La programmazione dei Centri di Assistenza Primaria in Piemonte giugno 2013

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3 Primo Rapporto semestrale - Giugno

4 A cura di: A.Re.S.S. - Gruppo di lavoro Progetto di implementazione dell associazionismo delle reti dei medici di famiglia e dei pediatri A.Re.S.S. - Area Organizzazione e Programmazione - Nucleo Edilizia Sanitaria A.Re.S.S. - Area funzionale Costi Standard/Valutazioni Economiche Università degli Studi di Torino - Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche 4

5 INDICE INTRODUZIONE 1 PARTE PRIMA - IL PERCORSO DI AVVIO DEI CAP IN PIEMONTE 3 1. LO SVILUPPO DELL INTEGRAZIONE NELLE CURE PRIMARIE IN PIEMONTE 5 2. IL MODELLO FUNZIONALE A.RE.S.S. DEI CENTRI DI ASSISTENZA PRIMARIA Definizione e Funzioni dei Centri di Assistenza Primaria (CAP) Modelli prefigurabili di CAP Attività erogabili nel CAP Aspetti strutturali Personale e servizi presenti Dotazione strumentale minima per prestazioni di primo livello Funzioni informatiche Flussi economici Valutazione e monitoraggio periodico dei sistemi di integrazione delle Cure Primarie, Formazione IL MODELLO STRUTTURALE A.RE.S.S DEI CENTRI DI ASSISTENZA PRIMARIA Diversificazione dei CAP: tipologie funzionali e strutturali L immagine dei CAP: riconoscibilità e uniformità progettuale LA SPERIMENTAZIONE DEI CENTRI DI ASSISTENZA PRIMARIA IN PIEMONTE Le linee di indirizzo Stato di avvio dei Centri di Assistenza Primaria in Piemonte ad aprile PARTE SECONDA - L ATTIVITÀ ARESS DI OSSERVATORIO DELLE CURE PRIMARIE - Esperienze e normativa REGIONE PIEMONTE La normativa di riferimento sui CAP Il CAP di Arona Monitoraggio delle strutture sanitarie territoriali ALTRE ESPERIENZE NAZIONALI E INTERNAZIONALI Esempi progettuali nelle Regioni italiane Esempi progettuali esteri Fonti 39 CONCLUSIONI E PERCORSO DI LAVORO PREVISTO 41 5

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7 INTRODUZIONE Lo sviluppo dell integrazione nelle Cure Primarie in Piemonte Lo sviluppo di forme di integrazione nell ambito delle Cure Primarie in Piemonte prende avvio con l Accordo Integrativo Regionale della Medicina Generale del 2003, che definisce, a livello regionale, le forme associative già previste dall Accordo nazionale del Tali forme di integrazione, che comprendono la medicina di associazione (oggi in via di superamento), la medicina in rete e la medicina di gruppo, prevedono il lavoro integrato di medici di medicina generale e pediatri di libera scelta (mmg e pls), con caratteristica di monoprofessionalità. Il Piano Socio Sanitario , ne ha previsto il superamento con l avvio di forme di integrazione multi professionali, che prevedano la compresenza, nella stessa sede, di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e altre professionalità del distretto, in modalità di lavoro integrato (Gruppi di Cure Primarie e Case della Salute). Il successivo Piano Socio Sanitario opera un ulteriore correzione di rotta prevedendo l avvio dei Centri di Assistenza Primaria. Il modello funzionale di CAP definito dall Aress nel 2011 Nel marzo 2011 il gruppo di lavoro Aress Progetto di implementazione dell associazionismo delle reti dei medici di famiglia e dei pediatri ha licenziato un documento contenente il modello funzionale della nuova forma di integrazione delle professionalità afferenti ai Distretti piemontesi, denominata Centri di Assistenza Primaria (d ora in poi, per brevità, CAP). 1

8 Il documento contiene l elenco e la descrizione delle funzioni afferenti ai CAP (incluse le specifiche sulla dotazione strumentale e le funzioni informatiche), insieme ai soggetti ed ai Servizi coinvolti nei Distretti delle Asl piemontesi. Il Piano di rientro e il Pssr L Addendum al Piano di Rientro economico finanziario della Regione Piemonte (dgr n. 44 del , 1.4.2, Sperimentazione dei Centri di Assistenza Primaria) identifica la costituzione dei CAP nell ambito delle Azioni regionali preordinate alla razionalizzazione ed ottimizzazione della rete territoriale, riprendendo le Aree e le Funzioni già descritte nel modello funzionale Aress. La razionalizzazione dei servizi territoriali delle Asl piemontesi prevista dal Pssr prevede (al 5.2.1) come perno la realizzazione dei CAP, intesi come strumento gestionale del Distretto per mettere a sistema le risorse presenti nei territori La programmazione attuativa La dgr n. 26 del ha contestualizzato i contenuti del Pssr in una serie di Linee di indirizzo per la sperimentazione dei CAP, individuando il percorso per l avvio della sperimentazione nel biennio , prevedendo la realizzazione di un progetto aziendale per ciascun ambito sovra zonale individuato dalla vigente normativa regionale (Federazioni sovra zonali di cui alla legge regionale n. 3 del , art. 2, comma 3 e Allegato B al Pssr , oggi in via di superamento). L Appendice alla dgr in questione contiene inoltre uno Schema tipo per i progetti aziendali La successiva Determinazione n. 406 del , attuativa della Drg. N. 26/12, ha definito: - all Allegato A, i criteri di priorità per la valutazione e selezione dei progetti per la sperimentazione dei CAP presentati dalle Asl - all Allegato B, i criteri di valutazione dei risultati raggiunti con la sperimentazione, che deve essere in grado di analizzare: - la capacità di proporre un offerta in grado di intercettare le esigenze dei pazienti cronici; - la capacità di ridurre progressivamente le prestazioni ospedaliere inappropriate. La Determinazione n. 638 del 18 settembre 2012 riporta l analisi dei Progetti aziendali presentati per l ammissione alla sperimentazione sulla base dei criteri di cui alla Dd n. 406/12, procedendo all avvio della fase sperimentale con la previsione della partenza del CAP di Arona (nel Distretto di Arona dell Asl di Novara). Infine, la successiva Determinazione n. 169 del 14 marzo 2013 ha integrato la sperimentazione regionale con la previsione dell avvio dei seguenti due Progetti, la cui partenza è prevista tra il 2013 ed il 2014: - CAP di Avigliana nell Asl To3 - CAP di Fossano nell Asl Cn1. 2

