CENTRO SCREENING: DATI DI ATTIVITA

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1 CENTRO SCREENING: DATI DI ATTIVITA Nella relazione che segue sono rappresentati i dati relativi alle tre linee di screening in atto comparati tra distretti.

2 Screening colon rettale I residenti tra i 50 ed i 69 anni di età anni vengono invitati ad effettuare gratuitamente ogni due anni il test di screening: il sangue occulto nelle feci. La chiamata avviene attraverso una lettera che invita a recarsi in una farmacia del territorio per ritirare il kit per l'esecuzione dello screening. In caso di positività al test di screening sono attivi percorsi diagnostici preferenziali per l effettuazione di esami di approfondimento che consentono di chiarire il dubbio diagnostico (colonscopia) presso le strutture del territorio: la CdC Ambrosiana, AO di Legnano, la AO Salvini ela CdC San Carlo. In tabella sono mostrati i principali indicatori di processo ed esito del programma di screening dal 2006 al Residenti anni (dati istat) Invitati estensione rispondenti Adesione corretta N positivi al test di screening tasso di approfondimento () 5,2 5,3 5,9 6,0 6,0 5,4 4,7 Colonscopie compliance colonscopia () colonscopie complete () n cancri individuati* di cui n adenoma cancerizzato n adenomi HR* individuati n con adenoma LR VPP carcinomi () 7,3 7,1 5,0 4,4 3,6 3,1 3,1 VPP adenoma alto rischio 35,7 36,1 27,7 26,6 23,9 21,9 18,2 VPP adenomi basso rischio 13,0 16,5 17,4 14,6 13,6 16,0 16,7 tasso identificazione carcinomi * tassoident. adenomi HR alto rischio * tassoident. adenomi LR basso rischio cancri di intervallo* dati non ancora disponibili Sensibilità* dati non ancora disponibili Specificità* dati non ancora disponibili *LEGENDA e NOTE nei cancri sono inclusi gli adenomi cancerizzati; gli adenomi HR (high risk ad alto rischio di trasformazione neoplastica) includono i tumori in situ e i carcinomi intramucosi ; gli adenomi LR (low risk) sono agli adenomi a basso rischio di trasfor mazione neoplastica; VPP= valore predittivo positivo. I dati sono analizzati per coorte di invito, la sensibilità è calcolata con il metodo della incidenza proporzionale i dati 2012 sono da considerarsi non definitivi, il recupero dei dati terminerà nel secondo semestre 2013 Estensione e Adesione Il numero di invitati è negli ultimi anni superiore alle unità a dimostrazione della capacità del programma di screening di invitare tutta la popolazione target. Il tasso di estensione è infatti passato dal 72 del 2006 al , ma già dal 2007 soddisfa gli standard di riferimento (>=80). Per il 2013 viene richiesta una estensione del 95. L adesione mostra un trend in crescita, passando dal 30 del 2006 al 46 del 2012, le donne mostrano un maggior tasso di adesione rispetto agli uomini (dato vs 43), da una analisi per età si evidenzia come le classi di età 60-64aae 65-69aa siano le più rispondenti (dato e 29), mente le classi di età più giovani diano performance meno alte: aa 46 e in particolare per la classe di età aa pari ad una adesione del 40. Tasso di approfondimento e colonscopie Il numero di pazienti positivi alla ricerca del sangue occulto nelle feci è in calo, ciò è dovuto in parte al superamento della curva di prevalenza ed ad una progressiva selezione della popolazione: i pazienti sottoposti a colonscopia di approfondimento seppur negativi vengono esclusi dallo screening per 5 anni. Il programma di screening con la collaborazione dei centri di endoscopia dimostra la capacità di seguire il percorso diagnosticoterapeutico dei pazienti: stabilmente negli anni circa dei pazienti positivi allo screening riceve un approfondimento nell ambito del programma di screening. Inoltre la qualità delle colonscopie è dimostrata dalla percentuale di colonscopie complete con valori stabili di circa il 90. Ambito di criticità sono i tempi di attesa per la colonscopia di screening, nel 2012 oltre il 30 ha atteso più di 60 giorni dalla positività al test di screening. Identificazione Cancri e Adenomi Nei primi anni del programma di screening ( ) si è osservata l individuazione della maggior parte dei casi prevalenti, ciò spiega in parte la riduzione dell individuazione dei casi di cancro. Inoltre l identificazione degli

