DAVIDE GIROLA - ANGELA VENNARI CAPITOLO 1 CORONAROPATIE

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1 CAPITOLO 1 CORONAROPATIE INTRODUZIONE Per vivere e per svolgere la sua funzione di pompa, contraendosi e rilasciandosi ritmicamente, il muscolo cardiaco (miocardio) ha bisogno del continuo, incessante apporto di sangue. Questo giunge al cuore attraverso le arterie coronarie. Le coronarie sono due, la destra e la sinistra e originano dall aorta, in prossimità della sua origine. Scorrendo quindi superficialmente, esse circondano il cuore in senso trasversale formando come una corona attorno ad esso. Da ciò deriva appunto il loro nome coronarie. Il circolo coronarico normale è influenzato in modo preponderante dalle richieste miocardiche di ossigeno; queste richieste sono soddisfatte grazie alla capacità del cuore di variare considerevolmente le resistenze vascolari coronariche (e quindi del flusso coronarico), mentre il miocardio estrae una quota di ossigeno elevata e relativamente fissa. Nel corso dell esercizio fisico o in caso di stress emotivo, la necessità di un aumentato apporto di ossigeno determina una modificazione del tono delle resistenze vascolari coronariche che in questo modo regolano la perfusione di sangue e quindi la disponibilità di ossigeno del miocardio (regolazione metabolica). Questi stessi vasi si adattano ad alterazioni fisiologiche della pressione arteriosa in modo tale da mantenere un flusso coronarico a livelli appropriati alle necessità del miocardio (autoregolazione). 9

2 FITNESS TERAPIA 2 DEFINIZIONE Un difettoso apporto di sangue al miocardio, in una parte più o meno vasta di esso, per un ostacolo al flusso all interno delle coronarie, è alla base della più frequente delle malattie cardiache: la cardiopatia ischemica e cioè l infarto e l angina pectoris. L ostacolo al flusso, che può essere dovuto ad un semplice restringimento di una coronaria fino alla sua completa ostruzione è, in generale, dato da una patologia della parete delle arterie, che colpisce, oltre alle coronarie, altri distretti arteriosi: le aterosclerosi. La causa più comune di ischemia miocardica è rappresentata dalla malattia aterosclerotica delle arterie coronariche epicardiche. Restringendo il lume di questi vasi, l aterosclerosi provoca una riduzione assoluta della perfusione miocardica a riposo o limita un appropriato incremento della perfusione quando la domanda è aumentata. Il flusso coronarico può anche essere ridotto a causa di trombi arteriosi, di spasmo e, raramente, di emboli coronarici. L ischemia miocardica può manifestarsi anche in caso di domanda di ossigeno del miocardio aumentata oltre la norma (ipertrofia ventricolare), o anche nei casi di riduzione della capacità di trasporto dell ossigeno da parte del sangue (gravi anemie). ATEROSCLEROSI CORONARICA L aterosclerosi è una patologia che si manifesta tipicamente nella popolazione anziana, tuttavia in alcuni casi compare precocemente, al di sotto dell età di 50 anni. Si ritiene che i principali fattori di rischio per questa patologia (vedi tabella) interferiscano con le normali funzioni della parete delle arterie. Questa disfunzione della parete porta alla deposizione a livello della stessa di grassi e di cellule, viene cioè a formarsi la placca aterosclerotica, che si sviluppa a velocità irregolare in segmenti differenti dell albero coronarico e determina la riduzione segmentale dell aria di sezione delle coronarie. Vari lavori sperimentali hanno dimostrato che quando una stenosi riduce l aria di sezione di circa il 75%, non è più 10

3 possibile un pieno incremento del flusso in risposta a una aumentata metabolica del miocardio; quando l aria di sezione è ridotta di circa l 80%, anche il flusso a riposo può risultare ridotto e un ulteriore diminuzione dell orifizio stenotico può ridurre drammaticamente il flusso e provocare ischemia miocardica. La sede dell ostruzione condiziona l estensione dell aria ischemica e la gravità delle manifestazioni cliniche. Fattori di rischio per aterosclerosi Sesso maschile Anamnesi familiare di cardiopatia ischemica insorta prima dei 55 anni in un genitore o in un fratello Iperlipidemia Fumo di sigaretta (abitualmente più di 10 sigarette/die) Ipertensione Bassi livelli di colesterolo HDL Diabete mellito Iperinsulinemia Obesità localizzata prevalentemente a livello addominale Livelli elevati di lipoproteina a Anamnesi positiva per malattia cerebrovascolare od occlusioni vascolari periferiche EFFETTI DELL ISCHEMIA L inadeguata ossigenazione provocata dall aterosclerosi coronarica può provocare disturbi transitori delle funzioni meccaniche, biochimiche ed elettriche del miocardio. Quando gli eventi ischemici sono transitori, il sintomo caratteristico è l angina pectoris, ma quando sono prolungati possono determinare una necrosi miocardica con o senza il quadro clinico dell infarto miocardico acuto. La reversibilità o meno del danno e l eventuale sviluppo di necrosi miocardica sono determinati dalla gravità e dalla durata dell inadeguata perfusione. L ischemia causa anche modificazioni elettrocardiografiche caratteristiche (inversione onda T, sottoslivellamento o sopraslivellamento del tratto ST). 11