9 PARTE PRIMA IL PERCORSO DI AVVIO DEI CAP IN PIEMONTE 3

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11 1. LO SVILUPPO DELL INTEGRAZIONE NELLE CURE PRIMARIE IN PIEMONTE L avvio dello sviluppo di forme di integrazione nell ambito delle Cure Primarie in Piemonte è scandito dall Accordo Integrativo Regionale della Medicina Generale del 2003, che definisce, a livello regionale, le forme associative istituite con l Accordo Nazionale del Di seguito si ripercorre, in sintesi, il percorso di consolidamento dell integrazione nelle Cure Primarie dal 2000 al La prima metà degli anni 2000: le forme di integrazione monoprofessionali della medicina generale e le forme di integrazione funzionali 1) Le forme di integrazione monoprofessionali, che prevedono il lavoro integrato di medici di medicina generale e pediatri di libera scelta (mmg e pls), sono le più consolidate. A livello nazionale sono state definite dall Accordo Collettivo Nazionale (ACN) Il Piemonte ha siglato un Accordo Integrativo (AIR) che istituisce tali forme nel Esse si sostanziano in: Medicina in associazione: forma di medicina associativa caratterizzata da non vincolo della sede unica, chiusura di uno studio non prima delle 19, numero di medici non superiore a 10. In progressivo esaurimento nelle ultime Convenzioni Medicina in rete: forma di medicina associativa caratterizzata da studi non vincolati a sede unica, collegamento degli studi con sistemi informatici, chiusura pomeridiana di uno degli studi della rete non prima delle 19 Requisito minimo nei futuri ACN e AIR di mmg e pls? 31% nel 2011 in Piemonte Medicina di gruppo: forma di medicina associativa caratterizzata da sede unica del gruppo articolata in più studi medici, utilizzo, per l attività assistenziale, di supporti tecnologici e strumentali comuni, e di eventuale personale di segreteria o infermieristico comune 31% nel 2011 in Piemonte 2) Le forme di integrazione funzionali prevedono attività progettuali comuni, non nella stessa sede. Sono state definite a livello nazionale nell ACN 2009, ma il Piemonte aveva già previsto tali forme organizzative nell AIR

12 Equipe di assistenza territoriale (AIR 03): aggregazioni funzionali dei medici di famiglia finalizzate a valutare specifici bisogni di assistenza, realizzare progetti di razionalizzazione, facilitare la comunicazione tra singoli medici e Distretto, svolgere analisi ed effettuare valutazioni. Tutti i mmg piemontesi sono in équipe territoriali dall AIR 2003 Aggregazioni funzionali territoriali (ACN 09 e Pssr in Piemonte, 5.2.4, Lo sviluppo della Medicina Convenzionata): integrazione professionale funzionale delle attività dei medici di medicina generale, che prevede: - l individuazione di strumenti di verifica per l avvio dei processi di riorganizzazione - la condivisione delle proprie attività col Distretto, per valutazione e socializzazione dei risultati - la partecipazione a programmi di aggiornamento/formazione concordati con il Distretto La seconda metà degli anni 2000: le forme di integrazione pluriprofessionali all interno dei Distretti 4) Le forme di integrazione pluriprofessionali prevedono modalità di lavoro integrato dei mmg e pls con le altre professionalità del distretto. A livello nazionale sono state previste con l ACN 2009 (Unità complesse di cure primarie), in Piemonte sono state definite a livello sperimentale con l AIR 2008 (dgr. N. 57 del AIR per l avvio dei Gruppi di Cure Primarie - GCP - e Case della Salute - CS ) in Piemonte i GCP/CS sono stati introdotti con l AIR 2008 e avviati con sperimentazione regionale nel 2009: costituiti da mmg/pls e altri operatori, amministrativi, sanitari e sociali, nel distretto, operano in sede unica. Realizzano sul territorio la continuità dell assistenza, a partire dai pazienti cronici (il GCP/CS spesso coincide con la sede dello Sportello Unico di Accesso), sviluppano la medicina di iniziativa (Ambulatori Medici Orientati) e integrano le forme di assistenza sanitaria e sociale. Sede e personale di supporto possono essere della medicina di gruppo e/o dell Asl: quando sede e personale sono dell Asl si parla di Casa della Salute. La sperimentazione dei Gruppi di Cure Primarie/Case della Salute in sintesi dimensioni previste delle strutture: bacino di utenza tra i e i abitanti n. GCP/CS avviati nel 1 anno di sperimentazione: 2 3 (in tutte le Asl ecc. Biella) n. mmg/pls coinvolti nel 1 anno: 141 mmg e 16 pl s operanti in gruppo nelle sedi dei GCP/CS n. assistiti coinvolti nel primo anno di sperimentazione: assistiti finanziamento e remunerazione: 50 % cofinanziamento da Fondi Nazionali (Progetti Obiettivo del PSN); remunerate le attività di medicina di iniziativa: circa euro annui a disposizione di ogni mmg/pls, 50 % all avvio e 50 % al raggiungimento di obiettivi (sfidanti, 10 % raggiunto alla fine del 1 anno, qu ota di fatto non spesa) La sperimentazione è stata chiusa con delibera regionale dalla nuova Amministrazione regionale nell ottobre 2010, alla fine del primo anno. I mmg/pls aderenti hanno vinto il ricorso contro tale deliberazione. 6

