P A R T E P R I M A. Medici Veterinari. COMITATO ZONALE DI ROM A (Via Monza, ROMA)

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1 ALLEGATO B BOLLO I vigore P A R T E P R I M A DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA Art. 21 dell Accordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i Medici specialisti ambulatoriali, Medici Veteriari ed altre professioalità (Biologi, Chimici, Psicologi) Medici Veteriari COMITATO ZONALE DI ROM A (Via Moza, ROMA) Il sottoscritto Dott. (cogome) (ome) M F ato il a (Prov ) C.F. idirizzo* Via/Piazza Comue (prov ) CAP tel cell *.b. idicare l idirizzo presso il quale si vuole ricevere ogi comuicazioe Resideza Via/Piazza el Comue di (prov ) CAP Chiede di essere icluso ella graduatoria -secodo quato previsto dall Accordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i Medici specialisti ambulatoriali, Medici Veteriari ed altre professioalità (Biologi, Chimici, Psicologi), ex art. 8 del D.L.vo. 502/92 e successive modificazioi- Saità Aimale (Area A) Braca di: Igiee della Produzioe, Trasformazioe, Commercializzazioe Coservazioe e Trasporto degli Alimeti di Origie Aimale e loro derivati (Area B) Igiee degli Allevameti e delle Produzioi Zooteciche (Area C) (.b. trasmettere ua domada per ogi specialità) a valere per l ao 2014 relativa alla Provicia di Roma el cui ambito territoriale itede otteere icarico ambulatoriale. A tal fie acclude alla presete la seguete documetazioe: autocertificazioe iformativa (parte secoda allegato B). documeti relativi ai titoli i suo possesso, valutabili ai fii della graduatoria predetta e specificati el prospetto itero. fotocopia del documeto di idetità i corso di validità <<Avverteze importati>> 1) Ai fii dell attribuzioe del relativo puteggio, l evetuale documetazioe allegata deve essere tale da potere cosetire la valutazioe e o si terrà coto di quella dalla quale o è possibile dedurre i dati di valutazioe rispetto a quato dichiarato dall aspirate. 2) La domada -i regola co le orme vigeti i materia di imposta di bollo- spedita a mezzo raccomadata A. R. al competete ufficio del Comitato Zoale - Via Moza 2, Roma-, deve essere già sottoscritta dall iteressato ed accompagata da fotocopia, o auteticata, di u documeto di idetità i corso di validità del sottoscrittore> 1

2 ALLEGATO B PARTE SECONDA Medici Veteriari AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Il sottoscritto Dott. (cogome) (ome) ato il a (Prov ) C.F. Resideza Via/Piazza el Comue di (prov ) CAP Recapito professioale Via/Piazza el Comue di (prov ) CAP tel DICHIARA ai sesi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000, (Testo uico delle disposizioi legislative e regolametari i materia di documetazioe ammiistrativa) e s.m.i: 1. di essere laureato i Medicia Veteriaria presso l Uiversità di... i data.././ co voto... /110 lode 2. di essere abilitato all esercizio della professioe di (medico veteriario) ella sessioe.. presso l Uiversità di di essere iscritto all Albo professioale dei (Medici Veteriari) presso l Ordie di. dal.../../.. 4. di essere i possesso delle segueti specializzazioi: i.... coseguita il.../.../. presso l Uiversità di. co voto / lode i coseguita il.../.../... presso l Uiversità di... co voto / lode i coseguita il.../.../... presso l Uiversità di. co voto / lode i coseguita il.../.../... presso l Uiversità di. co voto / lode i coseguita il.../.../... presso l Uiversità di. co voto / lode 2

