Aspetti neurologici e psicologici dell endometriosi

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1 Aspetti neurologici e psicologici dell endometriosi Dr. M. Santangelo Dr.ssa S. Mortilla Modena, 25 maggio 2013

2 Endometriosi Aspetti neurologici

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6 Dermatomeri

7 Lesioni dei tronchi nervosi Sintomi motori Negativi: paralisi, plegia. Positivi: fibrillazioni, fascicolazioni, miochimie. Sintomi sensitivi Negativi: ipoestesia superficiale o profonda ( oggettivi) Positivi: parestesie, disestesie, dolore, allodinia ( soggettivi). Allodinia: dolore suscitato da uno stimolo che normalmente non è in grado di provocare una sensazione dolorosa. Alterazione del trofismo Ipotrofia muscolare Turbe trofiche cutanee, connettivali Sintomi vegetativi

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9 Tutti i nervi dell arto inferiore derivano dal plesso lombosacrale. Il plesso lombosacrale è quindi composto dai rami anteriori dei nervi lombari, sacrali e coccigei e viene suddiviso in: Plesso lombare Plesso sacrale Plesso pudendo Plesso coccigeo. Il plesso pudendo ed il plesso coccigeo partecipano all innervazione dei visceri addominali e pelvici

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11 Plesso lombare Radici L1 L4, ( T12) Tronco lombosacrale: parziale unione di L4-L5 plesso sacrale Nervo femorale ; otturatorio ( L 2, 3, 4) Nervi ileo-ipogastrico, ileoinguinale, genito femorale, femoro-cutaneo laterale.

12 Plesso sacrale Radici L4 S3 Nervo sciatico SPI, SPE Nervo cutaneo posteriore della coscia Nervo gluteo superiore e inferiore Nervo del m. piriforme

13 Plesso pudendo ( sacrale inferiore ) Radici S1 S4 Ramo terminale: nervo pudendo, raggiunge la fossa ischio rettale e si divide Nervi emorroidali inferiori Nervo perineale Nervo dorsale del pene

14 Plesso pudendo ( sacrale inferiore ) Lesione del plesso pudendo o dei suoi rami Disturbi sfinterici Deficit sensitivi degli organi genitali Dolore agli organi genitali, al perineo, all ano ( nevralgia del plesso pudendo ) D.D. Sindrome della cauda: i deficit sensitivi hanno una distribuzione topografica di tipo radicolare

15 Plesso coccigeo Formato dall anastomosi fra le fibre delle ultime due radici sacrali ed il primo nervo coccigeo. fibre parasimpatiche che innervano la vescica, lo sfintere anale, muscoli perineali rami muscolari: m. elevatore dell ano, m. perineali rami sensitivi: stimoli sensitivi dal perineo, organi genitali. Lesione: deficit sensitivo, dolore, disestesie alla punta del coccige ( coccigodinia ) D.D. Sindrome della cauda: i deficit sensitivi hanno una distribuzione topografica di tipo radicolare

16 Plesso pudendo e coccigeo

17 Radicolopatie lombo-sacrali

18 Radicolopatia L4 Sensibilità e dolore Riflessi: ipo-areflessia del rotuleo Motilità, trofismo e forza: muscolo quadricipite femorale; parte del tibiale anteriore D.D. coxoartrosi Clinica, TC/RNM, EMG

19 Radicolopatia L5 Sensibilità e dolore Riflessi: non esistono per valutare la radice L5. Motilità, trofismo e forza: muscoli della loggia antero esterna della gamba e medio gluteo. D.D. se piede steppante, neuropatia SPE Clinica, EMG.

20 Radicolopatia S1 Sensibilità e dolore Riflessi: achilleo Motilità, trofismo e forza: muscoli FLA, FBA, tricipite sura, G. gluteo, peroneo lungo (L5) D.D. lesioni tronculari n. SPI. Tunnel tarsale mediale. Neuropatia nervo surale. Clinica, EMG.

