Gli errori più comuni nella lettura della spirometria. Achille Bianchi U.O. Pneumologia Generale INRCA Casatenovo
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1 Gli errori più comuni nella lettura della spirometria Achille Bianchi U.O. Pneumologia Generale INRCA Casatenovo
2 John Hutchinson (London (London Fiji 1861) Fiji 1861) medico-chirurgo, violinista e e consulente assicurativo Lancet 1844; 1:390 CV direttamente proporzionale a altezza e inversamente a età 1846 = dati da 2130 rilevazioni, incluse alcune da cadavere. Coniò il termine Capacità Vitale, nella convinzione che tale parametro fosse direttamente correlato all aspettativa di vita Salter aggiunse un chimografo allo spirometro per registrare contemporaneamente volumi e tempi, ossia i flussi Solo 1 secolo più tardi, Tiffeneau 1947, aggiunse una nuova misura di Funzione Respiratoria, il FEV1 o volume espiratorio forzato nel primo secondo.
3 Strumenti utilizzati per leggere volumi e flussi polmonari Segnale primario: volume V / t = V Segnale primario: flusso V * t = V
4 SPIROMETRIA TEST DI BASE PER LO STUDIO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA CONSENTE DI DETERMINARE I VOLUMI POLMONARI DINAMICI E I FLUSSI ESPIRATORI FORZATI
5 La spirometria non permette di identificare una specifica patologia ma rileva sostanzialmente Flussi Deficit Ostruttivo Volumi Deficit Restrittivo DEFICIT MISTO L interpretazione deve fornire elementi di tipo qualitativo quantitativo Alterazione funzionale Gradazione del danno
6 VOLUMI POLMONARI VC IC TLC TV ERV RV RV FRC
7 PLETISMOGRAFIA DETERMINAZIONE DEL VOLUME DI GAS INTRATORACICO (TLC E VR), SIA DELLE ZONE VENTILATE CHE DI QUELLE IPO/NON VENTILATE DETERMINAZIONE DELLE RESISTENZE AEREE (Raw)
8 DILUIZIONE DELL ELIO
9 PRINCIPALI FONTI DI ERRORE ERRORI PRE-ANALITICI RICHIESTA NON CORRETTA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ERRORI ANALITICI LEGATI ALLA APPARECCHIATURA LEGATI ALL OPERATORE LEGATI AL SOGGETTO ERRORI POST-ANALITICI REFERTAZIONE
10 RICHIESTA NON CORRETTA appropriatezza della prescrizione dal punto di vista clinico prestazioni effettivamente utili al caso trattato, sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili Il medico specialista, essendo responsabile della prestazione, è il solo in grado di esprimere un giudizio obiettivo sull effettiva utilità del trattamento
11 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Fare domande sul fumo, recenti malattie, uso di farmaci, pasto recente, ecc. Misurare altezza e peso, senza scarpe e valutare la concordanza con gli esami precedenti Postura corretta con capo leggermente esteso Far trattenere il boccaglio tra le labbra Utilizzare lo stringinaso Istruire e dimostrare il test al soggetto
12 ATTIVITÀ CHE DOVREBBERO PREFERIBILMENTE ESSERE EVITATE PRIMA DI TEST DI FUNZIONALITÀ POLMONARE Fumare entro 1 h prima del test Consumo di alcol entro 4 h prima del test Attività fisica intensa 30 min prima del test Indossare indumenti che possono restringere il torace o ridurre la espansione addominale Mangiare un pasto abbondante 2 ore prima del test
13 REQUISITI DELL OPERATORE I requisiti minimi includono istruzione e sufficiente formazione per assicurare conoscenza dei fondamenti dei test conoscenza dei segni comuni di malattie polmonari gestione dei dati acquisiti sulla funzione polmonare
14
15 CONDIZIONI DI SUBOTTIMALE COLLABORAZONE Qualsiasi causa di dolore toracico o addominale Dolore facciale o orale esacerbato dal boccaglio Stress e agitazione Demenza o stato confusionale
16 ORDINE RACCOMANDATO PER UN TEST DI FUNZIONALITÀ POLMONARE IN LABORATORIO Studi dinamici (spirometria, curva flusso volume, PEF) Volumi statici Inalazione di broncodilatore (se necessario/richiesto) DLCO Ripetizione studi dinamici dopo broncodilatatore Registrazione di temperatura ambiente, pressione atmosferica e ora del giorno ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26:
17 VARIABILITA CIRCADIANA
