Attività di diagnosi e cura all interno delle strutture residenziali per anziani non autosufficienti e disabili adulti:

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1 SETTORI E SERVIZI: Area Fragili e Protesica Dipartimento Aziendale di Cure Primarie TITOLO: AREA FRAGILI E PROTESICA DESCRIZIONE DEL SERVIZIO L'area fragilità e protesica si propone di garantire alle persone fragili, prevalentemente anziani a rischio di perdita dell'autosufficienza o con autonomie ridotte o assenti e alle persone con disabilità, interventi sia di promozione della salute, sia finalizzati a garantire una qualità di vita che corrisponda al più alto grado di benessere possibile in relazione alla situazione, attraverso molteplici risorse, sia proprie che in integrazione con i servizi sociali, con l'associazionismo e il territorio. Il servizio privilegia gli interventi che, attraverso l attivazione della rete dei servizi sanitari e socio-sanitari, favoriscono la permanenza della persona presso il proprio domicilio, massimizzando le autonomie residue e sostenendo i caregiver nel difficile compito di cura, provvedendo, nel caso non sia possibile l'assistenza a casa, all'ospitalità sia temporanea che definitiva presso strutture residenziali o semiresidenziali. In particolare gli ambiti di cui si occupa sono: la promozione della salute e la prevenzione delle complicanze anche attraverso incontri informativi e di educazione svolti in collaborazione con le associazioni di volontariato. Il governo dell'accesso ai servizi socio-sanitari mediante i un'organizzazione socio-sanitaria integrata (Punto Unico di Accesso Socio Sanitario) che permette di processare la domanda, organizzando la valutazione multidimensionale e multiprofessionale, individuando gli interventi necessari e garantendone l'erogazione e la verifica nel tempo. l'assistenza e la cura attraverso: Attività di diagnosi e cura nelle strutture residenziali e semiresidenziali da parte dei MMG convenzionati, che afferiscono al servizio. Monitoraggio dell'assistenza erogata nelle strutture residenziali e semiresidenziali per anziani e disabili attraverso la collaborazione con l ente locale sia per la definizione e il controllo dei contratti di servizio, sia per la valutazione della qualità dell assistenza fornendo anche il supporto tecnico nel percorso di accreditamento, finalizzato a garantire in tutto il territorio regionale livelli omogenei di qualità (vedi scheda). Partecipazione con l ente locale e con i servizi della NPI-A e del CSM, alle Unità di Valutazioni dei disabili adulti, per la definizione e la rivalutazione dei progetti di vita assistenziale ed educativi. Valutazione e monitoraggio della presa in carico per le gravissime disabilità ( vedi scheda prodotto) Assistenza nelle demenze attraverso il centro disturbi cognitivi di 1 livello ed iniziative per favorire l'integrazione della rete della demenza e il miglioramento e il supporto all'assistenza (vedi scheda). L'autorizzazione, erogazione e monitoraggio dell'assistenza protesica e integrativa La Gestione giuridica, amministrativa e contabile a supporto della rete, in particolare in particolare per quanto concerne i contratti di servizio, gli interventi economici erogati sia mediante il Fondo Sanitario Nazionale che il Fondo Regionale e Nazionale per la Non Autosufficienza. Il servizio presidia, in integrazione con gli altri soggetti coinvolti, la qualità, l'appropriatezza e, più in generale il governo clinico, la personalizzazione degli interventi, l'integrazione tra i diversi professionisti nonché la sostenibilità economica. Per raggiungere le finalità e gli obiettivi previsti, il servizio promuove e utilizza la valutazione multidimensionale, coordina e partecipa all'elaborazione e attuazione di percorsi organizzativi e/o diagnostico/terapeutici/assistenziali, partecipa alla definizione e attuazione del sistema informativo socio-sanitario, promuove incontri e momenti di educazione, sviluppa e organizza attività di governo clinico, propone e coordina la partecipazioni delle strutture a progetti di ricerca regionali, partecipa a incontri di coordinamento con l ente locale e gli enti gestori delle strutture residenziali e semiresidenziali. Nello specifico vengono di seguito descritti alcuni servizi : Punto Unico di Accesso ai Servizi Sociosanitari : servizio socio sanitario integrato con la funzione di triage per i percorsi di cura e di vita delle persone non autosufficienti. Orienta le persone e le famiglie laddove eventi di malattia rendano necessaria una riorganizzazione assistenziale socio-sanitaria fornendo l'accesso ai servizi secondo principi di equità ed appropriatezza in una logica di presa in carico integrata dei sistemi paziente-famiglia. Attività di diagnosi e cura all interno delle strutture residenziali per anziani non autosufficienti e disabili adulti:

2 L assistenza medica di base all interno delle case residenza per anziani e disabili è garantita da MMG convenzionati, che rappresentano un riferimento importante per la tutela della salute degli ospiti delle strutture. Il medico svolge la sua attività con un n di accessi settimanali adeguato, in base alle caratteristiche e ai bisogni sanitari e socio-assistenziali (case mix) degli ospiti della struttura. E impegnato principalmente in attività di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e di educazione sanitaria. Lavora in forte integrazione con gli altri operatori della struttura (gli infermieri, i fisioterapisti e gli operatori socio assistenziali), attraverso valutazioni multidimensionali che sono finalizzate ad una verifica dei bisogni sanitari e assistenziali degli ospiti e alla definizione di un piano assistenziale personalizzato, per una presa in carico globale della persona. Protesica: E il servizio preposto alla valutazione dei requisiti e all autorizzazione per la fornitura di protesi ed ausili previsti nello specifico elenco ministeriale delle prestazioni erogabili, per persone con menomazioni e disabilità, che possono essere utili, in base ai bisogni, nel massimizzare le abilità residue del beneficiario e sostenere il caregiver nel difficile compito di cura. I beneficiari possono essere invalidi civili (con una invalidità riconosciuta superiore a 2/3), invalidi di guerra, per servizio, ciechi e sordomuti. Possono comunque avviare le richieste, in attesa del risultato della valutazione della commissione, anche chi ha presentato la domanda per il riconoscimento dell invalidità. Al servizio possono pervenire le richieste di autorizzazione anche per la fornitura di ausili per l incontinenza, l Ossigeno-ventiloterapia a domicilio, gli alimenti ipoproteici per persone con insufficienza renale cronica, i prodotti diabetici per persone con malattia metabolica ereditaria e celiachia. RISORSE UMANE e COSTO Operatori: Area fragilità Anziani-disabili: 1 Dirigente Infermieristico 2 Medici di Organizzazione 50% ognuno 2 Infermieri 5 Amministrativi corrispondenti a 3 unità a tempo pieno Totale costo AUSL PUASS : - 10 Infermieri ( 1 coordinatore ) - 1 Medico Dirigente (30%) - 12 ore/settimana di specialista ( Cure Primarie del Distretto di Modena ) - 6 Assistenti Sociali ( 1 coordinatore) - 3 addetti di segreteria ( S.S. Comune di Modena) - 2 RAA - 10 OSS ( FRNA ) Infermieri/Medico dirigente/specialisti Assistenti sociali ( vedi scheda Comune) Addetti di segreteria( vedi scheda Comune) RAA ( vedi scheda Comune) OSS FRNA Attività di diagnosi e cura nelle strutture - 16 MMG in case residenza per anziani non autosufficienti - 3 MMG in strutture residenziali per disabili adulti Costo MMG Strutture

3 CENTRO DISTURBI COGNITIVI 3 geriatri 1 infermiere 1 psicologa Spesa dell Az. USL Consuntivo 2012 Stima 2013 Stima 2014 Spesa totale dell'az. Usl PROTESICA - 2 Medici: - 4 Amministrativi: Spesa totale dell'az. Usl PRINCIPALI ATTIVITA : PUASS : ricezione di tutte le segnalazioni di persone con gradi diversi di non autosufficienza che si trovano in setting assistenziali divenuti inadeguati per peggioramento delle condizioni dell'utente o per cambiamenti nel contesto sociofamiliare. Valutazione delle segnalazioni con raccolta di informazioni telematica, telefonica o attraverso sopralluoghi degli operatori. Definizione del team e delle modalità di valutazione. Attivazione dei servizi indicati negli esiti delle valutazioni. Gestione del presidio di dimissioni protette presso i due principali ospedali cittadini. Servizio urgente e temporaneo di Assistenza domiciliare di base. Azienda USL Distretto di Modena 1. Valutazioni PUASS Anno 2012 Valutazione Infermierist. Valutazione Socio-Assist. Valutaz. ADI (MMG+Inf+Soc) Tipo Valutazione Valutaz. UVM Geriatrico UVM Handicap adulti UVM Psichiatrico Totale complessivo Luogo Valutazione Domicilio Ospedale Casa di cura privata Struttura Residenziale Altro Osp. Spec. di 2 livello 2 2 Totale complessivo PROTESICA: Verifica dei requisiti e rilascio dell autorizzazione per la fornitura di protesi ed ausili, previsti nello specifico elenco ministeriale delle prestazioni erogabili, per persone con menomazioni e disabilità, ausili per l incontinenza, Ossigenoventiloterapia a domicilio, alimenti ipoproteici per persone con insufficienza renale cronica, prodotti diabetici per persone con malattia metabolica ereditaria e celiachia. Recupero protesi e ausili dismessi Recupero, Manutenzione, Sanificazione e Riciclo di ausili alla dismissione ATTIVITA DI DIAGNOSI E CURA ALL INTERNO DELLE STRUTTURE Il medico di struttura: Assume la responsabilità complessiva in ordine alla tutela della salute degli ospiti, con compiti diagnostici, te-