13 2. IL MODELLO FUNZIONALE A.RE.S.S. DEI CENTRI DI ASSISTENZA PRIMARIA Nel marzo 2011 il gruppo di lavoro Aress Progetto di implementazione dell associazionismo delle reti dei medici di famiglia e dei pediatri ha licenziato il documento Proposte per l introduzione e lo sviluppo dei centri di assistenza primaria (CAP), contenente il modello funzionale della nuova forma di integrazione delle professionalità afferenti ai Distretti piemontesi. I CAP sono strutture polifunzionali che raggruppano e coordinano le professionalità e i servizi dei distretti. I mmg/pls, pur mantenendo il proprio ambulatorio, svolgono a turno parte della propria attività in modo coordinato presso la struttura. Le attività dei CAP sono organizzate per aree funzionali (amministrativa, accesso, diagnostica strumentale, patologie croniche, cure primarie, assistenza specialistica, sorveglianza temporanea, attività riabilitative, socio sanitarie) Si riporta di seguito il testo integrale del documento, dal quale è stata estratta la parte del Pssr relativa ( 5.2.1). Premessa Tra gli elementi di criticità presenti all interno del Servizio Sanitario, il Piano Sanitario Nazionale recentemente approvato dal Consiglio dei Ministri fa rilevare innanzitutto 1 l inappropriatezza di alcune prestazioni, come l utilizzo improprio dei ricoveri ospedalieri e dei Pronto Soccorso, dovuta all organizzazione ancora insufficiente della medicina generale e al livello medio dei servizi territoriali e di assistenza domiciliare integrata I limiti degli attuali modelli erogativi delle Cure Primarie sono rappresentati dalla scarsa condivisione delle impostazioni di lavoro, da relazioni funzionali ed operative non strutturate tra i livelli del sistema territoriale e l'ospedale ed i servizi di emergenza/urgenza di riferimento, dalla scarsa condivisione e fruizione delle informazioni inerenti il cittadino nel suo percorso sanitario-assistenziale 1 Al paragrafo 1.5, Criticità del sistema e prospettive di miglioramento 7

14 Le Cure Primarie, in una logica di rete, consentono, per contro, di garantire una presa in carico integrata dei bisogni degli assistiti insieme alla continuità delle cure, adeguando le proprie capacità di risposta alle mutate necessità dei cittadini, favorendo modelli organizzativi diversificati con elevata flessibilità, adattabili ai diversi contesti territoriali. Presupposti Al fine di modificare lo scenario sinteticamente descritto occorre: 1) Superare l attuale visione prevalente del medico isolato nel proprio ambulatorio 2) Realizzare un organizzazione in rete della Medicina territoriale, che consenta la presa in carico globale dei cittadini in un ottica di continuità dell assistenza 3) Mantenere l enorme patrimonio del nostro Servizio sanitario nazionale rappresentato anche dalla capillarità degli studi dei Mmg/Pls sul territorio. Lo studio medico a tutt oggi rappresenta la porta d'ingresso al Servizio sanitario regionale nelle sue varie articolazioni, a maggior valenza per quei Cittadini che vivono in aree orogeograficamente critiche 4) Tener conto della sostenibilità economica da parte del modello proposto, nell obiettivo di perseguire il maggior grado di soddisfazione sia degli utenti che degli operatori 5) Assicurare maggiore integrazione nei percorsi territorio-ospedale-territorio, ponendo particolare attenzione al rischio di una duplicazione dei servizi (sub Pronto Soccorso o sub Distretto) 6) Proporre un modello che tragga maggior valenza dall autonomia economica, organizzativa, gestionale e relazionale dei Distretti, all interno di un sistema socio sanitario più snello, efficace, efficiente, appropriato, anche attraverso l utilizzo di tecnologie innovative 7) Considerare, in analogia con la rete ospedaliera, che prevede una relazione tra le strutture a complessità di intervento crescente, il CAP come un hub delle aggregazioni territoriali delle Cure Primarie (spoke), attraverso il quale i cittadini vengano guidati nei percorsi all interno del sistema sanitario Finalità del modello proposto Omogeneizzare ed integrare i Livelli Essenziali delle prestazioni Socio Sanitarie Ricomporre le competenze e le responsabilità dei Servizi Sanitari e Sociali territoriali Passare da una logica prestazionale ad una logica della presa in carico Prendere in carico i pazienti in modo globale e continuativo Razionalizzare e rendere maggiormente fruibili gli attuali percorsi di cura attraverso una riallocazione delle risorse verso le Cure Territoriali, caratterizzate da minori costi unitari 2.1 Definizione e Funzioni dei Centri di Assistenza Primaria (CAP) I Centri di Assistenza Primaria (CAP), strutture polifunzionali che raggruppano e coordinano le professionalità e i servizi dei Distretti, rappresentano la base dell organizzazione delle Cure Primarie e punto di riferimento per i cittadini e gli operatori socio sanitari del territorio. I CAP si pongono l obiettivo di fornire ai cittadini un offerta più ampia ed un punto di riferimento nella fascia oraria giornaliera, estendendo la presa in carico anche nella fascia notturna e festiva, attraverso il servizio della continuità assistenziale. 8

15 I CAP, che non sono alternativi ma supportano e coordinano le forme organizzative complesse della medicina territoriale nel Distretto, rappresentano un modello di erogazione, con implicazioni di tipo funzionale e strutturale. Funzioni dei CAP Coordinamento delle attività di Cure Primarie territoriali Integrazione fra i settori sanitari territoriali e fra questi e quelli extraterritoriali Adozione di procedure semplificate di accesso e di fruizione del Sistema sanitario Utilizzo di tecnologie ICT (informazione e comunicazione) Valorizzazione dell appropriatezza nell utilizzo dei servizi Accoglienza Prima valutazione del bisogno Orientamento ai servizi (antenna dello Sportello Unico) Presa in carico complessiva dei pazienti al fine di delinearne il percorso di cura Gestione coordinata delle grandi aree di cronicità che hanno un riflesso socio economico rilevante (es. diabete, BPCO, scompenso, rischio cardiovascolare, cronicità oncologica) secondo percorsi/protocolli concordati con le strutture operative del secondo livello Pianificazione e gestione integrata delle Cure Domiciliari finalizzata al mantenimento nell'alveo territoriale di quelle patologie non necessitanti di ricovero in strutture specialistiche di livello superiore. Garanzia dell integrazione sociale e sanitaria Interfaccia strutturale con i Servizi di Emergenza/Urgenza nelle loro varie articolazioni mediante l'utilizzo di protocolli uniformi anche se adattabili alle esigenze del bacino di competenza. 2.2 Modelli prefigurabili di CAP Sono ipotizzabili due modelli di CAP: - Un modello per aree metropolitane ad elevata e media densità di popolazione; - Un secondo modello per aree extra metropolitane a bassa densità di popolazione I due modelli tengono conto dell orografia delle aree della Regione e della distanza dai Servizi di Secondo Livello. La struttura dei CAP è distrettuale, con possibili articolazioni subdistrettuali 2.3 Attività erogabili nel CAP Le attività del CAP possono essere organizzate per aree funzionali, riferibili alle patologie di maggior impatto sociale (es. cardiovascolare, oncologica, pneumologica, metabolica ), così come elencate. Area amministrativa E finalizzata a supportare le attività sanitarie e sociali svolte nel CAP, snellendo le procedure dalle incombenze burocratiche. Le attività consistono in funzioni di Segretariato, Prenotazioni, Raccolta di dati, Archiviazione delle Informazioni, Funzioni gestionali (budget). 9

