CIRROSI HBV/HCV Perché trattare? Chi trattare?

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1 Associazione Medici Rhodensi e U.O. Gastroenterologia - Ospedale G. Salvini - Rho ANNUAL MEETING 2008 Gestione del paziente con Epatite HBV e HCV correlata e Steatoepatite non Alcolica CIRROSI HBV/HCV Perché trattare? Chi trattare? Aurora Bortoli Rho 10 maggio 2008

2 Storia naturale della epatite HCV e HBV Decompens. HCC Death HCV steatosis, Fe. (Modified by Lauer and Walker NEJM 2001;345:41-52)

3 Infezione da HBV e da HCV Prevenzione di 2^ e 3^ livello Interrompere la progressione da epatite cronica a cirrosi da cirrosi a scompenso da cirrosi ad HCC

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5 CIRROSI HCC

6 Trattare o non trattare pazienti con epatite cronica B o C quando esiste già cirrosi? Pro - Efficacia (genotipo) - Prevenzione delle complicanze - Prevenzione di HCC - Riduzione della mortalità Contro - Scarsa QoL - Scarsa tollerabilità - Effetti collaterali severi -Costi rischio/beneficio

7 Storia naturale della cirrosi virale compensata: incidenza e gerarchia delle complicanze maggiori

8 Cirrosi HCV: scopo della terapia eradicazione del virus Obiettivo surrogato: SVR (Substained Virological Response) Obiettivo clinico rilevante: migliorare la sopravvivenza e ritardare o prevenire lo scompenso della cirrosi e l HCC

9 SVR dopo terapia con PEG-IFN e Ribavirina in pazienti con cirrosi/fibrosi a ponte arruolati in trials multinazionali registrativi % 44% 40 SVR (%) n=56 PEG-IFN α-2a 180 μg + RBV g 1 n=136 PEG-IFN α-2b 1.5 μg/kg + RBV 800 mg 2 1) Fried M et al., NEJM, ) Manns M et al., Lancet, 2001.

10 SVR in pazienti trattati con Peg-IFN alfa-2a + RBV per 48 settimane in relazione alla presenza o assenza di cirrosi/fibrosi a ponte

11 Prevenzione dell HCC e risposta all IFN in pazienti con cirrosi da HCV (1)

12 Prevenzione dell HCC e risposta all IFN in pazienti con cirrosi da HCV (2)

13 Scompenso della cirrosi dopo tx con IFN: confronto tra pazienti responders e non-responders In 189 pazienti Child A, senza scompenso precedente Ascites Bleeding Encephalopathy 27/163 Non SVR p= /26 SVR Bruno S et al., 2004

14 Mortalità globale dopo terapia con IFN: confronto in pazienti responders e non-responders In 193 pazienti Child A trattati con IFN 3/27 47/166 SVR Non SVR p=0.05 Bruno S et al., 2004

15 Cirrosi HCV: chi trattare? Pazienti con diagnosi clinica di cirrosi compensata, con ipertensione portale lieve Bilirubina < 2 mg/dl AP > 70% PLT > mm3 Neutrofili > 1500 mm3 Varici esofagee F1 Assenza di ascite Assenza di encefalopatia

16 Trattamento in pazienti cirrotici HCV in relazione allo score di Child-Pugh

17 Cirrosi HCV: Conclusioni 1 Trattare pazienti naive con diagnosi clinica o istologica di cirrosi, stabile e compensata Possono essere trattati pazienti con mancata risposta precedente (o recidiva) a monoterapia con IFN Devono essere esclusi pazienti in classe di Child B e C, con ipertensione portale significativa, piastrinopenia < mm 3 e neutrofili < 750 mm 3

18 Cirrosi HCV: Conclusioni 2 In valutazione (RCT) terapia con PEG-IFN in monoterapia a bassa dose per lunghi periodi Dati controversi: non pare dimostrato rallentamento della malattia.

19 Cirrosi HBV:obiettivo primario della terapia soppressione long-term dell HBV DNA Cirrosi compensata: HBV DNA 2000 IU/mL è sufficiente per iniziare il trattamento, senza considerare lo status HBeAg e senza considerare livelli di ALT Cirrosi scompensata: HBV DNA 200 IU/mL è sufficiente per iniziare il trattamento con nucleosidi/nucleotidi, oltre a considerare OLT Recente orientamento (in discussione): trattare pazienti con cirrosi compensata o scompensata associata a HBV DNA +, di qualsiasi entità

20 Farmaci antivirali anti HBV Adefovir Entecavir Lamivudina (non 1^) Tenofovir? Vantaggi: Somministrazione orale Buona tollerabilità Efficacia Anche in cirrosi scompensata Svantaggi: Terapia long-term Resistenze

21 Miglioramento della funzione epatica in pazienti con cirrosi HBV scompensata, trattati con Lamivudina Problema LAM: resistenza genotipica (no terapia di 1^ livello)

22 Cirrosi HBV compensata: HBeAg + / HBeAg - raccomandazioni per il trattamento HBeAg HBV DNA Cirrosi Trattamento IU/mL Positivo o < 2000 Compensata Opzioni: trattare o no Negativo Entecavir o Adefovir (Tenofovir) Positivo o Negativo > 2000 Compensata Entecavir o Adefovir (Tenofovir) Long-term Tx di combinazione (anche Lamivudina) Positivo o < 200 o Scompensata Terapia di combinazione Negativo > 200 Long-term Lista attesa per OLT HBVDNA ogni 3 mesi (resistenza genotipica )

23 Associazione Medici Rhodensi e U.O. Gastroenterologia - Ospedale G. Salvini - Rho ANNUAL MEETING 2008 Gestione del paziente con Epatite HBV e HCV correlata e Steatoepatite non Alcolica Grazie per Grazie per l attenzione! l attenzione! Aurora Bortoli Rho 10 maggio 2008