MANCHESTER. OGGETTO: Relazione di Mattia De Giorgi in merito al progetto formativo ENPROS Leonardo da Vinci.

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1 MANCHESTER OGGETTO: Relazione di Mattia De Giorgi in merito al progetto formativo ENPROS Leonardo da Vinci. Il sottoscritto Mattia De Giorgi, Infermiere della ASL n 8 Cagliari in servizio presso il Pronto Soccorso dell Ospedale SS Trinità, ha partecipato al progetto europeo Leonardo da Vinci ENPROS presso Manchester city, Regno Unito, dopo aver partecipato e vinto la selezione della ASL 8. Per la partenza nel Regno Unito avvenuta il giorno 19/05/2013 assieme ai colleghi Veronica Pingiori e Tomas Secci, l organizzatrice del viaggio Susanna Riva del CTO di Torino, ha messo a disposizione un autovettura a noleggio per la tratta Cagliari - Alghero e dall aeroporto di Alghero un volo diretto per Londra Stansted. Dall aeroporto di Londra con mezzi pubblici mi sono spostato alla stazione centrale degli autobus di Londra città, e da lì con un autobus, dopo circa 8 ore di viaggio, sono arrivato a Manchester città per poi recarmi presso l alloggio assegnatomi. Il 20/05/2013, insieme con i miei colleghi, mi sono recato presso l Advanced Life Support Group- ALSG dove ho trascorso tutto il giorno per seguire un corso di Triage, secondo le linee guida del MTS, tenuto dalle due responsabili del sistema di Triage stesso. Dal secondo giorno e fino alla fine del periodo di formazione, sono stato assegnato assieme ad altri due colleghi, una di Torino e un altra di Matera, entrambe provenienti dai rispettivi Pronto Soccorso, presso il Dipartimento d emergenza del Salford Royal Hospital, uno dei più grandi ospedali del nord ovest dell Inghilterra. A tutto il Dipartimento afferiscono circa utenti l anno, sia autonomamente sia inviati dal sistema d emergenza territoriale. Il Salford Royal Hospital è un ospedale polispecialistico cui si dirigono pazienti con problematiche di qualunque tipo. Il mio impegno giornaliero è stato di 8 ore e più all interno delle diverse aree del dipartimento d emergenza per osservare le dinamiche lavorative e prendere nota dei protocolli utilizzati dal personale infermieristico. La comprensione della lingua inglese è stato in un primo momento il problema principale da affrontare sia con i colleghi sia con l utenza che arrivava al Pronto Soccorso, ma dopo qualche giorno le cose sono andate molto meglio sia per la disponibilità di tutto il personale sanitario nel facilitarmi per la comprensione della lingua sia perché il corso seguito a Cagliari prima della partenza, seppur di breve durata, si è rivelato piuttosto utile. Il resto della giornata, una volta finito l orario in Ospedale, è servito per riorganizzare il materiale e le informazioni reperite a lavoro. ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA SANITARIO AL SALFORD ROYAL HOSPITAL La struttura del DEA è suddivisa in due ingressi separati: uno per i paziente autonomi e l altro per i pazienti in barella o in carrozzina accompagnati dal personale paramedico del sistema di emergenza territoriale. Il DEA al suo interno è suddiviso in 4 area: - panda unit (area pediatrica) - minor (codici di bassa o media gravità) -major (pazienti con patologia di media e alta gravità)

