LA TC NELLA PATOLOGIA ISCHEMICA INTESTINALE

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Vittorio Arcuri
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1 A Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana LA TC NELLA PATOLOGIA ISCHEMICA INTESTINALE Michele Tonerini Radiologia del Pronto Soccorso D.E.A. Pisa (Direttore Dr E. Orsitto)

2 Patologia Ischemica Intestinale Emergenza vascolare Eziopatogenesi multiforme Elevata mortalità (60-90%) Diagnosi tardive o errate Terapia impropria G.S. Oderich(ed.), Mesenteric Vascular Disease, Springer New York 2015

3 Patologia Ischemica Intestinale ISCHEMIA e/o INFARTO DEL TENUE COLITE ISCHEMICA G.S. Oderich(ed.), Mesenteric Vascular Disease, Springer New York 2015

4 Patologia Ischemica Intestinale Occlusiva (70-80%) Arteriosa (60-70%) Embolia FA IMA Difetti cardiaci Ipercoagulabilità Eziologia Venosa (5-10%) Trombosi Ipertesione portale EMORRAGICO Neoplasie maligne Non occlusiva^ SHOCK CARDIOGENO SETTICO più comune nelle ischemie del tenue ^ più comune nella colite ischemica

5 Circoli Vicarianti AC AMS AMI Zone «spartiacqua» G.S. Oderich(ed.), Mesenteric Vascular Disease, Springer New York 2015

6 Patologia Ischemica Intestinale Riduzione della peristalsi Addome acuto: dolore con e Diarrea (Colite Ischemica) Clinica olore con entità sproporzionata rispetto all E.O. Sanguinamento rettale (Colite Ischemica) Diagnosi precoce difficile Diagnosi differenziale: Diverticolite, Appendicite, Colite Ulcerosa, Crohn, Colite P.M. Le quali mancano di una distribuzione di tipo «vascolare» The Merck Manual Of Diagnosis And Therapy - 19th Ed. (2011)

7 Patologia Ischemica Intestinale: Tipi Acute Arterial Mesenteric Infarction (AAMI) Acute Venous Mesenteric Infarction (AVMI) Non Occlusive Mesenteric Infarction (NOMI) Ischemia and Reperfusion (IR) Ischemic Colitis (IC) Saba L, BerrittoD, IacobellisF, Scaglione M, Castaldo S, CozzolinoS, MazzeiMA, Di MizioV, Grassi R. Acute arterialmesentericischemia and reperfusion: Macroscopic and MRI findings, preliminary report. World J Gastroenterol 2013 October 28; 19(40):

8 Patologia Ischemica Intestinale AAMI AVMI NOMI IR IC Vaso Embolo/ Trombo in AMS Trombo in VMS Occlusione AMI/VMI Meso Esangue Ingorgato Esangue Ingorgato ± Esangue Ansa Parete sottile IRs/IRip/IpIp Ispessita IP Sottile IRs/IRip/IpIp Ispessite IP Ispessita/ Assottigliata IP Cavità Liquido libero Liquido libero Liquido libero ±Liquido libero ±Liquido libero

9 Patologia Ischemica Intestinale: Punto Chiave-Tecnica TC ms Strato sottile (almeno 1.25 mm) Fase Basale, Arteriosa, Venosa Smart Prep o BolusTracking Iniettore: flusso almeno 3 cc/sec Ricostruzioni 2D, 3D

10 Caso 1 M, 68 aa Epatopatia cronica Dolore addominale

11 Caso 1: la TC senza MdC Target sign

12 Caso 1: la TC con MdC AVMI

13 Caso 2 M. 89 aa Vasculopatico Addome acuto Rx: IRip

14 Caso 2

15 Caso 2: AAMI

16 Caso 3 : F, 53 aa A. Patologica remota neg. Addome acuto Rx. Scarsa rappresentazione meteorismo digiuno-ileale

17 Caso 3: AVMI

18 Caso 4 Donna 76 aa: F.A. cronica mal controllata Vasculopatia periferica cronica Brusca insorgenza di dolore crampiforme, vomito e diarrea

19 Caso 4: Embolo in AMS AAMI

20 COLITE ISCHEMICA Più frequente patologia vascolare del tratto G.I. 2 causa di emorragia digestiva acuta del tratto inferiore Età avanzata (80% casi) F: M = 2:1 (motivo sconosciuto) Prevalentemente NOMI Incidenza sottostimata per mancata o errata diagnosi Cruz C et al. Ischemic colitis: spectrum of CT findings, sites of involvementand severity. Emerg Radiol. March 2015