21 Lesioni / sofferenza dei principali tronchi nervosi dell arto inferiore

22 Nervo misto, radice L2-L4, attraversa la fossa iliaca Nervo femorale ( plesso lombare ) Arriva alla coscia passando sotto il legamento inguinale Innerva il muscolo quadricipite femorale, ileo-psoas e pettineo Innerva la cute della coscia e della gamba (ramo terminale: nervo safeno). Lesione completa: parali quadricipite; ipoanestesia nel territorio del femoro-cutaneo ant. e safeno; abolizione del rotuleo.

23 N. femoro- cutaneo laterale ( plesso lombare) Meralgia parestesica di Roth: intrappolamento al legamento inguinale spina iliaca antero-sup. Disestesie parestesie, dolore urente, ipoestesia.

24 Radici L2 L4 ( Plesso lombare ) Percorre la fossa iliaca a contatto con il m. ilo-psoas, raggiunge il canale otturatorio Inerva i muscoli adduttori e gracile e la cute della regione mediale della coscia Lesione: abolizione del ROT adduttore; ipo-anestesia; deficit di adduzione della coscia e di rotazione esterna. Nevralgia otturatoria ( sindrome di Howship-Romberg: dolori che dall inguine si irradiano alla parete mediale della coscia; si può associare contrattura muscolare. D.D: radicolopatia L3 L4 Nervo otturatore

25 Radici L4 S2 ( Plesso sacrale ) percorso: forame ischiatico, loggia posteriore della coscia fino alla fossa poplitea SPI( n. tibiale); SPE ( peroneo comune ) Muscoli: bicipite femorale, semimembranoso, semitendinoso Lesione completa è meno frequente; paralisi dei m. innervati dal nervo SPI, SPE; atrofia m. loggia post. coscia. Anestesia/ipoestesia SPI, SPE. Assenza Achilleo. Nervo Sciatico

26 Sindrome del piriforme Intrappolamento del nervo a livello del forame ischiatico. Dolore di tipo sciatalgico può essere causato dalla palpazione profonda della natica o dalla compressione.

27 Sindrome del piriforme 85% il nervo sciatico passa anteriormente al muscolo piriforme (fig1) 11% la porzione peroniera dello sciatico passa attraverso il muscolo, e la porzione tibiale anteriormente al muscolo (fig2) 3 % la porzione peroniera passa sopra e posteriore al piriforme, mentre la porzione tibiale anteriormente (fig3) 1% in nervo sciatico passa attraverso il muscolo (fig 4) Il muscolo piriforme è un muscolo sottile di forma simile a un triangolo, suddiviso in 3 fasci, origina dall osso sacro a livello S2 - S4. Il tendine del piriforme si inserisce sulla parte superiore del grande trocantere e decorre nella regione posteriore del bacino.

28 DIAGNOSI Test di Freiberg si esegue con il paziente sdraiato prono sul lettino e consiste nella rotazione interna dell anca portando il ginocchio verso l esterno. Test di Pace e Nagle si esegue con il paziente seduto con le gambe fuori dal lettino che esegue abduzione ed extrarotazione isometrica delle anche contro resistenza. Test di Freiberg Palpazione della regione glutea in particolare a livello del inserzione sul grande trocantere e a livello del ventre muscolare per individuare i Trigger Points Escludere patologie a livello del rachide lombare. RNM, ecografia, EMG.

29 Nervo Peroneo Comune - SPE Ramo peroneo profondo:m. tibiale anteriore, EBD, estensore lungo alluce, estensore lungo dita. Ramo peroneo superficiale : m. peroneo lungo e breve

30 Sindrome del tunnel tarsale Piede ad artiglio Nervo Tibiale - SPI Anestesia a livello dei nervi surali, plantari, calcaneale med.

31 D.D. tronco nervoso - plesso

32 Plesso lombare Origina dalle radici lombari L1 L4, ( T12 ) Costituito dalle anastomosi dei rami ventrali dei primi tre nervi lombari e da parte del 4 nervo lombare. N. ileo-ipogastrico N. ileo-inguinale N. genito-femorale N. femoro-cutaneo laterale N. otturatorio N. femorale

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35 Endometriosi e sciatica L elemento tipico di tali disturbi è la ciclicità, a cui non sempre si presta attenzione( dolore catameniale) Il primo caso riportato è di Schlicke del 1946 Circa 70 casi riportati in letteratura (Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) ). Tempo medio per la diagnosi di circa 3,7 anni. Eziopatogenesi: infiammazione, compressione, infiltrazione.