16 Area dell accesso E finalizzata a garantire l accesso integrato ai Servizi Socio Sanitari, fornendo informazioni, guidando il cittadino all interno del sistema, individuando soluzioni concrete all attuale frammentazione delle risposte a bisogni assistenziali complessi. In Piemonte sono presenti Sportelli Unici in ciascun Distretto: la Sede degli Sportelli o un Antenna questi potrà esser presente nei CAP. Area della diagnostica strumentale di primo livello a supporto di prestazioni indifferibili Tale area rappresenta uno spazio strutturale e funzionale destinato alla valutazione breve ed al controllo di quadri clinici non destinati a strutture di livello superiore. Resta fermo il concetto che, qualora questi assumessero una rilevanza più complessa, verrebbero avviati, secondo i protocolli già esistenti, ai normali percorsi della emergenza-urgenza. Area delle Patologie Croniche Il CAP è nodo di raccolta e coordinamento nella gestione delle patologie croniche a maggiore impatto sociale (es. cardiovascolare, oncologica, pneumologica, metabolica), attraverso condivisione e gestione, col supporto segretariale e infermieristico, delle Agende cliniche dei pazienti cronici. Da prevedere, grazie alla condivisione informatizzata degli archivi dei pazienti cronici, un lavoro coordinato: - il più possibile decentrato, negli studi dei medici di medicina generale, nel momento, di maggiore impatto, della stadiazione, con il supporto centralizzato della segreteria del CAP per la gestione delle agende dei pazienti; - centralizzato nel CAP nella fase di gestione e controllo dei pazienti particolarmente suscettibili; il coordinamento di questa seconda fase è da prevedersi anche con gli specialisti ambulatoriali interni delle singole patologie, e le relative branche ed aggregazioni specialistiche territoriali in modalità di gestione integrata, secondo la tipologia di modello di cui al punto 2. Area delle Cure Primarie I mmg ed i pls, nell ambito delle attività cliniche del CAP, avranno a disposizione ambulatori, il servizio di segreteria, disponibilità di tecnologie diagnostiche (telemedicina e teleconsulto), accesso alla rete aziendale dei servizi distrettuali. Nel CAP trova collocazione la Continuità Assistenziale (Guardia Medica), a garanzia di un assistenza H24. Gli Infermieri assegnati al CAP, mantenendo la propria specificità professionale, operano in stretto rapporto coi medici di famiglia e con gli specialisti territoriali per le attività:ambulatoriale, consultoriale, supporto all Unità di Valutazione Multidimensionale, Cure Domiciliari, Rsa/RAF, Ospedali di Comunità (ove esistenti) e attività cliniche inerenti le aree di cui al punto 3) Area dell assistenza specialistica e diagnostica La contiguità spaziale e la condivisione di percorsi assistenziali comuni consente, nel CAP, l integrazione tra Cure Primarie e Cure Specialistiche. Le Cure Specialistiche sono assicurate: - dall attività coordinata degli specialisti ambulatoriali convenzionati interni nell ambito delle branche ed aggregazioni funzionali specialistiche previste dagli Accordi ( ) - dall attività dei medici ospedalieri, sulla base delle esigenze dei pazienti che afferiscono ai CAP - dalla presenza di alcune tecnologie diagnostiche di primo livello, (es. radiografie, ecografie, ), finalizzate alla gestione delle patologie non complesse 10

17 Area di sorveglianza temporanea Tale area prevede, a disposizione dei medici di famiglia dei CAP, alcuni ambulatori attrezzati all uopo, destinati alla sorveglianza breve di cittadini con patologie che non richiedono ricovero ospedaliero, ma necessitano di prestazioni non erogabili a domicilio (es. esami diagnostici per pazienti in Cure domiciliari, acuzie cliniche non complesse di breve durata). Area delle attività riabilitative E possibile prevedere la presenza, nel CAP, di spazi adeguati assegnati alle attività di recupero e riabilitazione funzionale. Area delle attività Integrate Socio Sanitarie Nel CAP trova collocazione il Servizio di Cure Domiciliari - dove si svolgono le fasi di programmazione, coordinamento delle attività, approfondimento dei casi - per gli interventi al domicilio dei pazienti, effettuati da un équipe composta dal medico di famiglia titolare del caso, infermieri, operatori socio sanitari, assistenti sociali, specialisti secondo le necessità rilevate. Nel CAP trovano sede le Unità di Valutazione Multidisciplinare delle persone anziane. Schema CAP 2.4 Aspetti strutturali La sede del CAP è unica, con possibili articolazioni sub distrettuali ed è messa a disposizione dall Asl. Dovranno essere utilizzate le strutture sanitarie già ad oggi disponibili e per riconversione di strutture ospedaliere, edifici messi a disposizione dai Comuni, sedi specificamente progettate ed edificate. 11

