinamento Regionale (IMR-CR) Ospedale con Centro per le Malattie Rare (CMR) E definito Istituto per le Malattie Rare, l Ospedale con documentata esperienza di attività diagnostica e terapeutica specifica per almeno uno dei 18 gruppi di malattie rare e di idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari per l emergenza e per la diagnostica biochimica e genetica. L Istituto per le Malattie Rare con funzioni di Coordinamento Regionale assume, con gli stessi requisiti diagnostici ed assistenziali dell IMR, il compito di coordinare altri Istituti e di promuovere attività informative, formative e di programmazione. L Ospedale con Centro per le Malattie Rare, possiede gli stessi requisiti dell IMR ma svolge le sue funzioni diagnostiche/assistenziali e di presa in carico per singole Malattie Rare così come indicate dai codici di esenzione del DM 279/ l accreditamento viene realizzato a livello di Istituto, e non di Centro/Unità, per singolo gruppo omogeneo di MR, separatamente per l età pediatrica e l età adulta.quindi è possibile che un Istituto possa essere accreditato per un numero massimo di 18 gruppi di MR per l età pediatrica e 18 per l età adulta. (Sturani) Istituto per le MR (IMR e CMR): requisiti e funzioni Requisiti Avere una o più Unità Operative (non è ammessa la presenza di più Unità Operative per lo stesso gruppo di MR) in grado di effettuare diagnosi (clinica, biochimica e genetica) e presa in carico (diagnosi, cura, bilanci di salute periodici, riabilitazione) per i soggetti che ricadono in almeno uno dei 18 gruppi di malattia. Dispone di tutte le competenze specialistiche necessarie alle patologie trattate ed applica Protocolli Diagnostici-Terapeutici-Asssistenziali (PDTA). L attività sulle MR deve essere documentata da almeno 5 anni. 5

6 Idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari per l attività di diagnosi e cura del gruppo (mettere nel questionario una domanda su idonee). Sportello di accesso per il paziente, le famiglie e le associazioni collegato con le proprie Unità Operative e con gli altri Istituti della rete ed in grado di assicurare un accesso e percorso diagnostico-assistenziale appropriato. Deve disporre dispone di una persona incaricata al coordinamento e monitoraggio dell attività delle singole Unità Operative e dello sportello. Adeguata documentazione di produzione scientifica nel settore delle MR. Dispone di un Comitato Etico Per i centri pediatrici, ha un DEA pediatrico di II livello e posti letto di terapia intensiva neonatale e pediatrica. Per i centri pediatrici, ha un DEA pediatrico di I livello o, per quelle patologie con periodiche caratteristiche di urgenza e di emergenza (ad esempio, patologie ereditarie del metabolismo), un DEA pediatrico di II livello con posti letto di terapia intensiva pediatrica e neonatale (CASTORI). Commento [mm1]: non mi pare ci sia!! Per i Centri per adulti,ha un DEA di II livello (Sturani) Funzioni L Istituto in qualità di Ente accreditato per le MR, attraverso l attività delle proprie Unità Operativa, deve essere in grado di: effettuare l approfondimento diagnostico di MR, secondo le Linee guida Nazionali ed Internazionali delle Società Scientifiche di riferimento, e, in caso di conferma produrre la relativa certificazione; Elaborazione e diffusione di linee guida e/o protocolli diagnostici e terapeutici assistenziali (PDTA) per singole malattie o gruppi di malattie, in collaborazione con l Istituto di coordinamento (se esistente) e con le Associazioni dei malati e nel caso della non esistenza del centro di coordinamento, condividendo la loro diffusione con i Medici di Medicina Generale e con i Pediatri di Libera Scelta; applicare i PDTA, accompagnando il paziente dalla diagnosi fino alla formulazione del Piano Assistenziale Individuale (PAI). Il PAI deve essere realizzato con un approccio multidisclipinare, promuovendo il rapporto con i servizi del territorio (ad esempio CAD) e con il Medico di Medicina Generale ed il Pediatra di Famiglia (relazione periodica da inviare al medico curante sulla diagnosi e percorso diagnostico intrapreso); effettuare il follow-up attivo dei soggetti in carico, con particolare attenzione alla prevenzione delle complicanze; coordinare la transizione dall età pediatrica all età adulta promuovendola ed attuandola dove non prevista; garantire la reperibilità telefonica 24 ore su 24 nelle patologie potenzialmente a rischio di sintomatologia acuta da parte di uno staff medico esperto in problemi delle malattie rare per la consulenza alla rete ospedaliera regionale; partecipare e collaborare attivamente alle attività di formazione, aggiornamento e informazione promosse dagli IMR-CR; elaborare un rapporto annuale sull attività svolta secondo indicatori definiti (vedi paragrafo monitoraggio della rete); svolgere ricerca di base e clinica, soprattutto in progetti collaborativi nazionali ed internazionali, partecipando a Registri nazionali e/o internazionali di singole Malattie Rare; collaborare al registro Malattie Rare Lazio ; attuare programmi di miglioramento della qualità dell'assistenza con adozione di sistemi di valutazione dei risultati; 6 Commento [mm2]: Nel caso non esista il CdC (???), gli Istituti devono coordinarsi tra loro per condividere il PDTA, in modo che sia garantita uguale assistenza sul tutto il territorio almeno regionale. Commento [mm3]: Deve essere individuato un Responsabile del PAI che avrà il compito di monitorare lo sviluppo del PAI e di coordinarsi con i servizi territoriali (MMG/ PLS/ case manager di territorio) per garantire la continuità delle cure in prossimità del domicilio della persona affetta da MR) Commento [mm4]: Promuovere, Commento [mm5]: per collaborazione che cosa si intende? Garantire che vengano inseriti tutti i dati relativi ai pazienti mr nel Registro regionale, attraverso una procedura operativa interna che individui a chi è in capo la responsabilità della finzione.

