ALLEGATOA alla Dgr n del 03 novembre 2014 pag. 1/5

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Regina Genovese
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1 giunta regionale 9^ legislatura ALLEGATOA alla Dgr n del 03 novembre 2014 pag. 1/5 PRESCRIZIONE DI PRODOTTI IMMUNOTERAPICI PROVVISTI DI AIC INDICATI NEL TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA NELLA REGIONE VENETO REGISTRAZIONE PAZIENTE Cognome Nome Codice fiscale Sesso: M F Luogo di nascita Data di nascita (gg/mm/anno) ASL di residenza Regione di residenza. Codice di esenzione CRITERI DI ELEGGIBILITA I pazienti eleggibili al trattamento devono avere tutte le seguenti caratteristiche: Monosensibilizzazione clinica alle graminacee Evidenza di positività per l allergene confermata dal test cutaneo e dalla positività delle IgE specifiche per l allergene ricombinante Phleum p1 (phl p 1) Presenza di rinite severa secondo Linee Guida ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Ref Journal of Allergy and Clinical immunology 2012; 130: ) Uso continuativo di antistaminici (almeno 3 mesi/anno) oppure cicli di cortisonici orali (almeno 2/anno)

2 ALLEGATOA alla Dgr n del 03 novembre 2014 pag. 2/5 RICHIESTA FARMACO Azienda Sanitaria Centro prescrittore.. Medico prescrittore (nome e cognome).. Tel Farmaco prescritto Posologia Dose/die Durata prevista del trattamento. Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del medico prescrittore DISPENSAZIONE FARMACO DA PARTE DELLA FARMACIA OSPEDALIERA/SERVIZIO FARMACEUTICO DELL AZIENDA ULSS DI RESIDENZA DEL PAZIENTE Confezioni dispensate Data di dispensazione (gg/mm/aaaa). Timbro Farmacia Ospedaliera/Servizio Farmaceutico Azienda ULSS di residenza del paziente

3 ALLEGATOA alla Dgr n del 03 novembre 2014 pag. 3/5 1 anno: FOLLOW UP 2 anno: prima di iniziare la terapia (gennaio-febbraio) 3 anno: prima di iniziare la terapia (gennaio-febbraio) 4 anno: 5 anno: Data di valutazione (gg/mm/aaaa) Reazioni avverse Sì* No *Se sì, compilare il modulo ministeriale ADR disponibile all indirizzo Se sì: Data di insorgenza della reazione. Farmaco prescritto Posologia (dose/die) Cosensibilizzazioni. Comorbidità Terapie concomitanti Fase di terapia al momento della reazione: induzione mantenimento anno di terapia Tipo di reazione locale prurito/gonfiore del cavo orale e/o della lingua e/o delle labbra vellicchio nausea dolore addominale vomito diarrea edema dell ugola pirosi gastrica

4 ALLEGATOA alla Dgr n del 03 novembre 2014 pag. 4/5 Classificazione di gravità della reazione locale Grado 1 : lieve (sintomi non rilevanti e che non necessitano di terapia sintomatica e che non richiedono la sospensione dell immunoterapia) Grado 2: moderata (sintomi rilevanti o che necessitano di terapia sintomatica e che non richiedono la sospensione dell immunoterapia) Grado 3: grave (caratteristiche del grado 2 che richiedono la sospensione dell immunoterapia) Gravità indeterminata (il trattamento è sospeso pur in assenza di una descrizione oggettiva o soggettiva dei sintomi da parte del medico/paziente) Gestione della reazione locale antistaminico steroide per os consiglio di premedicazione per le dosi successive cambio di estratto per l immunoterapia Tipo e classificazione di gravità della reazione sistemica Grado 1: sintomi cutanei (prurito generalizzato, orticaria, sensazione di calore, angioedema esterno) OPPURE sintomi delle alte vie respiratorie (rinocongiuntivite, tosse) OPPURE nausea, sapore metallico, cefalea Grado 2: più sintomi del Grado 1 contemporaneamente presenti OPPURE sintomi delle basse vie respiratorie (asma responsiva a broncodilatatore) OPPURE sintomi gastrointestinali (diarrea, vomito, crampi addominali) Grado 3: sintomi delle basse vie respiratorie (asma non responsiva broncodilatatore) OPPURE sintomi delle alte vie respiratorie (edema della laringe, dell ugola, della lingua con o senza stridore) Grado 4: crisi respiratoria con o senza perdita di coscienza OPPURE ipotensione con o senza perdita di coscienza Gestione della reazione sistemica antistaminico steroide per os steroide sistemico adrenalina sospensione dell immunoterapia consiglio di premedicazione per le dosi successive cambio di estratto per l immunoterapia Le reazioni avverse hanno determinato la sospensione del farmaco? Sì No Valutazione della qualità della vita mediante questionario auto-somministrato (RQLQ-S): punteggio:..

5 ALLEGATOA alla Dgr n del 03 novembre 2014 pag. 5/5 Valutazione clinica globale sull efficacia del trattamento** eccellente (controllo completo) buona (miglioramento marcato) moderata (miglioramento rilevabile ma limitato) scarsa (nessuna apprezzabile modificazione) peggioramento **La risposta al trattamento deve essere definita sulla base di una valutazione clinica completa che includa: qualità di vita; giorni di benessere; controllo dei sintomi allergici nasali e oculari; riduzione della necessità di ricorrere ad ulteriori farmaci sintomatici; valutazione globale dell efficacia del trattamento. Il paziente prosegue la terapia***? Sì No ***Si prosegue il trattamento solo in caso di controllo completo oppure miglioramento marcato oppure miglioramento rilevabile ma limitato. In caso di risposta scarsa o peggioramento il trattamento non può essere proseguito. Causa di fine trattamento FINE TRATTAMENTO fine ciclo terapeutico inefficacia intolleranza al trattamento/tossicità trasferimento perdita al follow-up decesso altro (specificare).. Data di fine trattamento (gg/mm/aaaa) Mesi di terapia..

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