18 La sede del CAP è il punto di riferimento dei medici di medicina generale di quel distretto (o ambito sub distrettuale), dei pediatri di libera scelta, dei medici specialisti convenzionati interni, nell ambito delle varie forme di articolazione organizzative previste dai relativi Accordi, dei medici dipendenti e dei medici di continuità assistenziale ed è polo operativo della continuità assistenziale all interno del distretto. I medici, pur mantenendo il proprio ambulatorio, svolgono a turno parte della propria attività in modo coordinato presso la struttura, in modo da garantire una copertura dell assistenza sanitaria nell arco della giornata di 12 ore nei giorni feriali e 6 ore nei pre-festivi, articolata in base alle esigenze dei bacini di utenza dei singoli CAP, in integrazione con i medici di continuità assistenziale, secondo la normativa attuale. Tutti i mmg/pls del distretto fanno riferimento ai CAP (in aree separate) La struttura deve in ogni caso contenere spazi, attrezzature e tecnologie adeguati a supportare il lavoro congiunto dei diversi professionisti sanitari che vi operano. Le strutture si uniformeranno a linee di indirizzo minime che verranno esplicitate a livello regionale per tutte le realtà locali interessate e che saranno soggette a ulteriori specificazioni a livello locale in relazione alle singole differenti realtà operative. 2.5 Personale e servizi presenti Nei CAP lavorano in équipe: Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta Medici di Continuità Assistenziale Medici della Medicina dei Servizi Dirigenti medici - organizzazione dei servizi sanitari territoriali (dipendenti ASL) Specialisti di Aziende Sanitarie (convenzionati interni o dipendenti ospedalieri), in relazione a percorsi concordati, delle aree individuate Assistenti sociali (in relazione funzionale con gli enti gestori dei servizi socio-assistenziali) messi a disposizione dall ASL o dagli Enti Gestori dei Servizi Socio Assistenziali Infermieri, Tecnici Sanitari, OSS, messi a disposizione dall ASL Personale amministrativo, messo a disposizione dall Asl Personale tecnico non sanitario (autisti, centralinisti, portieri, ) messo a disposizione dall ASL. Il CAP rappresenta una porta di ingresso ed un nodo di raccordo dei Servizi distrettuali delle Aree Anziani, Materno Infantile, della Salute Mentale, delle Dipendenze. Sarà collocata all interno dei CAP l attività dei centri ISI. 2.6 Dotazione strumentale minima per prestazioni di primo livello analizzatore di chimica-clinica per set esami di primo livello elettrocardiografo diagnostico ecografo con doppler 12

19 apparecchio di radiodiagnostica di base spirometro elettromiografo riunito oculistico riunito odontoiatrico riunito otorinolaringoiatrico apparecchi defibrillatori. 2.7 Funzioni informatiche Il CAP rappresenta un nodo tecnologico di integrazione dei medici di famiglia (in rete, gruppo e gruppo di cure primarie) con gli altri livelli operativi del Servizio Sanitario Regionale. Lo strumento di base è rappresentato da un'unica cartella clinica informatizzata o eventualmente un estrapolatore di dati fruibili che renda rapidamente disponibili le informazioni relative ai percorsi assistenziali dei singoli assistiti. E necessario, utilizzando procedure automatiche che non richiedano ulteriore carico di lavoro per il medico, che i dati vengano organizzati e resi disponibili per la loro trasmissione, integrando in una rete aziendale / regionale tutti gli attori del sistema stesso. L utilizzo di una forte Rete informatica fra gli operatori delle Cure Primarie e quelli degli altri livelli assistenziali (Ospedale, Pronto soccorso, 118, Continuità Assistenziale) garantirà, potenziando le relazioni dirette, una vera continuità delle cure e consentirà di costruire non solo uno strumento tecnologico di comunicazione, ma soprattutto una rete di relazioni funzionali e operative. L' integrazione, nel dominio informatico aziendale / regionale, permetterà a tutti gli attori del Ssr di accedere ai vari livelli delle strutture di cui fanno parte e ai loro servizi, consentendo loro di: a) Disporre della ricezione e consultazione dei dati clinici on line accedendo al repository centrale b) Rendere disponibili alle altre figure professionali tutte le informazioni inerenti il paziente c) Realizzare un unica cartella informatica o un estrapolatore di dati fruibili cui, con i dovuti livelli di privacy, possano accedere tutti gli operatori per quanto di loro competenza d) Disporre in tempo reale dei risultati di esami richiesti e) Visualizzare le immagini radiografiche e riceverne i referti a firma digitalizzata f) Disporre di tele-refertazione, evitando inutili spostamenti del paziente e concordandone il suo ricovero nel caso in cui ne emergesse la necessità g) Realizzare fattivamente il concetto di telemedicina h) Ottimizzare gli interventi e condividere le informazioni sul versante sociale i) Implementare il sistema informatico per la gestione dell assistenza protesica, per assolvere il debito informativo verso la Regione e il Ministero, e per integrare i CAP ed i prescrittori. 2.8 Flussi economici Per i CAP le Asl mettono a disposizione risorse strutturali e strumentali, in termini di: - strutture (messa a disposizione di locali da parte dell Asl) - personale (infermieristico, amministrativo, specialistico, sociale, destinando alle Cure Primarie risorse oggi in sovranumero nei Servizi Specialistici) - incentivi strumentali (dotazione informatica). 13

20 I CAP potranno contribuire alla razionalizzazione della rete di degenza ospedaliera così come prevista nel Piano di rientro di cui alla dgr n del 2 agosto 2010 ed al relativo Programma Attuativo di cui alla dgr n del 30 novembre 2010, mediante una riallocazione delle risorse oggi destinate alle seguenti aree: - consumi farmaceutici e di assistenza integrativa; - prestazione specialistiche (esami di primo livello attualmente eseguiti in strutture di secondo livello - ecodoppler ed ecografie di primo livello - ridefinizione dei protocolli prescrittivi delle indagini cliniche e laboratoristiche di primo livello); - ricoveri inappropriati (con riferimento a quelli indicati nell Allegato al Dpcm e nel Patto per la Salute ); - codici bianchi e verdi (ridefinizione della presa in carico della domanda impropria su PS e DEA). Inoltre la razionalizzazione delle risorse conseguibile con una gestione per percorsi diagnostico terapeutici delle patologie croniche di maggiore impatto sociale più attenta a modalità integrate con le strutture specialistiche territoriali ed ospedaliere ed a un contributo più massivo delle Cure primarie, consentirà ulteriori recuperi. Possono trovare collocazione dentro i CAP i Fondi e le risorse destinati alla funzione ISI. Ulteriori obiettivi potranno essere concordati a livello locale, commisurati a ulteriori ottimizzazioni nell utilizzo delle risorse. 2.9 Valutazione e monitoraggio periodico dei sistemi di integrazione delle Cure Primarie, Formazione Valutazione E opportuno prevedere un sistema di indicatori che valuti la performance ma soprattutto i risultati, clinici e organizzativi, dei CAP e delle altre forme di integrazione delle Cure Primarie. L obiettivo degli indicatori individuati è quello di rendere documentabile e valutabile l attività erogata nei CAP, per misurare i risultati di salute ed organizzativi, in termini di risparmi nel consumo di risorse specialistiche conseguibili e per avviare percorsi di audit interno finalizzati al costante miglioramento della qualità dell assistenza. Verranno individuati indicatori di processo (costruibili con flussi informativi alimentati dai soggetti operanti nei CAP) o di risultato (clinico o organizzativo, costruibili con i flussi individuali di rilevazione delle attività specialistiche già esistenti, quali Flusso F Assistenza Farmaceutica, Tracciato Record C per le prestazioni specialistiche e di Pronto Soccorso, Scheda di Dimissione Ospedaliera per le Prestazioni Ospedaliere). Formazione Considerata la scarsa abitudine dei medici di medicina generale allo svolgimento di attività gestionali, organizzative e progettuali secondo criteri di riferimento diffusi in tutte le forme organizzate complesse, si propone un percorso formativo accreditante per i Responsabili di equipe, i coordinatori di rete, di medicine di gruppo, di gruppi di cure primarie e CAP ed i coordinatori delle aggregazioni specialistiche funzionali di specialisti ambulatoriali interni. 14