4 FITNESS TERAPIA 2 MANIFESTAZIONI CLINICHE La coronaropatia aterosclerotica spesso inizia a svilupparsi prima dei 20 anni ed è estremamente diffusa tra gli adulti asintomatici nel corso della loro vita. Considerando tutte le fasce di età, la cardiopatia ischemica risulta essere la causa di mortalità più frequente sia tra gli uomini sia tra le donne. Le valutazioni ergometriche eseguite su persone asintomatiche possono dimostrare la presenza di un ischemia miocardica silente, per esempio modificazioni elettrocardiografiche indotte dallo sforzo non accompagnate da angina; in queste persone spesso la coronarografia rivela una coronaropatia ostruttiva. Studi epidemiologici hanno dimostrato che circa il 25% degli infarti miocardici acuti non viene diagnosticato e che questi infarti presentano la stessa prognosi negativa di quelli che si manifestano con la classica sindrome clinica. Al contrario la fase sintomatica della cardiopatia ischemica è caratterizzata da precordialgie dovute ad angina pectoris o a infarto miocardico acuto; il decorso in questa fase può essere stabile o progressivo; si può osservare un ritorno alla fase asintomatica o una morte improvvisa. Si possono avere anche casi di angina pectoris cronica stabile dovuti a episodi di ischemia miocardica transitoria. Gli episodi di angina sono classicamente provocati dallo sforzo, o da emozioni e sono risolti dal riposo. La soglia per la comparsa di angina pectoris varia da soggetto a soggetto, nelle ore della giornata e in rapporto alle condizioni emotive del paziente. Il segno caratteristico dell ischemia miocardica è il disturbo al torace di solito descritto come una sensazione di peso, di oppressione, bruciore o fastidio, e solo raramente come franco dolore. Quando si chiede al paziente di localizzare la sensazione, abitualmente egli comprime lo sterno, a volte con il pugno chiuso per indicare la sede centrale e sottosternale del disturbo. La sensazione si può irradiare alla spalla sinistra e a entrambe le braccia, soprattutto alle superfici ulnari dell avambraccio e della mano; può anche diffondersi al dorso, al collo, alla mandibola, ai denti e all epigastrio. Meno classicamente le manifestazioni possono manifestarsi a 12

5 riposo e di notte quando il paziente dorme (angina pectoris instabile); il paziente può essere svegliato di notte dal tipico disturbo toracico (angina da decubito) e dalla dispnea. DIAGNOSI Elettrocardiogramma Un ECG normale non esclude la diagnosi di cardiopatia ischemica, comunque la presenza di alcune anomalie caratteristiche nel tracciato a riposo può confermare la diagnosi. Nella metà circa dei pazienti che presentano angina pectoris tipica, la registrazione dell ECG a riposo è normale, mentre possono essere presenti segni di pregressi infarti miocardici. L esecuzione di elettrocardiogrammi seriati è particolarmente utile nel caso di un infarto pregresso o in evoluzione. Coronarografia Questa metodica diagnostica invasiva permette di delineare l anatomia delle coronarie ed è quindi utile nell evidenziare o nell escludere l aterosclerosi coronarica; consente di stabilire la gravità delle lesioni ostruttive e di studiare, se eseguita in associazione con una ventricolografia, la funzione globale o regionale del ventricolo sinistro. ECG DA SFORZO È l esame non invasivo di prima scelta per la diagnosi di cardiopatia ischemica e la selezione dei pazienti da indirizzare ad accertamenti più complessi. Per la sua interpretazione sono però fondamentali le informazioni cliniche ed anamnestiche del paziente. L esame diagnostico di riferimento per la cardiopatia ischemica è la coronarografia. Poiché si tratta, però, di una pratica invasiva, sono necessari altri test praticabili di routine per confermare il sospetto clinico di angina pectoris, e per la selezione dei pazienti da avviare all esame radiologico. L ECG da sforzo è il test più usato a questo scopo. 13

