DOMANDA DI ISCRIZIONE 4/5 ANNI ALLA SCUOLA DELL INFANZIA COMUNALE - A.S. 2017/2018 RICONSEGNARE DAL 16 GENNAIO AL 6 FEBBRAIO 2017

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1 Comune di Forlì N DOMANDA DI ISCRIZIONE 4/5 ANNI ALLA SCUOLA DELL INFANZIA COMUNALE - A.S. 2017/2018 RICONSEGNARE DAL 16 GENNAIO AL 6 FEBBRAIO 2017 Il/la sottoscritto/a nato/a Il residente a Cap. In Via n. Tel. Abitazione Tel. Lavoro Mamma Tel. Lavoro Babbo Cellulare Mamma Cellulare Babbo CODICE FISCALE GENITORE CHIEDE L ISCRIZIONE COME PRIMA DOMANDA TRASFERIMENTO DA SCUOLA PER IL MINORE (Cognome e Nome) nato/a a il Nazionalità Cittadinanza Sesso M F CODICE FISCALE MINORE Sta attualmente frequentando un Nido? NO; se quale? ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Il/La richiedente relativamente alla scelta per l insegnamento della religione Cattolica nelle Scuole dell Infanzia: DICHIARA di avvalersi dell'insegnamento della Religione Cattolica NO

2 SCELTA DELLA SCUOLA ANGELETTI Via Pacchioni, 23 GOBETTI Via Piave, 21 CHIOCCIOLA Via Missiroli, 13 QUERZOLI Via D. Peroni, 27 BRUCO Via T. Galleppini, 22 QUADRIFOGLIO Via Acerreta, 25 PETER-PAN Via F.Magellano, 2A BOLOGNE/SANTARELLI Via del Camaldolino, 3 Scegliere orario di uscita: 12.30/ / /18.30 Max 2 pomeriggi Più di 2 pomeriggi Il prolungamento pomeridiano (dopo le ore 14.25) può essere richiesto SOLO dai genitori entrambi occupati in EFFETTIVA attività lavorativa pomeridiana da documentare. DATI RELATIVI ALLA FAMIGLIA N.B. PER COMPILARE IL MODULO FARE RIFERIMENTO AL LIBRETTO ISCRIZIONI SCUOLE INFANZIA PUBBLICATO SUL TO DEL COMUNE DI FORLI': Il fratello o la sorella (se esistente) frequenterà la stessa Scuola nell anno scolastico 2017/2018? NO A) DATI RELATIVI BAMBINO/A DISABILE ADOTTATO AFFIDATO E obbligatorio allegare la documentazione medica e/o il decreto di affido o di adozione

3 B) NUCLEO IN GRAVI DIFFICOLTA NEI SUOI COMPITI DI ASSTENZA ED EDUCAZIONE (situazione da documentare da parte dei competenti Servizi Sociali) 1b) nucleo incompleto 2b) casi di invalidità o infermità di entrambi i genitori (100%) C) GENITORI ENTRAMBI PRESENTI NEL NUCLEO FAMILIARE NO Nel caso in cui sia NO allegare copia omologa di separazione e/o divorzio o dichiarazione relativa a genitori non uniti da vincolo matrimoniale e non conviventi (richiedere modulo allo Sportello). D) NUCLEO FAMILIARE IN PARTICOLARI CONDIZIONI relativi a: salute, abitazione e situazione socio-economica (obbligatoriamente da documentare) NO Cognome e nome dell'ass. Sociale che segue il nucleo CASA DI ABITAZIONE: proprietà proprietà con mutuo affitto uso gratuito E) ALTRI FIGLI (escluso il minore per cui si fa domanda) NO Se indicare il numero: numero di figli fino a 3 anni (nati 2014/15/16/17) numero di figli da 4 a 6 anni (nati 2011/12/13) numero di figli da 7 a 11 anni (nati 2006/07/08/09/10) numero di figli da 12 a 16 anni (nati 2001/02/03/04/05) E in corso una NUOVA GRAVIDANZA? NO E in corso una NUOVA GRAVIDANZA GEMELLARE? NO Se è obbligatorio allegare certificazione medica