21 3. IL MODELLO STRUTTURALE A.RE.S.S. DEI CENTRI DI ASSISTENZA PRIMARIA Il modello funzionale teorico proposto da AReSS e recepito nell ambito della normativa regionale di riferimento, è stato successivamente rielaborato e sviluppato rispetto alle possibili modalità di attuazione e realizzazione anche sul piano strutturale, portando a valutare l opportunità di declinazione del modello stesso in diverse tipologie, in funzione dei criteri di aggregazione ed organizzazione delle attività erogabili nel CAP, nonché in relazione alle modalità di integrazione territoriale e di relazione con le altre strutture della rete sanitaria regionale. 3.1 Diversificazione dei CAP: tipologie funzionali e strutturali. Modelli funzionali Le aree di attività previste nel modello funzionale teorico sono state dettagliate (in particolare per gli ambiti afferenti alla continuità assistenziale) generando l implementazione di alcune funzioni specificamente connotate, e successivamente aggregate in moduli funzionali secondo criteri di omogeneità rispetto alle tipologie di prestazioni offerte, come illustrato nella sottostante tabella: CAP INDIVIDUAZIONE MODULI FUNZIONALI Modulo Prestazioni/attività caratterizzanti Modulo 1 Cure primarie (Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta). Modulo 2 Modulo 3 Modulo 4 Modulo 5 Presa in carico del paziente e gestione dei percorsi di cura e assistenza (integrazione socioassistenziale, patologie croniche e attività riabilitative) Assistenza specialistica e diagnostica strumentale di primo livello, incluse aree di sorveglianza temporanea per l osservazione breve di pazienti che non necessitano di ricovero ospedaliero ma che richiedono prestazioni non erogabili a domicilio Gestione dell urgenza (continuità assistenziale, filtro per la gestione dei codici bianchi e verdi) Funzioni di supporto amministrativo, valutazione e indirizzamento (area amministrativa, area dell accesso, cup e triage) trasversali e complementari agli altri singoli moduli funzionali. 15

22 In base ai criteri di associazione dei diversi moduli funzionali, possono essere delineati due modelli che individuano due diversi livelli di prestazione progressivamente implementabili, differenziati per criteri di accesso, tipologia delle prestazioni e modalità di relazione con la rete. E così possibile individuare due modelli funzionali delineati come segue: - CAP di I livello: struttura autonoma che recupera le funzioni di base afferenti alle cure primarie (modulo funzionale 1) ed ai servizi correlati alla presa in carico del paziente e gestione dei percorsi di cura e assistenza (modulo funzionale 2), integrando tali attività con i servizi per l assistenza specialistica e diagnostica (modulo funzionale 3). - CAP di II livello ( Centro Integrato di Primo Soccorso): struttura integrata al CAP di I livello e ai servizi di pronto soccorso ospedaliero, finalizzata alla continuità assistenziale ed a supportare la rete dell emergenza-urgenza relativamente alla gestione dei codici bianchi e verdi (modulo funzionale 4). Le funzioni di supporto amministrativo, valutazione e indirizzamento (modulo funzionale 5) sono da ritenersi trasversali alle due diverse tipologie di CAP, seppur specificatamente connotate rispetto alle attività cui si riferiscono. Nella definizione dei modelli, pertanto, le attività afferenti al modulo funzionale 5 sono da considerarsi attività complementari specifiche degli altri moduli e pertanto ad essi funzionalmente attribuite (cfr. successiva Figura 1). Modelli strutturali Tipologie funzionali CAP (I livello) CAP (II livello)* OSPEDALE Moduli funzionali Modulo 1 Modulo 2 Modulo 3 + Modulo 4 Attività Area dell Accesso Area dell Accesso Area dell Accesso e CUP (Pre) Triage (Pre) Triage Area delle Attività integrate socio-sanitarie Area Assistenza specialistica Ambulatori Codici Bianchi e Verdi Area delle Cure Primarie Area delle Patologie croniche Area Diagnostica strumentale di primo livello Integrazione Area Diagnostica strumentale di primo livello Pronto soccorso Area delle Attività riabilitative Area di Sorveglianza temporanea Integrazione Area di Sorveglianza temporanea Area amministrativa Area amministrativa Area amministrativa Integraz. Area amministrativa Moduli edilizi + * Centro Integrato di Primo Soccorso Figura 1 Rappresentazione delle modalità di aggregazione dei moduli funzionali ed edilizi nei CAP di I e II livello. 16

23 Nell ottica di definire i criteri e le modalità di attuazione e realizzazione dei due modelli, le diverse connotazioni funzionali possono essere riferite a specifiche ed opportune caratteristiche strutturali e tecnologiche: in relazione all entità e tipologia di utenza e di attività previste per ciascun modulo funzionale, pertanto, sono individuabili corrispondenti moduli strutturali definiti per caratteri dimensionali, edilizi ed impiantistici di riferimento. Ne consegue che i modelli funzionali dei CAP (I e II livello) possano essere tradotti in modelli strutturali tipologicamente caratterizzati sulla base dei requisiti strutturali pertinenti e reperibili nell ambito della normativa vigente (normativa sull accreditamento delle strutture sanitarie nonché altra normativa di settore comunque applicabile), in relazione al dimensionamento e alla tipologia delle attività previste. Figura 2 Layout esemplificativo del modulo integrativo per la costituzione dei Centri integrati di Primo Soccorso (CAP di II livello). 3.2 L immagine dei CAP: riconoscibilità e uniformità progettuale Al fine di consentire la riconoscibilità delle strutture che ospitano i centri di assistenza primaria sul territorio, si prevede l applicazione di regole progettuali ed elementi comuni che contribuiscano a creare una immagine omogenea tra i diversi presidi e a definire caratteri identificativi specifici dei Centri di Assistenza Primaria della Regione Piemonte. 17