2 -resus (pazienti in pericolo di vita). I pazienti accompagnati dal personale paramedico delle ambulanze accedono al Dea attraverso una via preferenziale con triage dedicato, eseguito dal nurse practitioner/sister che riceve le consegne dai paramedici e assegna il paziente all area più indicata in base alle condizione cliniche. I tempi di permanenza dei pazienti in DEA sono per major e minor 4 ore al massimo; Panda unit 24 ore; Resus 12 ore. Se il paziente dovesse necessitare di ulteriori indagini viene ricoverato in Emergency Assessment Department dove può restare al massimo 72 ore, tempo che risulta essere una via di mezzo tra le nostre OBI e le medicine d urgenza. Il sistema ospedaliero inglese è organizzato con molte e diverse figure professionali di cui qui di seguito descrivo le più importanti: Receptionist Impiegati non sanitari che registrano i dati anagrafici del paziente all accettazione vicino alla sala d attesa ed il Triage. C è uno o più receptionist solo per l accettazione dei pazienti che arrivano autonomamente e uno esclusivamente per le ambulanze che afferiscono all interno del ER nella sezione Majors. I receptionist scrivono una semplice descrizione non diagnostica con il motivo che ha portato il paziente in pronto soccorso, usano il telefono per comunicare con l addetto al triage (infermiere) in caso di necessità o dubbi e raccolgono la cartella una volta dimesso il paziente per poi scannerizzarla e metterla in archivio. L addetto al Triage dell accettazione È un staff nurse o un emergency care practitioner. Deve avere mesi di esperienza nel ER e aver svolto il corso di MTS (corso di triage). Valuta il paziente secondo il sistema del Emergency Triage (MTS). Il sistema è informatizzato. Per i pazienti che giungono in ambulanza, il Triage viene eseguito nella sezione dei Majors da una sister/head nurse. Il triage deve essere eseguito nel minor tempo possibile. Una consegna dettagliata viene scambiata con i paramedici e tecnici del soccorso quando il paziente arriva in ambulanza con codici più alti nella sezione dei Majors o resus. Molta importanza è data alla valutazione del dolore e alla somministrazione della terapia antalgica, nell attesa della visita, che può essere fatta dal personale infermieristico del Triage utilizzando dei protocolli. In particolare si può somministrare terapia orale con Paracetamolo e Ibuprofene. A volte è presente un ausiliario di supporto che assiste l infermiere di triage nei momenti di maggiore affluenza. In alcuni orari è presente un infermiere pediatrico che valuta i bambini (<16anni). Il triagista può: richiedere rx in traumi degli arti prima della visita; richiedere un ECG e questo viene poi interpretato dal medico che darà indicazioni della gravità. Emergency Care Practitioner Questa figura è un paramedico (quindi 2 anni di formazione universitaria) con un corso di 12 settimane e molti anni di esperienza sul campo delle emergenze territoriali, nei walk-in centres e negli studi dei medici

3 di base. Non possono prescrivere farmaci ma possono lavorare in una postazione chiamata Deflection nella sezione dei casi minori. Visitano, gestiscono e dimettano i codici verdi e blu (i nostri codici bianchi) e alcuni gialli con problemi minori che non necessitano di un trattamento nel ER. Per questo ruolo sono terminati i corsi di formazione. Support worker È un non sanitario che assiste l infermiere nel rilevamento della pressione arteriosa, temperatura, saturazione O2, trasporto del paziente e comfort del paziente su indicazione del triagista o altri infermieri. Staff nurse È la figura dell infermiere con qualifica più bassa: per svolgere le sue mansioni bastano 3 anni di corso universitario. Possono svolgere Triage essendo questo strettamente legato a protocolli step by step. Medici Ci sono diverse figure del medico con diversa preparazione e ruoli: specializzando, medico strutturato e medico consulente. La figura del consulente è molto interessante. Infatti, egli ha un ufficio e quando non lavora in corsia, visiona la documentazione clinica dei pazienti visitati nei giorni precedenti e controlla che non ci siano stati errori di diagnosi o terapia, per evitare di incorrere poi in azioni legali. Questo dà un idea di come il risck management sia tenuto seriamente in considerazione. Sister, head nurse/charge nurse Sono infermieri con qualifica superiore che gestiscono il coordinamento del lavoro, degli infermieri e il percorso del paziente. Eseguono il triage dei codici alti. Emergency nurse practitioner È un infermiere con 6 mesi di corso post laurea. Deve avere un minimo di 3 anni di esperienza nel ER. Tratta i traumi minori, visita, richiede esami diagnostici, fa diagnosi e dimette il paziente. Advanced nurse practitioner-band 8 È un infermiere con 2 anni di specialità (anche pediatrica) e molta esperienza sul campo. Visita il paziente, richiede esami diagnostici, interpreta gli esami diagnostici, fa diagnosi, tratta e prescrive farmaci e dimette il paziente con malattie e traumi minori. Se necessario si consulta con i consulenti medici. Rappresenta la figura infermieristica più autonoma che ci sia all interno del DEA. Matron Coordina e si occupa principalmente della verifica della qualità e risck management, è la figura di riferimento per il DEA, ha molti anni di esperienza. Porter È un ausiliario non sanitario che trasporta il paziente in carrozzina e in barella quando occorre. Tecnico del ECG

