Lezione6A. Rev. ottobre2013 a curadibenedettade CHIARA. A cura del Settore Operativo Formazione SIEC

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1 CORSO DI FORMAZIONE IN ECOGRAFIA CARDIOVASCOLARE GENERALE Lezione6A Valvulopatie Stenosi Mitralica A cura di FABIO MORI Rev. ottobre2013 a curadibenedettade CHIARA A cura del Settore Operativo Formazione SIEC

2 ETIOLOGIA - La causa principale di stenosi mitralica (SM) è la malattia reumatica. - Al momento della sostituzione di valvole mitraliche stenotiche, l interessamento reumatico è rilevato nel 99% dei casi -E in forma isolata nel 45% dei casi associata ad altre valvulopatie nel restante 55% -Il65%circadeipazienticonSMèdisessofemminile

3 ALTRE ETIOLOGIE CONGENITA: Valvola mitralica a paracadute con muscolo papillare unico; muscoli papillari ad arcata; tessuto valvolare mitralico accessorio, cercine sopravalvolare mitralico (cercine atriale) o membrana intratriale(cor triatriatum sinister) ACQUISITA: Carcinoide maligno, LES, Artrite reumatoide, Mucopolisaccaridosi di fenotipo Hunter-Hurler, Malattia di Fabry, Malattia di Whipple, Amiloidosi sistemica, Terapia con metisergide, Tumore atriale sinistro prolassante, endocardite infettiva con vegetazione ostruente

4 ANATOMIA PATOLOGICA La febbre reumatica provoca ispessimento e fusione dei componenti dell apparato valvolare mitralico: - COMMISSURE(isolato 30%) - CUSPIDI(isolato 15%) - CORDE TENDINEE(isolato 10%) - ASSOCIAZIONE DEI SINGOLI COMPONENTI La mitrale assume la caratteristica forma a bocca di pesce con depositi calcifici sui lembi, sulle corde fino ai muscoli papillari, sull anello

5 Aspetti Anatomo Patologici

6 FISIOPATOLOGIA - NEI SOGGETTI NORMALI l area di sezione dell orifizio mitralico è di 4-6 cmq. - Per riduzioni dell area mitralica fino a 2 cmq (stenosi mitralica lieve) la progressione del sangue attraverso l orifizio stenotico è possibile per la creazione di un lieve gradiente pressorio tra atrio e ventricolo sinistro -Per riduzioni dell area al di sotto di 1 cmq (stenosi mitralica critica) per mantenere una normale portata cardiaca è necessario un gradiente atrio ventricolare di 20 mmhg (pressione atriale sinistra di 25 mmhg)

7 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: Atrio sinistro Circolo Polmonare IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

8 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO Ispessimento e mobilità dei lembi (doming) Calcificazioni Commissure Apparato sottovalvolare VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

9 DIAGNOSI DI ESISTENZA MONO-2D Ritmo sinusale

10 DIAGNOSI DI ESISTENZA MONO-2D Ritmo sinusale Sezione Long: Aspetto a ginocchio del LAM; LPM ipocinetico

11 DIAGNOSI DI ESISTENZA BIDIMENSIONALE Sezione 4 camere: Aspetto diastolico cupoliforme

12 DIAGNOSI DI ESISTENZA MONO-BIDIMENSIONALE Sezione longitudinale: fibrillazione atriale permanente

13 DIAGNOSI DI ESISTENZA COLOR DOPPLER. Sezione 4 camere apicale in diastole

14 COLOR DOPPLER GUIDA PER POSIZIONARE FASCIO CW

15 DIAGNOSI DI ESISTENZA COLOR DOPPLER CW RS

16 DIAGNOSI DI ESISTENZA CW DOPPLER

17 CONFRONTO ASPETTI MONO E CW-DOPPLER RS Mono: onda A accennata; CW: onda A evidente

18 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI

19 ENTITA EMODINAMICA GRADIENTE AREA

20 ENTITA EMODINAMICA: GRADIENTE

21 ENTITA EMODINAMICA: GRADIENTE

22 ENTITA EMODINAMICA: GRADIENTE LIMITI STENOSI MITRALICA - Insufficienza aortica emodinamicamente importante - Bassa gittata - Entità della stenosi

