Esperienza di sanità d iniziativa nell ASL 11 Empoli

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Marianna Paoletti
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1 1 Congresso Card Umbria 2011 Esperienza di sanità d iniziativa nell ASL 11 Empoli Dipartimento del Territorio U.O. OSST dott.ssa Loredana Lazzara

2 Il Territorio dell ASL 11 2 Società della Salute 180 MMG 17 Equipe Territoriali 3 Case della Salute Fucecchio Cerreto Guidi S. Croce S.A. Vinci Capraia e Limite Montelupo Castelfranco Montopoli S. Miniato Montaione 15 comuni Empoli Montespertoli Castelfiorentino Gambassi Certaldo popolazione totale assistita

Vinci Capraia e Limite Montelupo Castelfranco Montopoli S.

3 Dalla medicina di attesa alla sanità di iniziativa Lo sviluppo della sanità di iniziativa si basa su: un nuovo modello assistenziale per la presa in carico proattiva dei cittadini un nuovo approccio organizzativo che assume il bisogno di salute prima dell insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed organizzando le risposte assistenziali Una presa in carico del paziente da parte del territorio integrata con i percorsi ospedalieri

bisogno di salute prima dell insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo ed

4 Progetto per l attuazione della Sanità d iniziativa a livello territoriale Fase Pilota :3 Moduli Fase Estensione :6 Moduli Cerreto Guidi Casa della Salute Empoli Galleno Certaldo Castelfiorentino Montopoli Fase Moduli MMG Numero Assistiti Pilota Estensione

5 MODULO di sanità d iniziativa Team multiprofessionale proattivo, riferimento clinico per la persona ed organizzativo per il sistema dei servizi. Specialista Medico di comunità MMG Paziente INFERMIERE Dietista Fisioterapista Volontariato - Associazione malati Con DGR 894/2008, sulla base del parere 37/2008 del Consiglio Sanitario Regionale, sono stati definiti ruoli, competenze, responsabilità dei professionisti coinvolti

Specialista Medico di comunità MMG Paziente INFERMIERE Dietista Fisioterapista Volontariato -

6 Progetto per l attuazione della Sanitàd Iniziativa a livello territoriale Individuazione dei moduli Definizione dei percorsi Formazione dei professionisti Attività di comunicazione e informazione Definizione di strumenti di partecipazione cittadini -utenti

Formazione dei professionisti Attività di comunicazione e

7 Diabete Mellito Scompenso Bpco Ictus Ipertensione MALATTIE CRONICHE Gruppo di lavoro : medici di medicina generale-specialisti Infermiere dietista fisioterapista medico di comunità PERCORSI ASSISTENZIALI PREDEFINITI E CONDIVISI CHE SI CARATTERIZZANO PER LA PROGRAMMAZIONE E PROATTIVITA DEGLI INTERVENTI IN CUI IL PAZIENTE VIENE COINVOLTO Processo 1: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI/CREAZIONE LISTE Processo 2: ARRUOLAMENTO Processo 3: COUNSELING DI GRUPPO Processo 4 :FOLLOWP UP DEI PAZIENTI Processo 5 ;PAZIENTI NON STABILIZZATI

PROGRAMMAZIONE E PROATTIVITA DEGLI INTERVENTI IN CUI IL PAZIENTE VIENE COINVOLTO Processo 1: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI/CREAZIONE

8 DIABETE pazienti con diabete di tipo 2. glicemia >126 >200random >200 dopo curva uscita percorso tempistica -a se hba1c>8 ->7<8<7 no MMG identificazione diabetico arruolamento consenso Si PRIMA VISITA follow up- counselling individuale DIABETOLOGO Medico di comunità MMG infermieri archivio informatizzato di patologia valutazione glicemia capillare, P.A. peso corporeo,c.v.-ispezione piede-valutazione polsi periferici. verifica piano dietetico. (fumo-alimentazione -attivita'fisica) -istruzione usoreflettometroregistrazione dei dati raccolti in cartella mmg controllo Mmg 3 mesi parametri rientrati negli standard diabetico non stabilizzato complicanze parametri fuori standard MMG Rivalutazione clinica parametri negli standard counselling di gruppo infermieri Tempistica counselling 6 mesi Hbc8< = >7-12 mesi <7 stabilizzato Diabetologo follow up secondo protocollo

individuale DIABETOLOGO Medico di comunità MMG infermieri archivio informatizzato di patologia valutazione glicemia capillare, P.A. peso corporeo,c.v.-ispezione piede-valutazione polsi periferici.

9 Glicata >8 Glicata >7 <=8 Insulina HBc<7 Orali HBc<7 glicemia Emoglobina glicata Urine Creatinina Colesterolo Totale Hdl Colesterolo Trigliceridi LDL Colesterolo ECG fundus oculi BMI CV Pressione Arteriosa Peso Esame Piede Indice di Winsor Dieta HBc<7 Counseling di gruppo Counseling individuale visita infermieristica /counseling individuale

fundus oculi 6 12 18 24 36 BMI 3 6 6 6 12 CV 3 6 6 6 12 Pressione Arteriosa 3 6 6 6 12 Peso 3 6 6 6 12 Esame Piede 3 6 6 6 12 Indice di

10 Diabete DM0 Elenco patologia Messa a disposizione elenco di patologia per il diabete (tipo II)! " # $$ %&"" # $$ ' '' ( ' )*)+, -./*)+!