7 disporre di programmi di valutazione della soddisfazione dell utente e del miglioramento della qualità percepita. 7

8 Istituto per le MR con funzioni di Coordinamento Regionale (IMR-CR): requisiti e funzioni aggiuntive Requisiti aggiuntivi istituto di alta specializzazione con unità operative con competenze multidisciplinari in grado di assicurare, oltre alla diagnosi e cura per gruppi omogenei di MR, un attività scientifica, di coordinamento regionale Disponibilità di risorse diagnostiche di elevata complessità, anche in collegamento con centri internazionali. Servizio preparazione centralizzata di farmaci ad alto rischio (ad es. nutrizione parenterale totale); Biobanca, anche se funzionalmente collegata con altri Istituti). Servizio documentazione sulle Malattie Rare. Sportello di accesso per il paziente, le famiglie e le associazioni collegato con le proprie Unità Operative e con gli altri Istituti della rete ed in grado di assicurare un accesso e percorso diagnostico-assistenziale appropriato. Commento [mm6]: Come si sostanzia la funzione di coordinamento della rete regionale? Commento [mm7]: Promozione delle conoscenze nazionali ed internazionali e scambio/confronto sulle competenze specifiche acquisite tra i nodi della rete regionale individuati come riferimenti per singole patologie o gruppi di patologie Funzioni aggiuntive Elaborazione e diffusione di linee guida e/o protocolli diagnostici e terapeutici assistenziali (PDTA) per singole malattie o gruppi di malattie. Elaborazione e diffusione di linee guida e/o protocolli diagnostici e terapeutici assistenziali (PDTA) per singole malattie o gruppi di malattie, in collaborazione con l Istituto di coordinamento (se esistente) e con le Associazioni dei malati e nel caso della non esistenza del centro di coordinamento, condividendo la loro diffusione con i Medici di Medicina Generale e con i Pediatri di Libera Scelta; Formazione e aggiornamento per i professionisti sanitari ed in particolare per quelli del settore con la predisposizione di piani di formazione per il personale dell Istituto, degli altri Istituti della rete e dei servizi territoriali (ad esempio sull uso dei farmaci orfani). Attività di informazione ai cittadini e alle Associazioni dei pazienti e dei familiari con la preparazione di opuscoli informativi. Sintesi delle eventuali criticità emerse nella rete e proposta di soluzioni sostenibili, con particolare attenzione all erogazione dei farmaci da parte delle farmacie delle Aziende USL. Supporto agli altri Istituti della rete nella pianificazione di percorsi dedicati per il ricovero in emergenza e per la gestione dell emergenza stessa (rete di emergenza). Organizzazione di audit clinici negli Istituti delle rete e nei servizi del territorio. Collaborazione con LazioSanità-Agenzia di Sanità Pubblica per la diffusione dati epidemiologici del Registro. Partecipazione a Registri nazionali o internazionali su singole Malattie Rare. Promuovere la condivisione dei PDTA con le Associazioni dei malati, dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta. Facilitare l attività di consulenza a domicilio attraverso la telemedicina. Produrre una relazione annuale all Assessorato alla Sanità sull attività di coordinamento svolta secondo indicatori definiti (es.: numero corsi di formazione; numero di audit clinici; lavori scientifici pubblicati; numero interventi sul territorio, etc). Fornire supporto tecnico all Assessorato alla Sanità ed alle Aziende Unità Sanitarie Locali per gli interventi di qualificazione della rete assistenziale. 8 Commento [mm8]: Nel caso non esista il CdC (???), gli Istituti devono coordinarsi tra loro per condividere il PDTA, in modo che sia garantita uguale assistenza sul tutto il territorio almeno regionale. Commento [mm9]: Attività periodica di formazione finalizzata allo sviluppo delle conoscenze su singole MR o gruppi omogenei di MR (congressi internazionali) Commento [mm10]: e all integrazione ospedale / territorio