23 ENTITA EMODINAMICA: BIDIMENSIONALE: PLANIMETRIA AREA DOPPLER CW PHT INTEGRATO 2D-DOPPLER (CLR-PW-CW) EQUAZIONE DI CONTINUITA PISA

24 ENTITA EMODINAMICA: AREA ECO BIDIMENSIONALE: PLANIMETRIA

25 AREA VALVOLARE 2D PROBLEMI Immagini non ottimali Gain setting Fase diastolica Problemi geometrici Calcificazioni Precedente commissurotomia

26 AREA: METODO DELLA PLANIMETRIA Planimetria in protodiastole Esatta sezione in modo da ottenere l area maggiore nel punto più stretto dell imbuto (la più stretta nello spazio e la più larga nel tempo) - Attenzione ai riverberi delle calcificazioni con mascheramento dell area reale - Attenzione a discriminare il margine dei lembi dalle corde tendinee fuse - Attenzione alla distorsione dell apparato mitralico post-valvulotomia

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28 PLANIMETRIA: Attenzione al tempo e al luogo! Stessapaziente:area da cmq 1,12 a cmq 1,5

29 AREA: METODO DELLA PLANIMETRIA

30 AREA: METODO DELLA PLANIMETRIA Planimetria in protodiastole

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35 AREA: METODO DELLA PLANIMETRIA ZOOM SU TRASVERSALE E RIDUZIONE ANGOLO DEL SETTORE (AUMENTO FRAME RATE E DEFINIZIONE)

37 AREA NELLA STENOSI MITRALICA METODO PLANIMETRICO

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42 EMODINAMICA INCRUENTA ENTITA EMODINAMICA:AREA DOPPLER CW: PHT

43 AREA NELLA STENOSI MITRALICA: METODO PHT (PRESSURE HALF TIME)

44 ENTITA EMODINAMICA:AREA DOPPLER CW PHT

45 Area Valvolare Metodo PHT

46 AREA NELLA STENOSI MITRALICA: METODO PHT

47 D. Kandath; NC Nanda.

48 AREA: METODO DEL PHT Inizialmente si ipotizzò che il PHT variasse inversamente con l area e che non fosse influenzato dalle modificazioni di altre variabili emodinamiche (FC, GC, Pressione atriale e ventricolare sinistra, entità dei vizi coesistenti) Thomas con uno studio dei fluidi confermò il rilievo empirico che il PHT variava inversamente con l area MA rilevò che variava direttamente con la compliance dell atrio e del ventricolo sinistro e con la radice quadrata del gradiente pressorio iniziale

49 AREA: METODO DEL PHT STENOSI MITRALICA Il PHT ha un valore limitato nelle seguenti condizioni (anche in combinazione tra loro) STROKE VOLUME Insufficienza mitralica, bassa gittata, valvuloplastica mitralica percutanea DIFFERENZA DI PRESSIONE INIZIALE Valvuloplastica mitralica percutanea COMPLIANCE VENTRICOLARE Insufficienza aortica, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia ipertrofica, valvuloplastica mitralica percutanea

50 ENTITA EMODINAMICA:AREA ECO INTEGRATO 2D-DOPPLER (CLR-PLS-CW) EQUAZIONE DI CONTINUITA PISA

51 VALUTAZIONE DELL AREA DINAMICA DEI FLUSSI. EQUAZIONE DI CONTINUITA L equazione di continuità stabilisce che in un sistema chiuso con massa di flusso costante, la PORTATA, prodotto tra area della sezione del flusso (ASF) e velocita (V) è costante. ASFX V = COSTANTE V1 V2 ASF 1 X V 1 = ASF 2 X V 2 ASF1 ASF2

52 AREA: METODO DELL EQUAZIONE DI CONTINUITA Area anulus aortico x Integrale velocità Ao Integrale velocità del flusso mitralico N.B. Se coesiste insufficienza aortica si utilizza il calcolo della gittata valutato sulla polmonare. Secondo alcuni AA è da preferire direttamente il calcolo della gittata polmonare