24 In particolare è stato elaborato un logo quale l elemento per la riconoscibilità da parte dei cittadini, che dovranno ritrovare nei Centri di Assistenza Primaria un punto di riferimento importante del Servizio Sanitario Regionale. Il logo potrà trovare applicazione nella struttura e nei diversi strumenti di comunicazione: in particolare il suo utilizzo sulle insegne esterne potrà consentire di identificare la struttura nel contesto in cui è collocata ed indirizzare l utente verso l ingresso principale della struttura. Per la progettazione del logo si sono individuati 4 caratteri fondamentali che rappresentano il Centro di Assistenza Primaria e ciò che esso deve trasmettere al cittadino: CENTRO riferimento per l assistenza sanitaria, mediante una rappresentazione circolare a bersaglio SERVIZIO SANITARIO DELLA REGIONE: utilizzo di colori coordinati con il logo della Regione Piemonte. SALUTE richiamo alla croce greca SOCCORSO croce greca di colore rosso (solo per il CAP di II livello). Implementando progressivamente gli elementi grafici che rappresentano i caratteri sopra illustrati è possibile realizzare due tipologie di loghi corrispondenti alle due diverse tipologie funzionali di CAP delineate. Si rimanda ad ulteriori e successivi approfondimenti la definizione di requisiti e criteri per una progettazione coordinata dei centri, in relazione sia all organizzazione spaziale sia agli elementi di finitura della struttura. Per gli edifici di nuova edificazione potranno essere definite specifici caratteri tipologici e distributivi degli edifici, nonché peculiari elementi di finitura per le facciate.. Figura 3 Ipotesi di loghi per l identificazione delle diverse tipologie funzionali dei CAP (I e II livello). Figura 4 Ipotesi di prospetto di edificio tipo dei CAP. 18

25 LA SPERIMENTAZIONE DEI CENTRI DI ASSISTENZA 4. PRIMARIA IN PIEMONTE 4.1 Le linee di indirizzo Le indicazioni contenute nel Pssr sono state contestualizzate, nell ultimo anno, da una serie di provvedimenti che ne hanno scandito la programmazione attuativa, che si è finora incentrata sulle modalità di scansione della sperimentazione piemontese dei Centri di Asisstenza Primaria, più che non su un ulteriore specificazionedel modello (la Regione Piemonte non ha ancora proceduto alla definizione del modello strutturale né a quella del modello organizzativo-gestionale). La dgr n. 26 del ha individuato il percorso per l avvio della sperimentazione nel biennio , prevedendo la realizzazione di un progetto aziendale per ciascun ambito sovra zonale individuato dalla vigente normativa regionale (Federazioni sovra zonali di cui alla legge regionale n. 3 del , art. 2, oggi in via di superamento). L Appendice alla dgr in questione contiene inoltre uno Schema tipo per i progetti aziendali Di seguito i principi fondamentali alla base della sperimentazione del modello CAP, contenuti nelle linee di indirizzo: 1. Il CAP realizza l aggregazione di professionisti del sistema sanitario che erogano prestazioni di assistenza primaria nell arco delle 24 ore, secondo criteri e modalità omogenee a livello regionale. Tramite il CAP, le cure primarie devono essere garantite nell intero arco della giornata attraverso il coordinamento delle attività mediche (mmg/pls) e specialistiche con la continuità assistenziale (guardia medica) e la rete dell emergenza/urgenza 2. Deve essere garantito il collegamento con il centro di competenza distrettuale per la presa in carico e la continuità assistenziale per il raccordo con i mmg/pls operanti sul territorio, la garanzia dei percorsi assistenziali e l integrazione con altri servizi territoriali (in particolare le cure domiciliari e l assistenza residenziale extra-ospedaliera) 3. L operatività del CAP si svolge sulla base di percorsi diagnostico-terapeutici (PDTA) predefiniti per patologie croniche, con indicatori finali e intermedi, definiti e misurabili. 19

26 4. Nel CAP non vengono svolte attività di emergenza ed i percorsi di emergenza/urgenza vanno distinti da quelli delle cure primarie. 5. L accesso differente ai due percorsi deve avere una piattaforma informatica e tecnologica comune, al fine di condividere i dati relativi ai percorsi clinico-assistenziali dei pazienti 6. Dovranno essere definiti protocolli condivisi fra il sistema di emergenza e il sistema della cure primarie (validati a livello distrettuale), finalizzati ad evitare le inappropriatezze 7. L accessibilità al CAP deve essere non solo fisica ma anche telematica e telefonica, sulla base di protocolli definiti in collaborazione fra mmg/pls e altri operatori sanitari del distretto e condivisi con 118 e DEA 8. Deve essere garantito, nell ambito di un unica rete, l accesso del CAP alle informazioni sanitarie del Distretto (esenzioni, prenotazioni, referti, ecc) e delle rete dei MMG/PDL e continuità assistenziale 9. Il CAP costituisce lo snodo operativo del distretto per il coordinamento e l integrazione fra le attività sanitarie e le attività socio-assistenziali erogate nell ambito dell area socio-sanitaria, con particolare riferimento alle attività di presa in carico e di valutazione multidisciplinare del bisogno. Quello che segue rappresenta il percorso proposto per l avvio della sperimentazione CAP L Asl definisce il progetto operativo ed organizzativo, in accordo con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative, sulla base degli obiettivi e del quadro d indirizzo definito a livello di programmazione regionale, nel limite massimo, nel biennio di avvio della sperimentazione ( ), di un progetto per ciascuna area sovrazonale (TO, AT/AL, CN, VC/Biella/NO/VCO) e di un progetto per l area metropolitana torinese. Il progetto sperimentale deve essere definito in coerenza: - con la connotazione dei CAP quali strutture principalmente sostitutive delle attività oggi già svolte dal sistema sanitario regionale ed inserite nel processo di riconversione e riorganizzazione di sedi già esistenti; - con la normativa vigente in materia di accordi contrattuali per la medicina generale, la pediatria e la specialistica ambulatoriale In relazione alle caratteristiche del territorio ed alla distanza dai servizi di secondo livello, sono prefigurabili due differenti modelli di CAP, uno riferito ad aree metropolitane e/o ad elevata densità di popolazione ed uno riferito ad aree extra-metropolitane e/o a bassa densità di popolazione. Il progetto deve essere corredato da: - un piano di valutazione dell impatto economico dal quale emerga l equilibrio, fra l eventuale costo derivante della sperimentazione ed il minor costo derivante dal contestuale intervento di riconversione; - un sistema di indicatori per la verifica intermedia e finale dei risultati raggiunti rispetto agli obiettivi prefissati (è previsto che la valutazione venga condotta nell ambito del tavolo di lavoro assessorile istituito ai sensi della D.G.R. n del ). La successiva Determinazione n. 406 del , attuativa della Drg. N. 26/12, ha definito: - all Allegato A, i criteri di priorità per la valutazione e selezione dei progetti per la sperimentazione dei CAP presentati dalle Asl (sintetizzati nella tabella che segue); 20