3 adenomi ad alto rischio potrebbe aver ridotto l incidenza dei cancri negli anni successivi. La possibilità di partecipare a più passaggi di screening offre ai pazienti la possibilità di avere una diagnosi e un trattamento per una patologia neoplastica o preneoplastica, pertanto si attende una diminuzione ulteriore del dato. Inoltre quanto descritto sta accadendo non solo per i casi di cancro ma anche per quelli di adenoma ad alto rischio: ciò suggerisce ulteriori riflessioni sulla capacità del test di screening nel diminuire l incidenza della patologia. Ad oggi 1 positivo al primo livello ogni 5 viene trattato per cancro o adenoma ad alto rischio. Rimane invece stabile il tasso di identificazione degli adenomi a basso rischio: a documentazione della capacità dello screening di essere dedicato alle forme patologiche più gravi in una logica di sostenibilità del sistema. Inoltre è da sottolineare come nel circa 1 /3 dei cancri è un adenoma cancerizzato ovvero una forma neoplastica precoce, ciò garantisce una prognosi e un trattamento più favorevole. Cancri di intervallo, Sensibilità e Specificità Per Cancri di Intervallo si intendono i tumori primitivi del colon-retto insorti successivamente a un episodio di screening negativo prima del successivo invito, ovvero entro un periodo di tempo corrispondente all intervallo di screening (24 mesi). Da una preliminare analisi i dati emersi mostrano una buona performance del programma di Asl Milano 1 : la sensibilità per cancro (ovvero la capacità di fare diagnosi di patologia in presenza di un cancro) è tra 83 e 89 e la specificità (ovvero la capacità di dare un referto negativo ad un paziente sano) di circa il 97. Obiettivi e ambiti di miglioramento Il programma di screening mostra delle buone capacità di individuazione della patologia e offre ai pazienti un percorso diagnostico terapeutico di qualità. L impatto del programma di screening sulla salute della popolazione potrebbe essere migliorato aumentando la popolazione interessata: ancora la metà dei residenti non usufruisce della possibilità di sottoporsi gratuitamente ad un esame in grado di offrire un concreto guadagno di salute. Per aumentare l adesione, in coerenza con gli obiettivi regionali 2013 (DGR 4334/2012) che richiedono di raggiungere una estensione del 95 e una adesione >=45, il centro screening favorisce la sensibilizzazione degli utenti e degli operatori sanitari: oltre alla lettera di invito realizza lettere di sollecito ai non rispondenti, diffonde l informazione attraverso pieghevoli ed il sito web ( mette a disposizione un numero verde ( ) per 5 ore e ½ al giorno, invia mensilmente ai medici di famiglia la lista dei propri pazienti invitati allo screening per facilitare un ruolo di sensibilizzazione del medico. Nel 2013 si intende implementare queste modalità rafforzando la rete con la medicina di famiglia, e migliorando qualitativamente e quantitativamente i reminder agli utenti (sia cartacei sia digitali) FOCUS distretti ,7 Adesione per distretto colon retto in evidenza dati ,2 45,9 49,9 35,0 45,3 37,0 46,0 0 distretto 1 distretto 2 distretto 3 distretto 4 distretto 5 distretto 6 distretto 7 Asl Milano Numero cancri e adenomi ad alto rischio per distretto identificati (tra parentesi tasso per 1000 screenati) Distretto esito_ cancro 41 (3,3) 14 (2,9) 32 (2,3) 14 (1,7) 17 (1,7) 13 (1,3) 7 (0,7) 2 cancro 14 (4,5) 26 (3,9) 10 (1,7) 15 (2) 14 (1,8) 8 (0,9) 12 (1,3) 3 cancro 15 (3,2) 7 (2) 10 (2,1) 11 (1,9) 8 (1,5) 8 (1,5) 4 cancro 27 (4,1) 31 (5) 29 (3,4) 14 (1,9) 21 (1,9) 14 (1,6) 5 cancro 13 (4) 3 (1,9) 5 (3,1) 9 (1,9) 5 (2,3) 5 (1,3) 4 (1,2) 6 cancro 8 (2,4) 10 (1,9) 12 (2,9) 9 (1,7) 15 (2,6) 8 (1,3) 9 (1,4) 7 cancro 8 (2,5) 6 (3,1) 4 (1,2) 12 (3,4) 2 (0,7) 9 (2,4) 3 (0,8) ASL cancro 84 (3,3) 101 (3,2) 101 (2,6) 98 (2,3) 78 (1,9) 72 (1,5) 57 (1,2) 1 adenomi HR 207 (16,8) 82 (16,8) 171 (12,4) 106 (12,6) 116 (11,4) 97 (9,9) 63 (6,3) 2 adenomi HR 60 (19,3) 115 (17,1) 96 (16,3) 107 (14,3) 117 (14,7) 80 (9,2) 54 (6) 3 adenomi HR 70 (14,7) 52 (14,7) 69 (14,6) 72 (12,6) 66 (12,6) 38 (7,1) 4 adenomi HR 101 (15,3) 118 (18,9) 161 (19) 95 (12,8) 131 (12) 86 (9,5) 5 adenomi HR 40 (12,3) 22 (13,9) 9 (5,6) 61 (12,5) 35 (16) 43 (11) 22 (6,6) 6 adenomi HR 48 (14,3) 91 (17,5) 63 (15,1) 59 (11) 68 (11,6) 61 (10,2) 47 (7,4) 7 adenomi HR 55 (17,2) 33 (16,8) 51 (15,5) 35 (9,9) 21 (7,6) 32 (8,5) 26 (7,1) ASL adenomi HR 410 (16,3) 514 (16,2) 560 (14,5) 598 (13,9) 524 (12,5) 510 (10,5) 336 (7,2)

4 Screening mammografico Le residenti tra i 48 ed i 69 anni di età anni vengono invitate ad effettuare gratuitamente ogni due anni una mammografia di screening. La chiamata avviene attraverso una lettera che comunica alla donna un appuntamento per l esecuzione di una mammografia presso le strutture del territorio: la CdC Ambrosiana, AO di Legnano, la AO Salvini e la CdC San Carlo. In caso di positività al test di screening sono attivi percorsi diagnostici preferenziali per l effettuazione di esami di approfondimento che consento di chiarire il dubbio diagnostico (ecografia, biopsia). Di seguito e in tabella sono mostrati i principali indicatori di processo ed esito del programma di screening dal 2000 al Estensione e Adesione Il numero di inviti è negli ultimi anni arrivato a coprire oltre donne/anno anticipando la chiamata attiva a 48 anni. Il tasso di estensione (calcolato per il solo target 50-69) è pari nel 2012 è ad oltre il 90 per il 2012, ma già dal 2007 soddisfa gli standard di riferimento (>=80). Per il 2013 è richiesta una estensione del 95. L adesione mostra un valore consolidato attorno al 69 a dimostrazione della penetrazione nel territorio dell abitudine allo screening mammografico. L analisi dell adesione per età evidenzia come le fasce più giovani aderiscono meno, dati 2012: 61 per le donne di 48 e 49 anni, 66 per la fascia di età 50-54, 70 per la fascia di età 55-59, 74 per la fascia di età 60-64, 71 per la fascia di età L adesione per centro di screening mostra risultati tra il 60 e il 74 Approfondimento Le pazienti positive alla mammografia sono il 4,2 nel 2012, dato in linea con quello dell ultimo quinquennio, ovvero dopo il superamento della curva di prevalenza che caratterizza i primi anni di un programma di screening. I punti di erogazione e il centro screening sono in grado di seguire sostanzialmente la totalità dei casi di positività fino al momento di una diagnosi. L approfondimento prevede un esame invasivo per circa 1 donna ogni 5 (18 nel 2012), l analisi per età mostra come l invasività sia minore nelle donne più giovani: dati 2012: 13 per le donne di 48 e 49 anni, 18 per la fascia di età 50-54, 16 per la fascia di età 55-59, 23 per la fascia di età 60-64, 23 per la fascia di età L analisi per centro evidenzia come alcune strutture approfondiscano con tassi inferiori alla media mentre un centro ha dati particolarmente elevati, ciò influenza i VPP e i tassi di invasività. Identificazione Cancri Ogni anno il programma di screening identifica circa 150 tumori (144 nel 2011, dato stabilizzato) di cui circa il 30 è inferiore ai 10mm (circa il dei tumori identificati dallo screening è inferiore ai 20mm), i tumori in situ rappresentano meno del 10 del totale degli identificati. Il Valore Predittivo Positivo (VPP, ovvero la possibilità di avere un cancro dopo essere risultati positivi