11 Scompenso SC0 Elenco patologia Messa a disposizione elenco di patologia per lo scompenso La diagnosi di scompenso cardiaco deve essere stata effettuata secondo la definizione di caso di cui alla DGR 355/2010, allegato C. La diagnosi di scompenso cardiaco è accertata dal MMG sulla base dei seguenti criteri: Presenza di sintomi e segni, pregressi o attuali, di scompenso cardiaco: dispnea e/o astenia e/o ritenzione idrica (edemi periferici e/o stasi polmonare), e Presenza di cardiopatia strutturale (disfunzione ventricolare sinistra sistolica con frazione di eiezione, FE, 50% e/o diastolica e/o destra) evidenziata con esame ecocardiografico effettuato almeno una volta (anche prima dell arruolamento) oppure Evidenza clinica inequivocabile di scompenso cardiaco ( ' *),-./0*)+

La diagnosi di scompenso cardiaco è accertata dal MMG sulla base dei seguenti criteri: Presenza di sintomi e segni, pregressi o attuali, di scompenso cardiaco: dispnea e/o astenia e/o ritenzione

12 Prevalenza dei pazienti arruolati per diabete e scompenso Modulo Popolazione Diabetici Arruolati Prevalenza ADESIONE SCOMPENSATI Arruolati Prevalenza ADESIONE Casa della Salute ,2 80, ,1 90,9 Cerreto Guidi ,8 81, ,3 Galleno , ,05 81,1 TOTALE ,2 80, ,4

Salute 6727 437 350 5,2 80,1 88 80 1,1 90,9 Cerreto Guidi 6950 413 336 4,8 81,4 101 70 1

13 AMBULATORIO PATOLOGIE CRONICHE Presa in carico del malato non della malattia 3 Ambulatori settimanali per modulo 5 ore / 15 ore settimanali 10 pazienti al giorno /30 settimana La presa in carico infermieristica ed il counselling individuale e di gruppo 1 Obiettivi della presa in carico Migliorare la qualità di vita con riduzione delle riacutizzazione e del ricorso alle cure ospedaliere Facilitare l accesso del paziente ai percorsi integrati tra territorio e ospedale Condivisione delle informazioni riguardanti il paziente fra tutti i soggetti coinvolti nel percorso assistenziale tramite gestione informatizzata dei dati 2 Obiettivi della presa in carico Promozione dell empowerment e della compliance Empowerment: promozione delle competenze e delle capacità di autogestione del paziente rispetto alla malattia Compliance: accettazione della malattia e del rapporto col curante

Facilitare l accesso del paziente ai percorsi integrati tra territorio e ospedale Condivisione delle informazioni riguardanti il paziente fra tutti i soggetti coinvolti nel percorso assistenziale

14 Valutazione clinica del malato cronico Counselling individuale e/o di gruppo il paziente e aiutato ad acquisire consapevolezza del proprio stato di salute, padronanza di se e delle proprie risorse. Promozione alla salute modificazione dello stili di vita Educazione a una sana e corretta alimentazione Promozione Attività Fisica AFA

padronanza di se e delle proprie risorse.

15 Sanita'D'iniziativa Del del 22/12/2008 e Delib. 716 del 03/08/2009 MODULO "base" n.10 mmg e Ass Diabete (30%) 1, Scompenso cardiaco (15%) 0, Ipertensione (30%) 1, BPCO (15%) 0, Ictus (10%) 0, Totale 4, Il compenso per i Coordinatori dei moduli è euro 1500,00 se il numero degli assistiti è < , è euro 2250 se il numero degli assistiti è > di Il compenso per le attività degli MMG a regime è pari a euro 4,5 per assistito : di cui il 20% viene corrisposto per "l'adesione complessiva al progetto mentre l'80% è legato, per ciascuna delle 5 patologie : (20%), alla presa in carico (30%) al raggiungimento dell'obietttivo intermedio 30%) al raggiungimento dell'obiettivo finale

000 45000 Il compenso per i Coordinatori dei moduli è euro 1500,00 se il numero degli assistiti è < 15.000, è euro 2250 se il numero degli assistiti è > di 15.000. Il compenso per le attività degli

16 INDICATORI DIABETE DM1 %pazienti con diabete tipo II che hanno effettuato almeno una misurazione di HBc >70% DM2 %pazienti con diabete tipo II con misurazione della circonferenza vita >70 DM3 %pazienti con diabete tipo II supportati con conselling >70 DM4 %pazienti con diabete tipo II istruiti sull'uso del reflettometro >50% DM5 %pazienti con diabete tipo II con Hbc <7 senza terapia farmacologica 20% * *

con diabete tipo II supportati con conselling >70 DM4 %pazienti con diabete tipo II istruiti sull'uso

17 Diabete DM1 DM1 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 55,7% 73% 69,30% 70% SANT'ANDREA GALLENO CERRETO ATTESO

18 Indicatori scompenso SC1 SC2 SC3 SC4 SC5 SC6 120+)0+ % 1) )0+)0+ &" 120+)0+ % <15% rispetto al valore di partenza comunque!"#$ * entro la media regionale *

19 SC , ,3 50 SANT'ANDREA GALLENO CERRETO ATTESO

20 SC3 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 69,9% 75,7% 55% 50% SANT'ANDREA GALLENO CERRETO ATTESO

21 SC4 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 43,8% 69,9% 64,3% 50% 0,0% SANT'ANDREA GALLENO CERRETO ATTESO

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