Cognome Nome C.F. Cittadinanza Data di nascita / / Luogo di nascita Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. CAP

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1 C o m u n e d i J e s o l o tipo documento.: Revisione cod. identificazione MODULO 5 M POL titolo documento: SALA GIOCHI: Segnalazione Certificata di inizio attività (S.C.I.A.) ai sensi degli artt. 86 e 110 del TULPS Al Signor Sindaco del Comune di Jesolo (VE) c.a. U.O. Attività Produttive Il/La sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Cittadinanza Data di nascita / / Luogo di nascita Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. n. CAP In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: P.IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. CAP Tel. n. di iscrizione al registro imprese (se già iscritto) C.C.I.A.A. di legale rappresentante della società: C.F. P.IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. n. CAP Tel. n. di iscrizione al registro imprese (se già iscritto) C.C.I.A.A. di SEGNALA ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della legge n. 241/90, degli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773, di iniziare l attività di SALA GIOCHI a seguito: NUOVO RILASCIO SUBINGRESSO TRASFERIMENTO

2 A tale scopo dichiara: 1. che la sala giochi é ubicata nei locali siti in all'insegna 2. che l attività sarà a carattere: annuale stagionale 3. che il locale destinato all esercizio ha una superficie totale (compresa quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi) pari a mq, e una superficie di vendita (solo quella destinata alla commercializzazione dei prodotti da gioco, compresa quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili) pari a mq; E installabile un apparecchio di cui all art. 110, commi 6 o 7, del TULPS, ogni 5 metri quadrati dell area di vendita ed il numero di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110, comma 6, del TULPS, non può superare il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse installati presso lo stesso locale. 4. di aver rispettato il regolamento edilizio e le norme relative alla destinazione d uso, essendo in possesso di permesso di agibilità n. del ; 5. di essere in possesso dei requisiti igienico sanitari in quanto i locali sono dotati di nulla-osta igienico sanitario rilasciato in data (in caso di subingresso è sufficiente aver presentato la domanda all ASL); 6. che all interno del locale verranno installati apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all art. 110 del T.U.L.P.S., che vengono dettagliatamente elencati nell allegato A, e per i quali vengono rispettate le disposizioni previste dal Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze 18 gennaio 2007; 7. che per quanto riguarda gli apparecchi sopra citati, sono stati rilasciati i relativi nulla osta dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato per la messa in esercizio degli stessi, come dettagliato nell Allegato A; 8. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge , n.575 (antimafia) 1 ; 9. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del TULPS; 10. di essere in posizione regolare rispetto agli obblighi di cui all art. 12 del TULPS (obblighi scolastici verso i figli in età minore); 11. (da compilare solo in caso di subingresso): che a seguito di: cessione di azienda affitto di azienda donazione fusione fallimento successione reintestazione altre cause con atto stipulato in data, presso il notaio a con effetto dal registrato in data al numero presso l ufficio di è subentrato/a alla ditta/società per l esercizio dell attività di sala giochi sopra citata; 12. (da compilare solo in caso di trasferimento): che l attività di sala giochi era svolta precedentemente nei locali in via/piazza e per la stessa il sottoscritto: i. era in possesso dell autorizzazione n. del ; ii. aveva presentato dichiarazione di inizio attività in data prot.n. ; 2

3 13. di essere a conoscenza che: - non sono consentite le scommesse e il gioco d azzardo; - gli apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali; - che è obbligatoria l esposizione in luogo ben visibile della tabella dei giochi proibiti; - nel caso in cui vengano installati sia apparecchi di cui all art. 110, comma 6, del TULPS, che apparecchi di tipologie diverse, gli stessi sono collocati in aree separate, specificatamente dedicate; - l utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui al comma 6 è vietato ai minori di anni 18; - in nessun caso è consentita l installazione di apparecchi per la raccolta di gioco all esterno dei locali o delle aree oggetto della presente dichiarazione; - relativamente agli apparecchi di cui all art. 110, comma 6, del TULPS, costituisce condizione imprescindibile per l installazione degli apparecchi, ai fini della raccolta di gioco, la dotazione presso l esercizio od il locale, di punti di accesso alla rete telematica di cui all art. 14-bis del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n.640 e successive modifiche ed integrazioni; - che i punti di accesso di cui al precedente punto sono predisposti secondo le disposizioni tecniche definite da AAMS e con modalità tali da garantire: 1. la continuità del collegamento tra apparecchio e rete telematica; 2. il rispetto delle prescrizioni definite dalle disposizioni in materia di sicurezza degli impianti e delle tecnologie elettroniche; 3. la protezione fisica degli apparati per evitare manomissioni, danneggiamenti ovvero il verificarsi di condizioni che possano comprometterne il corretto funzionamento; - è installabile un apparecchio di cui all art. 110, commi 6 o 7, del TULPS, ogni 5 metri quadrati dell area di vendita e che il numero di apparecchi da intrattenimento di cui all art. 110, comma 6, del TULPS, non può superare il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse installati presso lo stesso locale; - per area di vendita si intende la superficie dell esercizio destinata alla commercializzazione dei prodotti di gioco, compresa quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili. Non costituisce area di vendita quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi dell art.76 del D.P.R , n.445. Data Firma del Titolare o del Legale Rappresentante Il dichiarante, previo accertamento d identità, ha firmato in mia presenza. L operatore addetto La firma deve essere apposta davanti all impiegato addetto, previo accertamento dell identità oppure, se l istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato, deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità). ALLEGATI fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità (L.191/98); fotocopia permesso di soggiorno compatibile con lo svolgimento dell attività (nel caso di cittadini extracomunitari); n. 2 copie listino-prezzi che si intende praticare di cui una in bollo da 14,62; elenco dei giochi di cui all art. 86 e 110 del TULPS (Allegato A); dichiarazione antimafia dei soci, ai sensi D.P.R, 252/98 (Allegato B solo in caso di società); certificato prevenzione incendi nel caso il locale abbia una capienza superiore alle 200 persone (solo in caso di nuova apertura) 1 Ai sensi dell art. 2 del DPR 252 del 03/06/98 quando si tratta di associazioni, imprese, società e consorzi la documentazione deve riferirsi oltre che al interessato a : a) alle società; b) per le società di capitali anche consortili, al legale rappresentante e agli eventuali altri componenti l organo di amministrazione, nonché a ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione superiore al 10%, ed ai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorziati operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; c) per le società in nome collettivo, a tutti i soci; d) per le società in accomandita semplice, ai soci accomandatari; e) per le società estere a coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato. 3

4 ELENCO DEI GIOCHI ALLEGATO A 1 Esercizio di GIOCHI LECITI di cui all art. 86 c. 1 del TULPS (R.D. N. 773/1931) per i quali non occorre il Nulla Osta dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato: Giochi alle carte / Mah jong Installazione di n. biliardi a stecca o simili Dama, scacchi e giochi di società vari Calcio balilla o calcio Italia n. Flippers Freccette Altro:... 2 Esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110, comma 6, lettera a) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: 3 Esercizio di n. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO ELETTROMECCANICI PRIVI DI MONITOR di cui all art. 110, comma 6 lettera b) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: 4 Esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110, comma 7 lettera a) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio:aventi i seguenti dati identificativi: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: 4

5 5 Esercizio di n.. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110, comma 7 lettera c) del TULPS, aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato ispettivamente i seguenti nulla osta: 5

6 cognome nome ALLEGATO B luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M F comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del TULPS 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M F comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del TULPS 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M F comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del TULPS 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma 6