18 La qualità di una misurazione dipende sia dall abilità dell operatore, sia dall'affidabilità delle apparecchiature utilizzate L attendibilità della prova è condizionata da due parametri: ACCURATEZZA PRECISIONE Precisione strumentale 3% o 50ml FVC; FEV1; VC lenta 5% TLC (se non si riesce ad ottenere il 5%, tenere il 10%) FRC 10% Resistenza al flusso: < 1.5 cm H2O/l ad un flusso di 14 l/s
19 FILTRO ANTIMICROBICO E BOCCAGLIO DI TIPO MONOUSO Resistenza al flusso: < 1.5 cm H2O/l ad un flusso di 14 l/s (limite fissato dall ATS) La riduzione di funzione polmonare causata dall utilizzo dei filtri anche se signifcativa è piccola e clinicamente irrilevante
20 VALIDITÀ DELL ESAME SPIROMETRICO almeno 3 curve esenti da difetti tecnici di esecuzione (curve accettabili ) valori di FVC e FEV1 coerenti tra le curve (valori riproducibili ). l esame può essere ripetuto più volte tenendo conto delle condizioni cliniche e del livello di tollerabilità del paziente
21 TEST DI ESPIRAZIONE FORZATA Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile. volume di gas emesso in un secondo (FEV1). volume totale di gas che può essere emesso (FVC). rapporto FEV1/FVC -volume estrapolato < 5% di FVC o < 150 ml -durata > 6 secondi e/o un plateau nella curva (1 secondo durante il quale non c è incremento di volume) I valori di FVC e FEV1 delle 2 prove migliori, delle 3 prove ritenute accettabili, non devono variare rispettivamente più del 5% o 150 ml. (Riproducibilità: J-ATS-ERS: 100ml per VC < 1 L)
22 VOLUMI E CAPACITÀ. TLC RV -respiro a volume corrente per alcuni secondi affinché si stabilizzi il livello espiratorio di base - inspirazione massimale lenta fino a TLC -espirazione massimale lenta fino a RV due prove accettabili non devono variare più del 5% o 150 ml. (Riproducibilità: J-ATS-ERS: 100ml per VC < 1 L)
23 CRITERI DI ACCETTABILITA E RIPRODUCIBILITA ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26:
24 sottostima degli indici spirometrici
25 inizio insoddisfacente falsa partenza, esitazione volume estrapolato >5% di FVC (>150 ml) Volume estrapolato alto può sovrastimare il FEV1, anche se occasionalmente il FEV1 può essere ridotto
26 Una manovra che mostra questo errore non deve essere utilizzato per misurare FEV1 ma può essere utilizzato per convalidare FVC
27 Sottostima di FEV1 e FEV1/FVC
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29 Il ritardo temporale al raggiungimento del PEF (DtPEF) è correlato al volume estrapolato e consente il controllo visivo della esplosività Le raccomandazioni ATS/ERS 2005 non prevedono il DtPEF tra i criteri di accettabilità è consigliabile, tuttavia, che questo sia indicato dallo strumento e rimanga al di sotto di 120 msec
30 sovrastima FEV1/FVC
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32 rapporto FEV1/FVC può essere impreciso
33 FEV1 ridotto con sottostima FEV1/FVC
34
35 EFFECT OF EDENTULISM ON SPIROMETRIC TESTS Bucca CB, Carossa S, Am J Respir Crit Care Med,2001 Mar;163(4):
36 FVC elevata con sottostima FEV1/FVC
37 Adeguato tempo di espirazione l espirazione deve durare di norma non meno di 6 secondi nella curva volume/tempo deve esserci un plateau di almeno 1 secondo (nessuna variazione di volume)
38 VC in soggetto ostruito incremento del tempo di espirazione massimale (circa 25 sec) l accettabilità della manovra è data dal plateau registrato a a RV
39 ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26:
40 ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26:
41 SELEZIONE DEI TEST PER LA REFERTAZIONE Per la selezione dei risultati si devono usare solo le prove di VC ed FVC accettabili Per la VC lenta si deve selezionare la più grande. Per la flusso-volume sono riportati i valori migliori di FVC e FEV1 anche se non provengono dalla stessa curva flussovolume. Tutti gli altri flussi, sia medi sia istantanei, sono presi dalla curva che ha la migliore somma di FVC + FEV1. Sui dati selezionati viene calcolato il valore predetto ed il percento del predetto.