9 Ospedale con Centro per le Malattie Rare (CMR): requisiti e funzioni Requisiti e funzioni finalizzati all attività diagnostica/terapeutica/assistenziale e di presa in carico nonché a quella di ricerca e di collaborazione con il registro regionale sono quelle previste per gli Istituti per le MR. Sportello Malattie Rare Lo Sportello Malattie Rare è collocato all interno di un Istituto per le Malattie Rare. Ha lo scopo di offrire alle persone affette da malattia rara, alle famiglie ed alle Associazioni, sia nella fase di accertamento diagnostico che in quella della presa in carico, un supporto informativo e di aiuto. Esso si pone per la persona o la sua famiglia come primo punto di contatto, in caso di primo accesso del paziente alla struttura, e/o di riferimento per l accompagnamento della persona in un percorso integrato sanitario e sociale. In particolare i professionisti dedicati allo sportello, valuteranno valutati i bisogni e le risorse (individuali, familiari e sociali) dell utenza e per ogni specifica situazione, dovranno hanno il ruolo di: fornire risposte adeguate relativamente agli aspetti normativi, ai diritti del paziente e al funzionamento della rete; facilitare percorsi appropriati all interno della rete nonché nei servizi territoriali; definire promuovere piani personalizzati di sostegno psicologico e socio-assistenziale; promuovere e facilitare il contatto con le associazioni. Lo sportello dovrà avvalersi di diverse professionalità: Assistente Sociale, Infermiere, Professionista in counselling e Amministrativi. Le Associazioni, in forma volontaria, possono essere di supporto all attività dei professionisti dello sportello. Lo sportello dovrà inoltre: disporre di un numero dedicato; rilevare il grado di soddisfazione sull attività dell Istituto e su quella della singola UO, mediante questionario (elaborato con almeno un rappresentante delle associazioni di malati) rivolto alla persona e/o famiglia; produrre un report annuale di attività. La presenza di uno sportello già attivo non costituisce, all inizio, un requisito necessario per l accoglimento della domanda accreditamento. Il Ruolo dei Centri di Genetica A supporto della rete assistenziale regionale costituita da IMR, IMR-CR e CMR, è prevista la presenza di centri di genetica che svolgono esclusivamente una attività diagnostica. I servizi di genetica che nel loro organico dispongono di personale (medici specialisti in genetica medica) dedicato specificamente all attività clinica (ambulatorio e/o day hospital per patologie ereditarie) e che quindi assicurano non solo l inquadramento diagnostico ma anche le successive attività di follow-up e coordinamento del percorso assistenziale integrato, sono considerati a tutti gli effetti Unità Operative per la diagnosi/assistenza e la presa in carico. Tali servizi possono essere collocati in un Istituto per le Malattie Rare, con o senza funzione di coordinamento, o in un Ospedale che segue singole Malattie Rare (Centro). 9