36 Grazie! Dr.ssa S. Mortilla Aspetti neurologici e psicologici dell endometriosi

37 Endometriosi Aspetti psicologici Simona Mortilla Psicologa-psicoterapeuta U.O. Ostetricia-Ginecologia, Ospedale di Carpi e Mirandola simonamortilla@tiscali.it

38 ENDOMETRIOSI FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturali

39 Endometriosi: DOLORE Non semplicemente un fastidioso sintomo collaterale Ciclico-transitorio, persistente o cronico Dimensione SENSORIALE: intensità, qualità e localizzazione del dolore Dimensione COGNITIVA: descrizione-rappresentazione Dimensione EMOTIVO-AFFETTIVA del dolore: vissuti Dimensione COMPORTAMENTALE-MOTORIA: comportamento di malattia, strategie di coping Condizionamenti e anticipazione Importanza della definizione della causa e individuazione di trattamenti per un adeguata gestione del dolore (interventi integrati)

40 Endometriosi: DOLORE Quanto è intenso? VAS (0-10) Com è? Prova a descrivermelo DOLORE Dove senti dolore? Come ti senti? Cosa provi? Cosa ne pensi? Che idea ti sei fatta? Cosa fai quando hai/ti senti male?

41 Endometriosi: aspetti psicologici Quadro sintomatologico che comprende alterazioni psicologicocomportamentali: astenia, sintomi neurovegetativi, ecc Sintomi e vissuti psicologici secondari: depressione (84%), alterazioni dell umore (63%), ansia (54%), irritabilità (75%), rabbia (53%), paura e forte preoccupazione (35%), pessimismo (51%), senso di solitudine e/o abbandono (43%), frustrazione,confusione, bassa autostima, senso di inadeguatezza, sfiducia, distress, disturbi e alterazioni del sonno e/o dell appetito, ecc. (National Institute of Health, 2004) Compromissione significativa del benessere psico-fisico complessivo e del funzionamento intra e interpersonale: funzionalità fisica, psicologica, famigliare, sessuale e/o di coppia, sociale, lavorativa, ecc. Compromissione della qualità di vita

42 Endometriosi: aspetti psicologici Sintomi psicologici e neurovegetativi iatrogeni (effetto dei farmaci) Conflitti e disagi associati alla ridefinizione della propria identità, femminilità e al propria immagine corporea Ruolo dei fattori bio-psico-sociali nella percezione, modulazione, tolleranza e gestione del DOLORE Fattori individuali e ambientali che intervengono come fattori di rischio o protettivi: tratti di personalità, anamnesi medica e psicopatologica, stili e risorse di coping, resistenza allo stress, condizionamenti ambientali e storia di apprendimenti, supporto sociale reale e/o percepito, ecc Comportamento di malattia e compliance (aderenza al trattamento): la percezione e l interpretazione dei sintomi e del dolore influenzano in modo significativo il ruolo attivo e l agire rispetto al proprio stato di salute/malattia Meccanismi di difesa potenzialmente disadattivi: regressione, negazione, ecc.

43 Endometriosi Reazioni emotive e processo di adattamento ShocK, negazione, incredulità, confusione Frustrazione, rabbia Disperazione, depressione,senso di solitudine, sfiducia Accettazione e ruolo attivo nel percorso terapeutico

44 Endometriosi MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE Fattori biologici ENDOMETRIOSI insorgenza, espressione e decorso dei sintomi Fattori ambientali Fattori psicologici Importanza di un approccio diagnostico-terapeutico olistico e personalizzato pluridisciplinare e integrato

45 Endometriosi: APPROCCIO OLISTICO diagnosi e intervento integrati nel rispetto della complessità e soggettività Valutazione Multidimensionale Approccio Pluridisciplinare

46 Sperando di non avervi indotto uno stato di profondo rilassamento Vi ringrazio per l attenzione