allo screening ) è del 11,4 e il tasso di identificazione è pari a 4 ogni 1000 donne screenate. Cancri di intervallo I cancri di intervallo sono i cancri che si sviluppano nell intervallo di tempo tra due esami di screening ovvero entro 24 mesi dall esito negativo di un esame di screening. Tale dato permette di valutare i cancri che non sono identificati dal programma di screening. Inoltre l analisi dei cancri di intervallo è alla base di un miglioramento qualitativo del processo di screening perché permette di evidenziare le casistiche perse e migliorare le capacità diagnostiche. In tal senso i centri appartenenti alla rete di screening sono da anni impegnati a rivedere le proprie casistiche per un miglioramento continuo. Dati preliminari hanno rilevato un tasso del 2 per mille per la coorte del Obiettivi e ambiti di miglioramento Il programma di screening mammografico è radicato nel territorio e ottiene buone performance in termini di rispondenza della popolazione. E necessario quindi sostenere l adesione allo screening e lavorare nell ambito del miglioramento della qualità: sono attivi momenti di ricerca e analisi dei cancri di intervallo nell ambito del processo di screening. Per il 2013 (in coerenza con gli obiettivi regionali) l obiettivo è mantenere il tasso di adesione sopra il 65.

5 i dati 2012 sono da considerarsi non definitivi, il recupero dei dati terminerà nel secondo semestre 2013 Indicatori target (biennale 50-69) Invitati escluso post invito inesitato non presentato presentato Adesione corretta N positivi Tasso di approfondii. 7,1 6,4 6,0 5,2 5,0 4,3 4,4 4,5 3,9 4,0 4,3 3,6 4,2 adesione approfondii adesione approfondim. 89,1 90,9 87,4 86,7 98,2 99,3 98,9 98,8 98,3 99,3 99,3 99,1 98,3 esami invasivi Totale cancri identificati in situ (sui classificati) <=10 mm (sui classificati) >10 e <=20 mm (sui classificati) Valore PreditivoPositivo Detection rate totale Detection rate tot <10 mm ,9 9,8 8,0 12,0 9,9 11,6 10,6 11,9 11,8 12,2 11,8 10,9 8,9 6,9 5,7 4,2 5,4 4,9 4,9 4,6 5,3 4,6 4,9 5,0 3,9 3,6 1,7 1,2 1,2 1,0 1,3 1,3 1,4 1,4 1,0 1,0 1,2 1,0 0,9 EROGATORE CdC Ambrosiana invitati rispo ndent i ca ncr i adesio ne t i rispo ca test positi VPP cancr invitati ndent ncr adesi invasi vi o i i one vi positi vi test invas ivi , ,9 Clinica S , ,6 Carlo Osp , ,8 Abbiategrasso Osp. Legnano , ,4 Osp , ,5 Cuggiono Osp. Magenta , ,2 Pol Corsico , ,5 Osp , ,8 Garbagnate Osp. Bollate , ,2 Osp. Rho , ,0 ti = tasso identificazione cancri VPP t i cancr o

6 Prevenzione tumore alla cervice uterina 2012 ASL Milano 1 in tema di prevenzione del tumore della cervice uterina offre alla popolazione femminile tra i 25 e i 64 anni la possibilità di eseguire un Pap Test di prevenzione ogni tre anni. Inoltre, in coerenza con le indicazioni regionali, ha previsto a partire dal 2011, l avvio di una chiamata attiva, tramite lettera, di prevenzione del tumore della cervice uterina rivolta alle donne comprese nelle fasce di età e che non hanno effettuato un pap test negli ultimi 3 anni. La chiamata attiva si differisce dallo screening in quanto l assistita, analogamente allo screening, viene sollecitata alla esecuzione di un esame di prevenzione senza che siano costruiti percorsi dedicati ad un eventuale approfondimento in quanto il sistema sanitario è in grado di rispondere alle necessità diagnostiche e terapeutiche. Tale scelta è dovuta al fatto che la prevenzione del carcinoma della cervice uterina in Regione Lombardia si è sviluppata attraverso diverse strategie: da un lato alcune Asl hanno definito e organizzato programmi di screening in analogia con quanto accade per la prevenzione dei tumori del colon e della mammella mentre altre Asl (tra cui Asl Milano 1) hanno preferito concentrare gli sforzi sulla popolazione considerata fragile alla luce dell abitudine delle cittadine lombarde alla