42 L'interpretazione dei test di funzionalità polmonare prevede due compiti: 1) la classificazione dei valori ottenuti rispetto a una popolazione di riferimento (espressione di normalità) e valutazione dell'attendibilità dei dati 2) l'integrazione dei valori ottenuti nella diagnosi, prognosi e terapia del singolo paziente. Il primo compito è di solito competenza del laboratorio, e non serve solo a trasmettere informazioni agli operatori sanitari di riferimento, ma è anche un aspetto importante del controllo di qualità da laboratorio. Il secondo compito è di solito competenza del medico richiedente gli studi e viene effettuata nell ambito dell assistenza del paziente
43 SOMATOTIPO
44 VALUTAZIONE DEL FEV 1 /FVC (FEV1/VC) L indice di Tiffeneau è propriamente il rapporto tra FEV1/VC. Se la curva di FVC è ben eseguita con tempi appropriati, il rapporto FEV1/FVC può sostituire la valutazione dell indice di Tiffeneau Se inferiore a 70% come valore assoluto o a 88% del teorico per gli uomini oppure all 89% del teorico per le donne indica la presenza di un deficit ostruttivo
45 FEV1/FVC<TEORICO 88% UOMINI 89% DONNE SI NO OSTRUZIONE NORMALE RESTRIZIONE
46 Le linee-guida GOLD (per BPCO) indicano, indipendentemente dal sesso, età ed altezza, il livello fisso di FEV1/FVC%<70 come indice di ostruzione bronchiale al fine di una semplificazione tale valore è fisiologico nei soggetti fra 50 e 55 anni molti giovani asmatici possono risultare falsamente normali pur avendo una ostruzione bronchiale (FEV1/FVC% >70) molti anziani possono risultare falsamente ostruiti avendo un rapporto FEV1/FVC% <70
47 ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26:
48 ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26:
49 Manovre submassimali o manovre con artefatti Sottostima FVC Sovrastima FEV1 Sovrastima FEV1/FVC Falsa normalità o restrizione Sottostima FEV1 Sottostima FEV1/FVC Falsa ostruzione
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53 FET 6.45 dtpef 0.13 Vext 0.13 (7.18%)
54 FET 1.80 dtpef 0.16 Vext 0.25 (15%)
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62 Test di funzionalità polmonare sono di fondamentale importanza nella diagnosi delle malattie dell Apparato Respiratorio
63 verifica verifica verifica apparecchiatura FASE PRE- ANALITICA preparazione del soggetto dati antropometrici istruzione del soggetto corretto posizionamento FASE ANALITICA accuratezza & precisione riproducibilità segnalaz. esame non corretto dg. funzionali, non cliniche FASE INTERPRETATIVA valori e morfologia risposta al quesito RICHIEDENTE
64 EFFETTI DELL ERRORE In ogni processo sequenziale gli effetti dell errore sono tanto maggiori quanto più precocemente esso occorre [effetto a valanga o a cascata ]
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