10 Il processo di accreditamento Criteri generali L accreditamento delle tre tipologie di nodo della rete viene realizzato a livello di Ospedale e non di singola Unità Operativa. Sulla base della programmazione regionale sulle malattie rare, il processo autorizzativo e di accreditamento si sovrappongono, nel senso che nella rete non possono essere presenti strutture solo autorizzate. L Ospedale può essere accreditato come IMR se garantisce diagnosi-assistenza e presa in carico per tutte le malattie rare riportate in almeno uno dei 18 gruppi dell Allegato 1; se tale condizione viene soddisfatta, l Istituto può eventualmente essere riconosciuto anche per singolo codice di esenzione contenuto nel DM 279/2001, fino ad un massimo di cinque codici. L Ospedale che richiede l accreditamento solo per singolo codice di esenzione come da DM 279/2001, fino ad un massimo di cinque codici, viene riconosciuto solo come CMR. Nel caso il codice esenzione sia riferito ad un gruppo di malattie rare, l Ospedale deve garantire l assistenza a tutte le malattie afferenti al gruppo. Le fasi del percorso di accreditamento 1. La Regione Lazio, attraverso DGR/Decreto pubblica il bando per l accreditamento degli Istituti e Ospedali con Centri per le Malattie Rare rivolto a tutti gli Istituti (Aziende Universitarie, Ospedaliere, IRCSS, Ospedali Classificati e presidi ospedalieri di ASL) della Regione Lazio; 2. Ogni Istituto può presentare domanda di accreditamento per uno o più gruppi omogenei di MR e/o per singolo o più codici esenzione fino ad un massimo di cinque, mediante compilazione di una scheda nella quale sono elencate le UO afferenti (Allegato 2). 3. La Regione istituisce una apposita commissione di valutazione composta da Tecnici e rappresentanti delle Associazioni con il compito di selezionare, per ciascun gruppo di MR e/o singolo o più codici esenzione, un elenco di Ospedali in possesso dei requisiti di accreditamento. In questa attività la Commissione ha il potere di effettuare visite presso l Istituto e/o richiedere documentazione integrativa. Requisito qualificante ai fini della selezione è il numero di casi con informazioni complete (diagnosi, PAI, Bilancio di Salute) registrati nel programma MRL. 4. Gli Uffici regionali competenti, valutano l elenco fornito dalla Commissione ed in base alla programmazione regionale individuano gli Ospedali da accreditare come IMR, IMR-CR o CMR. Commento [mm11]: la domanda di accreditamento è una auto dichiarazione dei requisiti: come si esercita il controllo sul reale possesso degli stessi???? Commento [mm12]: Definisce un piano di visite ispettive a livello di Istituto e di UO, finalizzate alla verifica del possesso dei requisiti dichiarati. Monitoraggio della rete Il coordinamento, programmazione e monitoraggio regionale della rete è affidato alla Direzione competente dell Assessorato alla Sanità, con il supporto tecnico scientifico degli IMR-CR, di LazioSanità-ASP e con il contributo dei rappresentanti delle associazioni dei malati. Il funzionamento della rete è soggetta a periodica revisione (2-3 anni) ed ad eventuale aggiornamento, anche in base al livello e degli obiettivi di salute che la Regione Lazio intende perseguire. Oggetto dell attività di monitoraggio sono : l intero Istituto, la singola Unità Operativa e lo sportello Malattie Rare Alla valutazione per l accreditamento segue, quindi, la valutazione dei risultati conseguiti mediante la verifica dei seguenti indicatori di processo e di risultato. 10

11 Indicatori su base annuale da produrre a livello di Istituto per gruppo di malattie o di Centro per singola malattia e - numero di nuovi approfondimenti - numero di nuovi pazienti - numero di pazienti in carico - numero di pazienti per i quali la presa in carico viene realizzata da una equipe di almeno tre professionisti - numero di pazienti in carico per i quali è stata realizzata l integrazione con i servizi territoriali (assistenza domiciliare/medico di medicina generale/pediatra di libera scelta). - numero di Speak-up (interviste ai pazienti ed alle famiglie somministrate fuori sportello nei punti di assistenza) effettuati - numero di Counseling (monitoraggio pazienti/famiglie in difficoltà o a rischio) effettuati sia da front-line che da speak-up - numero di accoglienze alberghiere organizzate - numero di accoglienze internazionali effettuate - numero dimissioni difficili effettuate - numero l elenco delle Associazioni che partecipano collaborano, direttamente o indirettamente, all attività dello sportello - produzione di un report annuale sulla qualità percepita dal paziente e dai familiari - produzione di un report annuale - produzione di un report annuale sull attività delle rete per gruppo di MR (solo per IMR-CR) - numero di pazienti inseriti nel registro Malattie Rare Lazio con dati completi - numero di pazienti inseriti nei registri nazionali e/o internazionali su singole malattie - numero di seminari interni - numero LG/PDTA sottoscritti dalla Direzione Generale - numero LG/PDTA elaborati (necessario solo per IMR-CR) - numero di relazioni per ogni PAI eseguito inviate ai MMG e PdF - numero di personale dedicato che ha effettuato una formazione specifica/totale personale dedicato - numero di eventi formativi per il personale di altri Istituti (solo per IMR-CR) - numero di eventi di formazione/informazione per gli operatori dei CAD, Medici di Medicina Generale e PdF (solo per IMR-CR) - numero di incontri fatti con gli Istituti della rete (solo per IMR-CR) - numero protocolli di ricerca sottomessi per il finanziamento ad Enti esterni nazionali o internazionali - numero di protocolli di ricerca finanziati - numero di articolo scientifici pubblicati su riviste peer-reviewed - numero di relazioni cliniche che sono state valutate positivamente per finalità amministrative/ totale relazioni cliniche per finalità amministrative (ad es. per richiesta invalidità civile) Commento [mm13]: Qui mancano tutti i denominatori o almeno dei parametri di referimento da cui si evinca un miglioramento delle perfomance Commento [mm14]: Che cosa mi dice questo dato, se è assoluto? Commento [mm15]: / n totale pazienti presi in carico 11

12 ALLEGATO 1 Tabella gruppi omogenei di MR ALLEGATO 2 Scheda rilevazione 12