6 FITNESS TERAPIA 2 Utilità dell ECG da sforzo Diagnosi di cardiopatia ischemica in pazienti con dolore toracico Valutazione funzionale, del rischi e della prognosi in pazienti con cardiopatia coronarica o pregresso infarto Valutazione dell efficacia della terapia Valutazione prima e dopo l intervento di rivascolarizzazione Valutazione di aritmie in casi particolari L ECG da sforzo è un normale tracciato elettrocardiografico, che viene eseguito prima a riposo e successivamente nel corso di un esercizio fisico standardizzato e progressivamente incrementato. Lo sforzo si misura in watt, ma il dato di riferimento per valutare l intensità relativamente al singolo soggetto è la frequenza cardiaca raggiunta. Contestualmente si misura la pressione arteriosa per valutarne l incremento e per calcolare il cosiddetto doppio prodotto, indice del lavoro cardiaco ricavato dalla moltiplicazione del valore di pressione sistolica per la frequenza cardiaca al minuto. Sono tre gli esercizi standardizzati: il test dei gradini di Master è stato pressochè abbandonato; quello del tappeto rotante viene usato per lo più nelle persone anziane, perché è semplice, o dopo un infarto, mentre di uso corrente è soprattutto il test al cicloergometro (una cyclette), che permette di regolare l intensità dello sforzo aumentando la resistenza dei pedali al movimento. Sono disponibili tabelle che specificano la frequenza cardiaca che deve essere raggiunta perché lo sforzo effettuato sia massimale o sottomassimale, in base all età e al sesso. In genere si cerca di raggiungere quello massimale, mentre uno inferiore è indicato in situazioni di rischio, come per esempio in caso di recente infarto. L incapacità del soggetto di raggiungere la frequenza cardiaca prevista (per esempio per insufficiente forma fisica o per limitazioni nei movimenti) rende la prova incompleta e non consente di trarre informazioni in caso di negatività, ma ne può dare ugualmente in caso di positività. Diversi farmaci e alcune particolari condizioni possono interferire con la valutazione. Perciò in alcuni casi le cure debbono essere sospese con un certo anticipo. 14

7 Interferenze con ECG da sforzo FARMACI ALTRE CONDIZIONI Digitale Triciclici Batabloccanti Nitroderivati Calcioantagonisti Anomalie elettrolitiche Iperventilazione Prolasso mitralico Ipertrofia ventricolare sx S. di Wolff-Parkinson-White Anomalie di ECG a riposo Blocco di branca sx Ritardo di conduzione ventricolare sx I segni di ischemia miocardica si manifestano principalmente con un sottoslivellamento del tratto ST; la digitale rende l esame difficilmente interpretabile proprio per questo motivo (un test negativo ha però la stessa validità anche sotto terapia digitalica). Secondo l American Heart Association, l ECG da sforzo può causare infarto del miocardio in circa un caso ogni prove. La morte è rarissima e riportata in meno di un caso su , mentre aritmie gravi che richiedono una defibrillazione possono verificarsi in circa un caso ogni Le controindicazioni assolute e relative sono indicate nella tabella qui sotto. Controindicazioni all ECG da sforzo ASSOLUTE RELATIVE Infarto miocardico da meno di 48 ore Angina instabile Aritmie sintomatiche non controllate Stenosi aortica grave Scompenso cardiaco non controllato Embolia o infarto polmonare Miocardite o pericardite acuta Aneurisma aortico dissecante Stenosi del tronco coronarico sx Stenosi valvolari moderate Ipertensione arteriosa grave Anomalie elettrolitiche Tachiaritmie o bradiaritmie Miocardiopatia ipertrofica Incapacità fisica o psichica Blocco atrioventricolare di alto grado 15

8 FITNESS TERAPIA 2 L insorgenza di aritmie gravi (incluso il blocco atriovantricolare), la comparsa di una depressione del tratto ST di oltre 4 mm, di insufficienza circolatoria periferica (pallore, diminuzione del polso, caduta pressoria, vertigini ecc), di dolore toracico anginoso o di marcata dispnea comportano l interruzione dell esame. L American Heart Association e l America College of Cardiology elencano, inoltre, numerose condizioni in cui l ECG da sforzo non è indicato o comunque non è di provata utilità. Casi in cui l ECG da sforzo non è utile Lo screening periodico o occasionale di soggetti asintomatici La valutazione di soggetti sedentari che programmano l inizio di attività fisica I pazienti con alta o bassa probabilità pre test di cardiopatia ischemica Il monitoraggio periodico o routinario (in assenza di variazioni cliniche) di pazienti con cardiopatia ischemica già nota La valutazione di pazienti con fattori di rischio cardiovascolare anche multipli La valutazione di aritmie, specialmente di battiti ectopici ventricolari isolati Il monitoraggio periodico in soggetti con precedente intervento di rivascolarizzazione in assenza di variazioni cliniche. INDICAZIONI CERTE PER ESEGUIRE UN ECG DA SFORZO L indicazione principale di interesse per la medicina generale è la diagnosi di cardiopatia ischemica in soggetti con dolore toracico, ma ci sono comunque altre indicazioni. Diagnosi di cardiopatia ischemica Soggetti adulti e probabilità pretest intermedia di coronaropatia Valutazione rischi e prognosi in pazienti con sintomi o precedente ischemia Valutazione iniziale per sospetta o accertata cardiopatia ischemica 16