53 AREA VALVOLARE: METODO PISA Area = 2пr 2 x V Aliasing x α/180 V stenosi

54 AREA NELLA STENOSI MITRALICA: METODO PISA (PROXIMAL ISOVELOCITY SURFACE AREA)

55 ENTITA EMODINAMICA: AREA LIMITI DELLA PLANIMETRIA - Corretta rilevazione LIMITI DEL PHT - Insufficienza aortica importante - Insufficienza mitralica importante - Ridotta compliance del ventricolo sin (C.I., Ipert) - Brusca variazione della pressione atriale sinistra LIMITI DELL EQUAZIONE DI CONTINUITA - Time consuming - Valutazione tratto di efflusso del VS - Calcolo del flusso nella valvola sana (no se insuff.) - Insufficienza mitralica importante (sottostima) LIMITI DEL PISA - Time consuming - Angolo formato dai lembi - Scelta della velocità dell aliasing

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57 Un valore di 1,2 cm ha una buona specificità ed un buon valore predittivo per la diagnosi di SM non severa. Un valore inferiore a 0,8 cm ha una eccellente specificità e valore predittivo positivo per la diagnosi di stenosi mitralica severa

58 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO Ispessimento e mobilità dei lembi (doming) Calcificazioni Commissure Apparato sottovalvolare VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

59 STATO ANATOMICO: LEMBI FLESSIBILI. PICCOLA CALC LPM

60 STATO ANATOMICO: LEMBI IPOMOBILI E CALCIFICAZIONI PARCELLARI DIFFUSE

61 STATO ANATOMICO: LEMBI MASSICCIAMENTI CALCIFICI

62 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO Ispessimento e mobilità dei lembi (doming) Calcificazioni Commissure Apparato sottovalvolare Spessore delle corde Spazi intercordali Rapporti lembi corde papillari

63 STATO ANATOMICO: SPAZI INTERCORDALI CONSERVATI

64 STATO ANATOMICO: CORDE ISPESSITE E FUSE. PAPILLARI RETRATTI

65 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: Studio del piccolo circolo IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

66 RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE (STUDIO DEL PICCOLO CIRCOLO)

67 IPERTENSIONE POLMONARE

68 IPERTENSIONE POLMONARE VENA CAVA DILATATA NON HA LA NORMALE COLLASSABILITA. LA PRESSIONE ATRIALE DX E 15 MMHG

69 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

70 VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: IM

71 Vizi associati: IM e disfunzione VSn

72 VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE SECONDARIA. SOVRACCARICO V DX

73 VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: VIZI TRICUSPIDALICI ORGANICI ISPESSIMENTO TRICUSPIDALE E MORFOLOGIA DIASTOLICA CUPOLIFORME

74 VIZI VALVOLARI ASSOCIATI: INSUFFICIENZA AORTICA

75 Patologia associata congenita: forame ovale pervio

76 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI (INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

77 TROMBOSI ATRIALE SINISTRA

78 Studio dell auricola Agmon et Al JACC 1999;34:

79 L ESAME ECO NELLA STENOSI MITRALICA CONTRIBUISCE A: ACCERTARNE L ESISTENZA VALUTARNE LO STATO ANATOMICO VALUTARNE L ENTITA EMODINAMICA VALUTARNE LE RIPERCUSSIONI EMODINAMICHE: IDENTIFICARE LE PATOLOGIE ASSOCIATE IDENTIFICARE EVENTUALI COMPLICANZE SEGUIRNE L EVOLUZIONE NEL TEMPO VALUTARE LE INDICAZIONI E I RISULTATI DEGLI INTERVENTI CONSERVATIVI(INTERVENTISTICI E CHIRURGICI)

80 Valutazione clinica Grado di stenosi Pressione polmonare STENOSI MITRALICA Decision Making Morfologia della valvola (VMP?) Valutazione funzionale (Eco da sforzo)