27 - all Allegato B, i criteri di valutazione dei risultati raggiunti con la sperimentazione, che deve essere in grado di analizzare: - la capacità di proporre un offerta in grado di intercettare le esigenze dei pazienti cronici; - la capacità di ridurre progressivamente le prestazioni ospedaliere inappropriate. La valutazione viene condotta sostanzialmente attraverso il confronto tra i consumi di servizi sanitari specialistici (ricoveri, assistenza specialistica, accessi al Pronto Soccorso) dei residenti nei territori dove insistono i CAP prima e dopo l avvio. Tabella 1. Criteri di priorità per la valutazione e selezione dei Progetti per la sperimentazione CAP Aspetti Criteri di priorità Riconversione organizzativa gestionale Aspetti organizzativi/strutturali Sistema Informativo Dotazione strumentale Impatto economico - Progetto riguardante la riconversione di strutture ospedaliere - Progetti di riutilizzo di spazi resi disponibili da interventi di riconversione - Organizzazione per aree funzionali, integrate con la rete dei servizi aziendali: Assistenza Primaria: equo coinvolgimento delle forme organizzative della medicina generale e ordinamento con la continuità assistenziale; Protocollo condiviso con il sistema dell emergenza/urgenza; Cronicità: coordinamento con il nucleo distrettuale di continuità delle cure e con i servizi socio assistenziali e socio sanitari sul territorio; - Progetto comprensivo di una proposta tecnica di rete informatica tale da porre in comunicazione tra loro i sistemi operativi aziendali che coinvolgono le cure primarie e gli altri livelli assistenziali - Dotazione strumentale/tecnologica minima per l erogazione di prestazioni di primo livello - Le risorse derivano da risorse liberate dalle azioni di riorganizzazione poste in essere - Evidenziare in un Piano annuale i benefici economici del Progetto - Per i mmg/pls va individuata una formula di pagamento coerente con ACN e AIR e con il carattere sperimentale dell intervento prospettato 4.2 Stato di avvio dei Centri di Assistenza Primaria in Piemonte ad aprile 2013 La Determinazione n. 638 del 18 settembre 2012, nell analizzare i Progetti aziendali presentati per l ammissione alla sperimentazione sulla base dei criteri di cui alla Dd n. 406/12, procede all avvio della fase sperimentale con la previsione della partenza del CAP di Arona (nel Distretto di Arona dell Asl di Novara). La successiva Determinazione n. 169 del 14 marzo 2013 ha integrato la sperimentazione regionale, prevedendo l avvio dei seguenti due Progetti, in avvio tra il 2013 ed il 2014: - CAP di Avigliana nell Asl To3 e - CAP di Fossano nell Asl Cn1. 21

28 Lo Schema che segue contiene una sintesi dei Progetti CAP che hanno ottenuto l approvazione da parte dell Assessorato Tutela Salute della Regione (anche se suscettibili di modifiche e variazioni). Sono evidenziati i CAP già partiti o per i quali è prevista la partenza. 22

29 PARTE SECONDA L ATTIVITÀ A.Re.S.S. DI OSSERVATORIO DELLE CURE PRIMARIE - Esperienze e normativa 23

30 24

31 1. REGIONE PIEMONTE 1.1 La normativa di riferimento sui CAP Di seguito un elenco dei principali provvedimenti adottati dalla regione Piemonte per l avvio e lo sviluppo della sperimentazione dei Centri di Assistenza Primaria, con una breve descrizione di ciascuno. Il lavoro viene aggiornato in itinere dall Aress. Addendum al Piano di Rientro Economico Finanziario della Regione Piemonte Dgr n del E stato predisposto per Identifica la costituzione dei CAP nell ambito delle Azioni regionali preordinate alla razionalizzazione ed ottimizzazione della rete territoriale, riprendendo le Aree e le Funzioni già descritte nel modello funzionale Aress.Pssr , approvato con Dcr n del ( 5.2.1) Dgr n del , Percorso di sperimentazione dei Centri di Assistenza Primaria (CAP): primo avvio della fase sperimentale La dgr n. 26 del ha contestualizzato i contenuti del Pssr in una serie di Linee di indirizzo per la sperimentazione dei CAP, individuando il percorso per l avvio della sperimentazione nel biennio , prevedendo la realizzazione di un progetto aziendale per ciascun ambito sovra zonale individuato dalla vigente normativa regionale (Federazioni sovra zonali di cui alla legge regionale n. 3 del , art. 2, comma 3 e Allegato B al Pssr , oggi in via di superamento). Determinazioni n. 406 del e n. 638 del Definiscono le modalità attuative della dgr n. 26/ Il CAP di Arona Il 14 dicembre 2012 è partito il primo CAP a livello sperimentale in Piemonte, nel Distretto di Arona. L analisi delle deliberazioni dell Asl istitutive del CAP di Arona 2 deliberazione n. 477 del Direttore Generale del 1 giugno 2012 e successiva deliberazione di attivazione del dicembre 2012 consente di ragionare su alcuni parametri di avvio di tale struttura, che sarà possibile verificare mediante il monitoraggio trimestrale previsto dall Assessorato Tutela Salute della Regione Piemonte. 2 deliberazione n. 477 del Direttore Generale del 1 giugno 2012 e successiva deliberazione di attivazione del dicembre