3 5. di avere / o avere subito provvedimeti discipliari da parte delle competeti Commissioi di Disciplia previste dall attuale o dai precedeti Accordi. di essere / o essere soggetto ad alcu provvedimeto restrittivo di atura discipliare commiato dall Ordie.. I caso affermativo, specificare il provvedimeto discipliare:.. 6. DI ESSERE NELLA SEGUENTE POSIZIONE: A. AVERE UN RAPPORTO DI LAVORO SUBORDINATO PRESSO QUALSIASI ENTE PUBBLICO O PRIVATO CON DIVIETO DI LIBERO ESERCIZIO PROFESSIONALE B. ESERCITARE LA PROFESSIONE MEDICA CON RAPPORTO DI LAVORO AUTONOMO RETRIBUITO FORFETARIAMENTE PRESSO ENTI O STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE O PRIVATE NON APPARTENENTI AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE CHE NON ADOTTINO LE CLAUSOLE NORMATIVE ED ECONOMICHE DELL ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE C. ESSERE TITOLARE DI UN RAPPORTO CONVENZIONALE DISCIPLINATO DAL D.P.R. N. 119/88 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI O DI APPOSITO RAPPORTO INSTAURATO AI SENSI DELL ART. 8, COMMA 5, DEL D.Lvo N. 502/92 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E INTEGRAZIONI D. ESSERE PROPRIETARIO, COMPROPRIETARIO, SOCIO, AZIONISTA, GESTORE, AMMINISTRATORE, DIRETTORE, RESPONSABILE DI STRUTTURE CONVENZIONATE CON IL S.S.N., AI SENSI DEL D.P.R. N 120/88 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI, O ACCREDITATE AI SENSI DELL ART. 8 DEL D.Lvo N. 502/92 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI E INTEGRAZIONI E. OPERARE A QUALSIASI TITOLO IN PRESIDI, STABILIMENTI O ISTITUZIONI PRIVATE CONVENZIONATE o ACCREDITATE CON LE AZIENDE PER L ESECUZIONE DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE EFFETTUATE IN REGIME DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA AI SENSI DELL ART. 43 DELLA LEGGE N. 833/78 E DELL ART. 8-ter DEL D.Lvo N.229/99 7. di avere effettuato sostituzioi, icarichi provvisori e a tempo determiato <i qualità di medico veteriario specialista> ella braca pricipale (Area A, B o C). a favore di Aziede Saitarie e altre Istituzioi Pubbliche (Ips, Iail, Miistero della Difesa, SASN ecc.) che applicao le orme dell Accordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i medici specialisti ambulatoriali iteri, medici veteriari ed altre professioalità saitarie (biologi, chimici e psicologi) ambulatoriali del e s.m.i.. (0,003 per ciascua ora lavorata):.b. ai fii del puteggio soo validi esclusivamete gli icarichi sopraidicati- o dichiarare altre attività svolte i regime di dipedeza (ache a tempo determiato) presso strutture pubbliche, private e/o accreditate, cotratti, cosuleze, co.co.co. o altro) (specificare u totale ore auo per ogi ASL/Ete): Braca... ASL RM A ao. Braca... ASL RM B ao. Braca... ASL RM C ao. Braca... ASL RM D ao. Braca... ASL RM E ao. Braca... ASL RM F ao. Braca... ASL RM G ao. Braca... ASL RM H ao. ore tot. auo... ore tot. auo..... ore tot. auo

4 Braca. ASL ao. Braca. ASL ao. Braca. ASL ao. Braca. ASL ao. Braca. ASL ao. Braca. Ete.. ao. Braca. Ete.. ao. Braca. Ete.. ao. Braca. Ete.. ao. Riscotro Totale Geerale auo UU.SS.LL. e/o Eti: ao: ore totali: (i caso di spazio isufficiete fotocopiare il prospetto e allegarlo alla domada) Per accelerare le procedure di cotrollo sulla veridicità di quato dichiarato, si può allegare copia fotostatica dei certificati di servizio. N.B. I caso di attività svolta i altra regioe, idicare co precisioe l ammiistrazioe competete, idirizzo completo e telefoo; elemeti idispesabili per il reperimeto delle iformazioi utili ad accertare la veridicità della dichiarazioe prodotta (così come previsto all art.43, c.1, del D.P.R. 28 dicembre 2000,.445 e s.m.i., i materia di documetazioe ammiistrativa): ASL Via. c.a.p. Comue (prov.) Tel.. ASL Via. c.a.p. Comue (prov.) Tel.. ASL Via. c.a.p. Comue (prov.) Tel.. NOTE (1) (1) spazio utilizzabile qualora o fosse sufficiete quello riservato alle otizie richieste o per forire ulteriori otizie. 4

5 A T T E N Z I O N E LA DOMANDA -IN REGOLA CON LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI IMPOSTA DI BOLLO- SPEDITA A MEZZO RACCOMANDATA A.R. AL COMPETENTE UFFICIO DEL COMITATO ZONALE, DEVE ESSERE GIÀ SOTTOSCRITTA DALL INTERESSATO ED ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA, NON AUTENTICATA, DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL SOTTOSCRITTORE. Il sottoscritto, cosapevole delle sazioi previste dal Codice Peale, come richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000,. 445 e s.m.i., el caso di dichiarazioi o veritiere, di formazioe o uso di atti falsi, afferma che quato sopra dichiarato corrispode al vero. (data) (firma per esteso) Iformativa resa all iteressato per il trattameto dei dati persoali Ai sesi e per gli effetti dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996,. 675 e succ. modif. iteg., La iformiamo di quato segue: 1. Il trattameto a cui sarao sottoposti i dati persoali richiesti è diretto esclusivamete all espletameto, da parte di questo Comitato Zoale, della formazioe della graduatoria cui la S.V. ha presetato domada. 2. Il trattameto viee effettuato avvaledosi di mezzi iformatici e/o cartacei; 3. Il coferimeto dei dati persoali risulta ecessario per svolgere gli adempimeti di cui sopra e, pertato, i caso di rifiuto, Ella o potrà essere iserito ella graduatoria di cui trattasi; 4. I dati persoali sarao pubblicati sul Bollettio Ufficiale della Regioe; 5. L art. 13 della citata legge Le coferisce l esercizio di specifici diritti i relazioe al trattameto dei dati persoali; 6. Titolare del trattameto dei dati è il Direttore Geerale della Azieda Saitaria Locale Roma C -Via Primo Carera, 1 (00142) Roma. (data) (firma per esteso) 5