9 Pazienti con cardiopatia ischemica nota e significativa variazione dei sintomi Dopo infarto miocardico Prima della dimissione per la prognosi, la prescrizione dell attività fisica e la valutazione della terapia 2-3 sett dopo l infarto se non effettuata prima della dimissione 3-6 sett dopo la dimissione se il precedente test era submassimale Prima e dopo interventi di rivascolarizzazione Per dimostrare l ischemia prima dell intervento Nei pazienti con ricorrenza di angina dopo l intervento Aritmie Per la regolazione di pace maker dipendenti dalla frequenza Una volta effettuato l esame, vanno prese in considerazione la sensibilità e la specificità dei segni elettrocardiografici rilevabili sottosforzo e nella fase immediatamente successiva. I dati da considerare sono il sottoslivellamento dell ST, l insorgenza di angor durante lo sforzo o nel recupero, il carico di lavoro al quale compaiono le alterazioni o l angor (che ha anche un significato prognostico), le variazioni pressorie da sforzo e l insorgenza di aritmie ventricolari. Il dato più affidabile del test a cui porre l attenzione è il sottoslivellamento del tratto ST. specificità e sensibilità sono strettamente correlate alla sua entità espressa in millimetri. Nelle donne il risultato è probabilmente meno specifico che nell uomo. COME RIDURRE IL RISCHIO DI CARDIOPATIA ISCHEMICA Una grande mole di dati scientifici ha ormai ampiamente documentato che gli interventi di riduzione del rischio globale di morte o di attacco cardiaco in pazienti con cardiopatia ischemica sono in grado di: prolungare la sopravvivenza migliorare la qualità di vita 17

10 FITNESS TERAPIA 2 ridurre il rischio a procedure diagnostiche e terapeutiche interventistiche, quali l angioplastica coronarica e il by-pass aorto-coronarico ridurre l incidenza di infarto miocardico. Ciononostante, nella pratica clinica, si assiste in genere ad una applicazione solo parziale delle varie norme igienico-dietetiche e delle misure farmacologiche che si sono dimostrate efficaci per la prevenzione secondaria. L America heart Association ha messo a punto una guida che riassume in forma schematica le raccomandazioni da effettuare in ogni caso di coronaropatia o altra forma clinica di arterosclerosi. Riassumiamo i fattori di rischio e le relative raccomandazioni. Fumo L obiettivo è l astensione completa. È importante incoraggiare il paziente e i familiari a smettere di fumare. Gestione dei lipidi In tutti i pazienti è opportuno iniziare una dieta ipolipidica contenente un 30% di grassi, con meno del 7% di grassi saturi, al fine di raggiungere un colesterolo sotto i 200 mg/dl. È importante valutare il profilo lipidico a digiuno ed eventualmente iniziare una terapia farmacologica. Attività fisica: è importante prima di iniziare qualsiasi attività fisica accertare i rischi preferibilmente con una prova da sforzo. Bisogna incoraggiare almeno minuti di moderataintensa attività fisica 3-4 volte a settimana (es. camminare, fare jogging, ciclismo o altre attività aerobiche) in aggiunta ad un incremento delle attività fisiche quotidiane (es. camminare durante le interruzioni di lavoro, far uso delle scale, fare giardinaggio, fare i lavori di casa). Il massimo beneficio si ottiene praticando 5-6 ore a settimana un attività fisica. Nei pazienti con moderato-alto rischio i programmi di riabilitazione devono essere eseguiti con la supervisione medica. Peso Nei pazienti con più del 120% del peso ideale per l altezza bisogna iniziare una dieta rigida e un attività fisica appropriata. È necessario enfatizzare l importanza di una perdita di peso in 18

11 particolare in pazienti con ipertensione arteriosa o elevati valori di trigliceridi e glicemia. Controllo della pressione arteriosa In tutti i pazienti che hanno per tre mesi una pressione arteriosa sistolica superiore ai 140 mmhg o diastolica superiore ai 90 mmhg o una pressione sistolica iniziale superiore ai 160 mmhg o una pressione diastolica superiore ai 100 mmhg biosogna consigliare le seguenti modifiche dello stile di vita: controllare il peso, praticare attività fisica, usare con moderazione gli alcolici, ridurre al massimo l assunzione di sodio. 19