4 rapeutici, riabilitativi, preventivi e di educazione sanitaria. Provvede, per ciascuno degli ospiti, alla tenuta ed all aggiornamento di una cartella socio-sanitaria informatizzata Garantisce le visite richieste in via d urgenza durante i giorni feriali Assicura il raccordo con gli specialisti territoriali e i reparti ospedalieri, in caso di ricovero dell ospite Partecipa alle equipe per le valutazioni multidimensionali degli ospiti e le definizioni e verifiche dei piani in - dividuali di assistenza (PAI) e alla classificazione degli ospiti, prevista dalla regione Partecipa all attività di informazione e formazione dei famigliari e degli operatori delle strutture Partecipa a iniziative formative e di aggiornamento, promosse dall Area Fragilità, su tematiche specifiche, finalizzate a fornire strumenti per migliorare l assistenza degli ospiti delle strutture Collabora con l area fragilità nella raccolta di indicatori, partecipa a AUDIT e gruppi di lavoro, e sono impegnati in progetti di ricerca PRINCIPALI RELAZIONI ORGANIZZATIVE Area fragilità Anziani-disabili : MMG, PUASS, Nuovo Ospedale Civile e Policlinico, Ente locale, Ufficio di Piano, Direzione distretto, Direzione Socio-Sanitaria Aziendale, Servizi sanitari territoriali ( tra i quali NPI-A, CSM, Centro Disturbi Cognitivi, Specialisti Ambulatoriali, protesica), le strutture residenziali e semiresidenziali per anziani e disabili accreditate PUASS : Nuovo Ospedale Civile e Policlinico con presidio stabile dedicato alle dimissioni protette; Servizi Sociali nella loro articolazione per poli di tutte e tre le aree : anziani, adulti, minori che ; Servizi sanitari territoriali tra i quali l'adi rappresenta il principale interlocutore ma frequenti sono i rapporti con la medicina generale, con la specialistica territoriale e con il servizio protesica; il sistema delle residenze e semiresidenze per anziani e disabili accreditate. Protesica: MMG, PUASS, Assistenza domiciliare, Specialisti (Fisiatra, Tisiologo, ecc ), Strutture Residenziali per anziani e disabili Attività di diagnosi e cura all interno delle strutture: Area fragilità, PUASS, Centro Disturbi Cognitivi, Specialisti Ambulatoriali, Strutture Ospedaliere, in particolare Nuovo Ospedale Civile e Policlinico ALTRI COSTI (specificare) PUASS : costi per beni di consumo comprensivi della distribuzione di presidi per atomizzati ( ) Protesica : costi per beni di consumo ( protesica, ossigenoterapia, integrativa A, integrativa B, altra integrativa) Costi Protesica PROTESICA (comprensiva delle protesi acustiche) OSSIGENOTERAPIA INTEGRATIVA A (comprensiva della spesa per i pannoloni che rappresentano la principale voce) INTEGRATIVA A specifica PANNOLONI INTEGRATIVA B ALTRA INTEGRATIVA (comprensiva ALTRI RIMB.- CONTR.INV.CIV/GUERRA SOGG.CLI, RIMBORSI VARI AD ASSISTITI PER ALTRA ASSISTENZA SANI- TARIA, rimborsi trasporto dializzati, rimborsi vaccini) Tot. Assistenza Integrativa Protesica Distretto Modena Attività di diagnosi e cura all interno delle strutture: costi per beni di consumo (farmaci, protesica, fornitura dei dispositivi ad uso corrente necessari per il governo di processi terapeutici.

5 Altri costi per diagnosi e cura nelle Strutture per Anziani BENI DI CONSUMO BENI DI CONSUMO SANITARI (comprensivo di protesica e integrativa, farmaci, Emoderivati, soluzioni nutritive e caloriche, dispositivi medico diagnostici, presidi-medico chirurgici, per medicazioni, ecc ) BENI ECONOMALI CONSULENZE E PRESTAZIONI ALTRI COSTI