4 DATI RELATIVI ALLA TUAZIONE LAVORATIVA COMPILARE ATTENTAMENTE OGNI PARTE SOTTOSTANTE PER POTERE AVERE ATTRIBUITO IL PUNTEGGIO CORRISPONDENTE In caso di controlli saranno richiesti documenti a conferma di quanto sotto dichiarato (Es. buste paga, contratti di lavoro, bollettini di versamento INPS, iscrizione albi professionali, iscrizione scolastica ) F) LAVORO DEL PADRE F) LAVORO DELLA MADRE Cognome e Nome Cognome e Nome Nato a il Nata a il CONDIZIONE LAVORATIVA CONDIZIONE LAVORATIVA DIPENDENTE AUTONOMO DIPENDENTE AUTONOMA Nome Ditta/Scuola/Ente Nome Ditta/Scuola/Ente Indirizzo Sede di lavoro Città Indirizzo Sede di lavoro Città professione Data di assunzione o inizio attività Data di scadenza (se il contratto è a temine ) professione Data di assunzione o inizio attività Data di scadenza (se il contratto è a temine ) PADRE OCCUPATO PER PERIODI: MADRE OCCUPATA PER PERIODI: 1F) pari o superiori a 9 mesi annui 1F) pari o superiori a 9 mesi annui 2F) pari o superiori a 6 mesi ed 2F) pari o superiori a 6 mesi ed inferiori a 9 mesi annui inferiori a 9 mesi annui 3F) inferiori a 6 mesi annui 3F) inferiori a 6 mesi annui ORARIO DI LAVORO SETT.LE Indicare n. ore settimanali lavorate. Per i dipendenti indicare ore come da contratto, escluso lo straordinario. ORARIO DI LAVORO SETT.LE Indicare n. ore settimanali lavorate Per i dipendenti indicare ore come da contratto, escluso lo straordinario. Mattino dalle alle Mattino dalle alle Pomeriggio dalle alle Pomeriggio dalle alle Numero giorni lavorativi settimanali Numero ore lavorative settimanali Numero giorni lavorativi settimanali Numero ore lavorative settimanali

5 Questa tabella è da compilare solo nel caso in cui il genitore sia Insegnante nelle scuole Statali di ogni ordine e grado. SE INSEGNANTE STATALE: SE INSEGNANTE STATALE: TEMPO PIENO PART-TIME TEMPO PIENO PART-TIME 4f) SE PENDOLARE: si considera solo se svolto 4f) SE PENDOLARE: si considera solo se svolto quotidianamente da parte del padre convivente con il quotidianamente da parte della madre convivente con il oltre 20 Km. oltre 20 Km. oltre 50 Km. oltre 50 Km. 5f) Lavoratore con pendolarismo infrasettimanale 5f) Lavoratrice con pendolarismo infrasettimanale in varie località oltre 30 Km. (senza sede fissa) in varie località oltre 30 Km. (senza sede fissa) *************************************************** 6F) SE STUDENTE: 6F) SE STUDENTESSA: Scuola/Università/Ente Scuola/Università/Ente Indirizzo Sede di studio Città Indirizzo Sede di studio Città Data inizio e fine corso Orario sett.le Data inizio e fine corso Orario sett.le 4f) SE PENDOLARE: si considera solo se svolto 4f) SE PENDOLARE: si considera solo se svolto quotidianamente da parte del padre convivente con il quotidianamente da parte della madre convivente con il oltre 20 Km. oltre 20 Km. oltre 50 Km. oltre 50 Km. 7F) SE DISOCCUPATO (no studente): 7F) SE DISOCCUPATA (no studentessa): ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO ISCRITTA AL CENTRO PER L IMPIEGO (indicare se Centro diverso da Forlì) (indicare se Centro diverso da Forlì) Si invita la S.V. a porre la massima attenzione nella compilazione della domanda di iscrizione e si precisa che per tutti i campi non compilati non verrà assegnato alcun punteggio. ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI O PROBLEMI CHE RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE

6 SOGGETTI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE NEL QUALE E COMPRESO IL/LA MINORE PER IL QUALE PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE (come da Stato di famiglia). COGNOME E NOME DATA DI NASCITA TITOLO DI STUDIO PROFESONE IL/LA SOTTOSCRITTO PADRE/MADRE (i cui dati anagrafici compaiono nell apposita sezione del presente modulo) DICHIARA di avere preso visione dei criteri d accesso e di quanto precisato alla voce Scelta della Scuola ; che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero e di essere consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 455, per chi rilascia dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso; di essere a conoscenza che l Amministrazione è tenuta ad effettuare idonei controlli, anche a campione, ed in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del DPR 445/2000) e successive modificazioni ed integrazioni; di essere consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. di aver effettuato, ai sensi del DPR 245/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, la scelta/richiesta della Scuola in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli art. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Il/la sottoscritto/a, dichiara di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata. Forlì Firma del dichiarante (un genitore o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: bisogna firmare davanti all incaricato della raccolta. Nel caso la domanda sia consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento d identità valido di chi ha firmato la domanda. RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta che il/la dichiarante ha: sottoscritto in mia presenza la seguente dichiarazione allegato in mia presenza copia fotostatica del documento d identità Forlì L addetto/a

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA' Il sottoscritto DICHIARA che il proprio figlio/a E' IN REGOLA CON LE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE NON E' IN REGOLA CON LE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE Per il seguente motivo Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, per chi rilascia dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso, dichiara inoltre: di essere a conoscenza che l Amministrazione è tenuta ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese (art. 71 del DPR n. 445/2000) e successive modificazioni ed integrazioni; di essere consapevole che, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del DPR n. 445/2000) Il/la sottoscritto/a, dichiara di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata. Forlì Firma AVVERTENZE La consumazione del pasto nelle Scuole dell'infanzia Comunali è obbligatoria. Firma