prevenzione spontanea. Criticità del sistema è l impossibilità del servizio sanitario di identificare la popolazione che negli ultimi 3 anni non effettuato il pap in quanto le prestazioni effettuate in regime privatistico non sono tracciate. Di seguito i dati relativi alla erogazione di pap test in Asl Milano 1 da parte dei Consultori aziendali in seguito a chiamata attiva o ad accesso spontaneo (sono esclusi i pap test erogati nell ambito della visita ginecologica) I dati risentono dell attivazione progressiva dei diversi distretti: Legnano e Magenta nov.2011, Garbagnate mar.2012, Corsico giu.2012, Rho ott.2012, Castano mar.2013, Abbiategrasso apr Distretto esclusi non pap test totale invitati inesitati Rispondenti adesione post invito presentati spontanei pap test Garbagnate Rho Corsico Legnano Castano 8 8 Magenta Abbiategrasso totale Esiti ripetizione ad numero casi negativi una anno inadeguati In approfondimento chiamata attiva spontanei totale Al fine di indagare le motivazioni di una bassa rispondenza e le conoscenze in tema di prevenzione sul carcinoma della cervice uterina è stata realizzata una survey. È stata quindi attivata un indagine campionaria sul modello della Survey Nazionale PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia):l indagine si è sviluppata attraverso la somministrazione di un questionario standardizzato a 323 donne (campione statisticamente rappresentativo) di età compresa tra i 25 e i 64 residenti nei distretti di Garbagnate e Legnano, selezionate con un campionamento casuale. Ultimo Pap Test effettuato n. Negli ultimi 12 mesi Tra 1 e 3 anni fa Più di 3 anni fa Mai eseguito 30 9 Totale eseguito nel corso degli ultimi 3 anni Tot. Non eseguito negli ultimi 3 anni 77 24

7 Ogni quanto esegue un Pap Test di prevenzione? Ogni anno Ogni anno per patologia specifica 1 0,30 Ogni due o tre anni Più di tre anni 21 6,5 Mai eseguito 30 9,3 Eseguito una volta sola 17 5,3 Non so 17 5,3 Totale Motivazione della non effettuazione del Pap test negli ultimi 3 anni Pap Test: motivi della non effettuazione negli ultimi 3 anni n. Penso di non averne bisogno 27 35,1 Non ho avuto tempo 21 27,3 Sono già stata operata / per altri motivi sanitari 10 13,0 Ho paura dei risultati dell esame 3 3,9 Mi sento imbarazzata 2 2,6 Nessuno me l ha consigliato 2 2,6 È difficile prenotare l esame 1 1,3 È fastidioso / doloroso 1 1,3 Non so / non ricordo 4 5,2 Altro 6 7,8 Totale I risultati della valutazione dalla campagna di prevenzione e l indagine campionaria hanno quindi messo in evidenza che solo il 10 delle donne risponde all invito ad effettuare il Pap Test presso uno dei consultori dell ASL, in linea con i risultati reali di adesione, mentre la maggioranza si sottopone privatamente al test presso studi medici ed ambulatori privati. Una donna su quattro invece non effettua il test o lo effettua con periodicità superiore ai tre anni. Come indicato in letteratura, soprattutto le donne che fanno il test privatamente lo fanno con una frequenza maggiore a quanto raccomandato utilizzando quindi il test in maniera inappropriata e esponendosi ad un maggior rischio di prestazioni invasive non necessarie. Obiettivi futuri della campagna di prevenzione del tumore della cervice uterina di Asl Milano 1 sono la razionalizzazione e il monitoraggio dei percorsi diagnostici, sia che avvengano in regime privato che pubblico, per garantire corretti intervalli tra due pap test ed evitare quindi fenomeni di sovra-trattamento. Inoltre è importante ricordare come il test per la ricerca di dna virale del HPV ha dimostrato in più studi la sua efficacia ed efficienza e come diverse linee guida suggeriscano il suo utilizzo come test di screening primario per le donne sopra i 30/35 anni: obiettivo di Asl deve essere quello di gestire nell ambito dell appropriatezza l utilizzo di nuove metodiche diagnostiche.