21 Colite Ischemica Gangrenosa o Severa (acuta fulminante) 20% Non gangrenosa (Lieve) 80% Chirurgia d urgenza Acuta Subacuta Cronica Francesca Iacobellis, Daniela Berritto, Dominik Fleischmann, Giuliano Gagliardi, Antonio Brillantino, Maria Antonietta Mazzei, and Roberto Grassi. CT Findings in Acute, Subacute, and Chronic Ischemic Colitis: Suggestions for Diagnosis. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2014, Article ID ,

22 Colite Ischemica: Tecniche d Imaging RX addome ECO Colonscopia CTms Esame screening addome acuto Sensibile ma poco specifico Ottimariproducibilità Elevato numero falsi negativi Rischiosa nelle forme gangrenose Consente prelievi bioptici Talora aspecifica nelle forme acute Repertivarianoin funzionedi eziologia, sede, circoli vicarianti e fase evolutiva RM Assenza radiazioni e mdc iodato Follow up CT Findings in Acute, Subacute, and Chronic Ischemic Colitis: Suggestions for Diagnosis. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2014, Article ID , 7 pages

23 Colite Ischemica v Cruz C et al. Ischemic colitis: spectrum of CT findings, sites of involvement and severity. Emerg Radiol. March 2015

24 COLITE ISCHEMICA Cruz C et al. Ischemic colitis: spectrum of CT findings, sites of involvement and severity. Emerg Radiol. March 2015

25 Incidenza dei reperti TC nella colite ischemica Alta sensibilità ma bassa specificità Nessuna correlazione con l eziopatogenesi nè con la severità ad eccezione della associazione: parete sottile + lume dilatato + fluido libero + pneumatosi Cruz C et al. Ischemic colitis: spectrum of CT findings, sites of involvement and severity. Emerg Radiol. March 2015

26 Colite Ischemica Acuta Non occlusiva (NOIC) lo shock simula una contemporanea occlusione della AMS/AMI Ansa assottigliata Fluido pericolico Lume beante Occlusiva (OIC) È seguita immediatamente da riperfusione Ansa ispessita («Target Sign) Fluido pericolico Lume ± obliterato Punto Chiave: La caratteristica differenziale è rappresentata dall ispessimento uniforme della parete intestinale e dal segno del bersaglio nella OIC. Francesca Iacobellis, Daniela Berritto, Dominik Fleischmann, Giuliano Gagliardi, Antonio Brillantino, Maria Antonietta Mazzei, and Roberto Grassi. CT Findings in Acute, Subacute, and Chronic Ischemic Colitis: Suggestionsfor Diagnosis. HindawiPublishing Corporation BioMed Research International Volume 2014, Article ID ,

27 Colite Ischemica M, 71 aa Scompenso cardiaco Angina abdominis RX: IRIp con ristagno idrogassoso

28 ColiteIschemica NOIC -I.R.

29 Colite Ischemia F 73 aa Dolore addominale RX I.P.

30 ColiteIschemia NOIC Non riperfusa

31 Colite Ischemia F, 85 aa F.A. cronica Dolore addominale Diarrea sanguinolenta RX: IR. Ip con ristagno idrogassoso Colonscopia: colite ischemica

32 Colite Ischemica acuta da F.A. / Riperfusa

33 Colite Ischemica Subacuta Il ripristino emodinamico successivo all ipoperfusione/occlusione della AMI favorisce l instaurarsi del danno da riperfusione Ansa ispessita («segni della rosetta o del bersaglio») Fluido pericolico Lume ± obliterato Punto Chiave: valutarela la presenzadi una riperfusione efficace spessore parietale Riduzionedel del versamento pericolico e peritoneale libero

34 NOIC in fase subacuta -Riperfusa M, 54 aa Epatopatia cronica Sanguinamento varici esofagee Shock emorragico Addome acuto

35 Controllo dopo circa 40 gg.

36 Colite Ischemica Cronica Insulti ischemici ripetuti esitano in fibrosi Ansa irregolarmente ispessita Assenza di fluido pericolico Lume beante Punto Chiave: : in questa fasenon è più importantedefinirela causa ma l effetto dell ischemia rappresentato dalla fibrosi della parete, non uniforme

37 Colite Ischemica : punti chiave La TC consente di valutare: il timing e spesso l eziopatogenesi (OIC/NOIC) l estensione e talora la severità il quadro vascolare addominale La TC consente di distinguere tra forme riperfuse e non (IR efficace?) Le NOIC senza o prima della IR sono le più difficili da diagnosticare

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