4 È un non sanitario chiamato per eseguire gli ECG in triage quando richiesto dall addetto al triage. Il referto viene portato al medico che lo interpreta e indica la criticità. Ciò che colpisce di tutte queste figure è che ognuno ha un suo profilo professionale e tutti hanno il loro compito che si basa sulle competenze professionali acquisite con gli studi e l esperienza. Particolarmente interessante è la figura dell infermiere che in base ai corsi e ai protocolli è in grado di gestirsi i pazienti di media e bassa criticità che afferiscono al DEA in completa autonomia, lasciando al medico i pazienti più critici. Altro aspetto interessante sono le figure di supporto al triagista che dal Porter, al tecnico ECG al support Worker sono pronte e disponibili nei momenti di bisogno. Le figure professionali all occorrenza vengono chiamate tramite interfono anche questo per evitare che il triagista si debba spostare dal triage per cercarli. La postazione del triage possiede un locale dedicato dotato di computer, sedia e sedie a rotelle, una bilancia, un carrello con presidi sanitari e un monitor per parametri vitali. Oltre questo è presente una cassa forte entro la quale sono conservati i farmaci per la terapia del dolore. All interno del DEA sono presenti dei locali dedicati al personale (cucina attrezzata) e dei locali per i parenti dei pazienti, una sala da the e una sala colloqui dove vengono comunicate le notizie relative allo stato di salute del paziente. Durante i giorni trascorsi nel DEA ho potuto vedere le diverse realtà e dinamiche lavorative di tutte le sue aree: pediatrica, codici minori, codici maggiori, area rianimatoria, triage e OBI. Sicuramente il Triage ma in particolar modo l area dei codici minori mette in risalto l utilità e efficienza degli infermieri che vi lavorano. Come nella nostra realtà, anche in Inghilterra i pazienti con codici di media e bassa criticità sono quelli che accedono più spesso al Pronto Soccorso. Il fatto d avere diverse figure infermieristiche con competenza di alto livello in grado di gestire dall accettazione alla dimissione il paziente, abbassa i tempi di attesa per la visita e permette ai medici di concentrarsi sui pazienti più critici e complessi per i quali c è bisogno di dedicare maggior tempo ed energie. Il giorno 25/05 mi sono recato in visita alla centrale operativa del servizio di emergenza territoriale che gestisce tutte le ambulanze del nord-ovest dell Inghilterra. Nella C.O. lavorano tecnici non sanitari e paramedici con diverso grado e qualifica. Entrambe le figure utilizzano il metodo di valutazione e triage del MTS. Se i tecnici rispondendo alle telefonate di soccorso della popolazione intuiscono, utilizzando il MTS, che il paziente è in imminente pericolo di vita possono loro stessi inviare un ambulanza sul luogo dell evento; se invece così non è, i tecnici prendono i dati anagrafici e trasferiscono la chiamata al paramedico che intervisterà il paziente sempre con ausilio dell MTS e rimarrà in contatto col paziente chiamandolo ogni 20 minuti per tutto il tempo necessario fino all arrivo dell ambulanza. Per ogni codice d urgenza che il paramedico assegna al paziente, l ambulanza deve arrivare sul luogo dell evento entro e non oltre in tempi stabiliti dal protocollo. Per i codici verdi ad esempio l ambulanza deve arrivare entro le 4 ore dal momento della chiamata di soccorso. In questo periodo di tempo il paramedico chiamerà ogni 20 minuti il paziente per accertarsi che le sue condizioni cliniche non peggiorino. Può capitare che in questo frangente di tempo le condizioni cliniche del paziente migliorino e non necessiti più dell ospedalizzazione: a questo punto il paramedico può decidere di non mandare più l ambulanza e avvertire il medico o l infermiere del territorio d andare a visitare il paziente a domicilio o più semplicemente può decidere che il paziente non necessiti più di un soccorso sanitario. Anche i paramedici delle ambulanze possono decidere di lasciare a casa il paziente che alla loro valutazione non necessiti di ospedalizzazione. Il sistema sanitario

