Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico G. Martino UOC di Ginecologia ed Ostetricia

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1 MODELL ELLO 1 Si certifica che la sig.ra nata il / / / ricoverata presso la UO Ginecologia ed Ostetricia il / /, alla settimana e giorni di gestazione, ha partorito alle ore : del / /, un [ ] prodotto abortivo [ ] un nato morto della lunghezza di, del peso di grammi, di sesso [ ] MaschileM [ ] FemminileF [ ] Incerto Causa dell aborto Il Dirigente Medico (timbro e firma).

2 MODEL ELLO LO 2 AL DIRETTORE UOC ANATOMIA PATOLOGICA p.c. ALLA DIREZIONE SANITARIA RICHIESTA DI RISCONTRO DIAGNOSTICO ABORTO E/O NATO-MORTO CON ANNESSI n. progressivo del registro; anno ; ; numero nosologico data prodotto abortivo / / epoca gestazione: settimane giorni ASP [ ] AST [ ] MEF [ ] IVG [ ] Modalità del parto abortivo: spontaneo [ ] indotto [ ] operativo Generalità del: - nato morto - per altri gemelli vedi richieste del registro n. - padre di anni professione titolo di studio - madre di anni professione titolo di studio ANAMNESI FAMILIARE riferiti difetti congeniti patologie materne [ ] NO [ ] SI, specificare [ ] NO [ ] SI, specificare ANAMNESI OSTETRICA Presenza malformazioni uterine [ ] NO [ ] SI, specificare Infezioni contratte durante la gravidanza [ ] NO [ ] SI, specificare Altre complicanze della gravidanza ACCERTAMENTI E TERAPIE ESEGUITI DALLA MADRE NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA Villocentesi [ ] NO [ ] SI; Amniocentesi [ ] NO [ ] SI; Cordocentesi [ ] NO [ ] SI; tri-test test (β-hcg,( α-fp; E 3 libero) ) esito screening diabete gestazionale: [ ] POSITIVO [ ] NEGATIVO Terapia antisterilità [ ] NO [ ] SI; Assunzione pre-gravidica di farmaci o sostanze [ ] NO [ ] SI; ecografie: ESAME FISICO DEL FETO Peso g; Lunghezza L ; Circonferenza cranio ; Circonferenza C torace ; Sesso [ ] Maschile [ ] Femminile; [ ] Incerto Cariotipo [ ] NO [ ] SI Descrizione dettagliata delle anomalie visibili _ ESAME MACROSCOPICO DEGLI D ANNESSI FETALI Placenta: : [ ] singola [ ] gemellare fusa [ ] gemellare separata [ ] intera [ ] frammentata [ ] parziale Funicolo: lunghezza ; numero vasi ; inserzione dei vasi sulla placenta ; nodi veri [ ] NO [ ] SI; ematomi [ ] NO [ ] SI; torsioni [ ] NO [ ] SI; restringimenti [ ] NO [ ] SI; Membrane: Quesito diagnostico _ Il Dirigente Medico

3 MODELLO 3 Alla Direzione Sanitaria Alla Camera Mortuaria La sottoscritta _ ed il sottoscritto nella qualità di d i aventi diritto sul prodotto del concepimento di presunta età gestazionale di settimane, dichiara/dichiarano di: [ ] voler rinunciare a provvedere alle istanze di seppellimento [ ] voler provvedere in proprio alle pratiche di seppellimento firma del padre firma della madre

4 MODELLO 4 Alla Direzione Sanitaria Si richiede l autorizzazione al seppellimento del feto partorito presso l UOC di Ginecologia ogia ed Ostetricia il giorno / /,, alle ore :, dalla sig.ra: nata a prov. ( ) il / / / /, di anni, coniugata con. Si tratta di un prodotto abortivo alla settimana e giorni di gestazione, della lunghezza di, del peso di grammi, di sesso maschile [ ] femminile [ ] Incerto [ ]. L aborto è stato: spontaneo [ ] indotto [ ] e la causa è da riferire a: Il Dirigente Medico M (timbro e firma)

5 MODELLO 5 Si richiede buono per una cassa per la salma di: partorito presso la in data / /. Il Direttore della UO (timbro e firma)

6 MODELLO 6 UOC di Anatomia Patologica VERBALE DI RICONSEGNA ABORTO/NATO MORTO Il prodotto abortivo/ nato morto di (indicare il cognome e nome della madre),, sottoposto a riscontro diagnostico il / / alle ore : viene consegnato al personale addetto alla Camera Mortuaria in persona del firma dell anatomopatologo firma addetto Camera Mortuaria

7 MODELLO 7 Alla UOC Ginecologia ed Ostetricia p.c. Alla Direzione Sanitaria VERBALE DI RISCONTRO DIAGNOSTICO Autopsia n. eseguita il / / Nome della madre anni Anamnesi familiare: Anamnesi materna: Anamnesi gravidanza: VALUTAZIONI ANTROPOMETRICHE TRICHE Peso alla nascita r. Lunghezza arto inf. dx Peso al riscontro r. Lunghezza arto inf. sx Lunghezza CR Distanza interoculare canti interni Lunghezza CH Distanza interoculare canti esterni e Lunghezza mano Circonferenza F.O. Lunghezza piede Circonferenza addominale Lunghezza arto sup. dx Circonferenza toracica Lunghezza arto sup. sx ESAME ESTERNO Facies Occhi Orecchie Naso Bocca Collo Torace Addome Dorso ESAME MACROSCOPICO DELLA PLACENTA Peso g. Spessore diametro Spessore max Spessore min ESAME DEL FUNICOL UNICOLO ESAME DELLE MEMBRANE Genitali Ano Cordone ombelicale Arti superiori Arti inferiori Pannicolo adiposo Unghie PESO VISCERI Fegato Rene dx Rene sx Milza Surrenede dx Surrene sx Pancreas Polomne dx Polmone sx s Cuore Timo Organi del collo Sistema cardiovascolare Aorta Cuore Apparato respiratorio Trachea Polmoni (destro e sinistro) Apparato gastrointestinale Esofago Stomaco Fegato Pancreas Apparato urinario Reni (destro e sinistro) Surreni (destro e sinistro) Ureteri Genitali Apparato linfopoietico Milza Stazioni linfonodali superficiali Apparato muscolo scheletrico CAMPIONAMENTO ORGANI REPERTI MICROSCOPICI Timo Pancreas Tiroide e paratiroidi Intestino Esofago Mesentere Trachea Aorta Polmone destro Rene destro Polmone Sinistro Rene sinistro Diaframma Uretere Costole Surrene destro Pericardio Cuore Surrene sinistro Stomaco Vescica Fegato Encefalo Milza L Anatomopatologo Messina / /