81 QUANTIFICAZIONE POLIPARAMETRICA Integrazione dei metodi per il calcolo dell area Valutazione dei gradienti Valutazione della pressione polmonare Valutazione funzionale con ecocardiogramma da sforzo: Gradienti transvalvolari Pressione polmonare Induzione di sintomi

82 PARAMETRI DELLA GRAVITA DELLA STENOSI MITRALICA

83 Incremento della gittata STENOSI MITRALICA ECOCARDIOGRAMMA DA SFORZO Incremento del gradiente transvalvolare Accorciamento della diastole 25 W 50 W 75 W Migliore definizione della severità della stenosi e dei sintomi (se discrepanza clinico/strumentale o stenosi moderata) SM SEVERA se grad medio >20 mmhg, PAP >60 mmhg, sintomi

84 ECO ESC Guidelines VHD 2007

85 VALUTAZIONE QUALITATIVA DELLA VALVOLA: SCORE DI WILKINS E VALVULOPLASTICA PERCUTANEA (VPM) Mobilità dei lembi STENOSI MITRALICA Spessore dell apparato sottovalvolare Spessore dei lembi Calcificazioni Score 8 Score 9 11 Score > 11 valvola ideale per VPM indicazione dubbia per VPM valvola non adatta per VPM

86 VALUTAZIONE QUALITATIVA DELLA VALVOLA: LE COMMISSURE Mv_12.mpg La valvuloplastica percutanea agisce prevalentemente scollando le commissure

87 LA VALVOLA IDEALE PER LA VALVULOPLASTICA PERCUTANEA Lembi sottili con buona mobilità Fusione delle commissure STENOSI MITRALICA Modica compromissione dell apparato sottovalvolare Assenza di calcificazioni Assenza di trombosi atriale Assenza di rigurgito mitralico moderato o severo

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90 INDICAZIONI A VALVULOPLASTICA PERCUTANEA ACC/AHA 2006, ESC 2007 guidelines Sintomi (classe NYHA II, III o IV), area 1,5 cm 2 e morfologia della valvola favorevole ( classe I, I ) Sintomi (classe NYHA III o IV), area 1,5 cm 2, morfologia non favorevole ed alto rischio chirurgico (classe IIa, I ) Pazienti asintomatici, area 1,5cm 2, ipertensione polmonare (>50mmHg a riposo o >60mmHg durante sforzo), morfologia della valvola favorevole (classe I, IIa)

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92 INDICAZIONI CHIRURGICHE ACC/AHA 2006, ESC 2007 guidelines Classe I Sintomatologia (NYHA III-IV)ed area 1,5 cm 2 se: 1) VPM non disponibile 2) VPM controindicata 3) morfologia non favorevole a valvuloplastica percutanea e rischio operatorio accettabile LA RIPARAZIONE SE POSSIBILE E DA PREFERIRE ALLA SOSTITUZIONE DELLA VALVOLA

93 APPROPRIATEZZA ETT: STENOSI MITRALICA CLASSE I 1. L E. dovrebbe essere eseguito per la diagnosi e la valutazione di gravità emodinamica della SM (gradiente medio, area, pressione polmonare), valutazione dei vizi associati, valutazione della morfologia valvolare (per determinare la fattibilità di valvuloplastica percutanea) (LOE B) 2. L E. dovrebbe essere eseguito in caso di variazioni dei sintomi o dei segni in pz con SM nota (LOE B) 3. L E. dovrebbe essere eseguito per valutare la risposta emodinamica del gradiente medio e della pressione polmonare mediante Ecodoppler sotto sforzo nei pz con SM e discrepanza tra valori Doppler a riposo e rilievi clinici, segni e sintomi (LOE C)

94 CLASSE IIa STENOSI MITRALICA APPROPRIATEZZA ETT: STENOSI MITRALICA L E. TRANSTORACICO è ragionevole nella ri-valutazione dei pazienti ASINTOMATICI con SM e quadro clinico stabile per valutare la pressione polmonare: SM severa ogni anno SM moderata ogni 1-2 anni SM lieve ogni 3-5 anni (LOE C)