5 territoriale è molto efficiente e questo permette di non sovraccaricare il pronto soccorso se non strettamente necessario, risparmiando le risorse per chi invece deve essere ospedalizzato. L ultimo giorno di permanenza a Manchester ho partecipato ad una riunione con tutti i colleghi che sono partiti dall Italia e i responsabili inglesi del progetto per fare un resoconto dell esperienza e scambiarci idee, opinioni ed esperienze. ALCUNI ASPETTI CHE POTREBBERO ESSERE IMPORTATI NELLA REALTÀ DEI NOSTRI DEA SULLA BASE DELLA PERSONALE ESPERIENZA LAVORATIVA-FORMATIVA A MANCHESTER. TRIAGE: possibilità di somministrare alcuni farmaci analgesici in triage dall infermiere seguendo protocolli ben specifici e dopo un eventuale breve corso di formazione così da rendere i tempi d attesa dei pazienti sofferenti più accettabili e più gestibili per l operatore del triage. Utilizzare dei protocolli con i quali gli infermieri di Triage o altro dedicato possano inviare il paziente (codice bianco o verde) ad eseguire Rx o consulenze specialistiche es. ORL, odontostomatologiche, dermatologiche, sull esempio del sistema inglese. CONSULENZE Obbligare, salvo assoluta controindicazione, gli specialisti ad eseguire le consulenze dei pazienti in pronto soccorso dando loro un tempo entro il quale si devono recare in PS per erogare la consulenza, così come avviene in Inghilterra, dove gli specialisti sono obbligati a recarsi in ps entro 10 minuti da momento in cui sono stati avvisati. Questo nella mia realtà abbasserebbe notevolmente i tempi di permanenza in pronto soccorso migliorando la qualità delle prestazione e del confort dei pazienti nonché la qualità del lavoro del personale sanitario che potrebbe rimanere all interno del reparto e dedicarsi maggiormente all assistenza del malato. Obbligare gli specialisti a scrivere le consulenze online. DIMISSIONI Come avviene in Inghilterra, il paziente non deve aspettare il foglio di dimissione al termine della visita perché esso viene inviato direttamente per via telematica al medico di famiglia. Questo aspetto comporta una maggior responsabilizzazione dei medici del territorio, l interesse del paziente a recarsi dal proprio medico che se lo prende così in carico, minor burocrazia per il pronto soccorso e minori attese del paziente in ospedale. SISTEMA EMERGENZA TERRITORIALE: Incentivare l utilizzo di personale sanitario formato sulle ambulanze. Possibilità di contattare il medico curante per i pazienti che non necessitano di ospedalizzazione. Possibilità di non trasportare in ambulanza i paziente che possono recarsi autonomamente in ospedale. Tutti questi punti a parte l ultimo potrebbero essere adottati senza alcun costo economico aggiuntivo guadagnando invece in qualità per i pazienti e per la struttura stessa.

6 Un ringraziamento va a tutti coloro i quali hanno partecipato alla realizzazione di questa fantastica esperienza lavorativa dalla mia azienda ASL 8 di Cagliari, in particolare al mio Direttore,alla mia Coordinatrice e alla responsabile dell ufficio Nursing che hanno creduto fin dall inizio al progetto formativo. Ringrazio anche i responsabili del CTO di Torino che si sono impegnati per la parte logistica del viaggio e di tutto il progetto, nonché i colleghi a Manchester per il caloroso benvenuto con cui ci accolto. Un abbraccio a tutti i colleghi di viaggio. saluti Mattia De Giorgi Cagliari, 10/09/2013 Fig. 1 Ingresso accettazione pronto soccorso

7 Fig.2 box per la visita dei pazienti con codici di bassa criticità Fig.3 sala colloquio con i parenti

8 Fig. 4 box visita paz in pericolo di vita Fig. 5 Centrale Operativa