Allo Sportello Unico dell Edilizia c.a. Ufficio Ispettorato Tecnico Città di Nichelino P.zza Di Vittorio n Nichelino (TO)
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1 Allo Sportello Unico dell Edilizia c.a. Ufficio Ispettorato Tecnico Città di Nichelino P.zza Di Vittorio n Nichelino (TO) MARCA DA BOLLO in corso di validità DOMANDA RILASCIO CERTIFICATO AGIBILITA Il/La sottoscritto/a. C.F./P.Iva:.. Residente in:... Prov. (..), Via....., Eventuale domicilio per invio comunicazioni: Comune di... Prov. (..), Via......, Tel.., Fax..., in qualità di: titolare proprietario legale rapp. della Ditta. Con sede in... via...., n.. altro CHIEDE Ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. n.380/01 Il rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITA Per tutte le opere oggetto del Permesso di Costruire/DIA n.. del Relativamente alle seguenti parti edilizie (es. sottotetto, box pertinenziali, etc.) autorizzate con Permesso di Costruire/DIA n.. del presso il fabbricato: residenziale industriale altro:..... sito in NICHELINO, Via.. N......, Censito al catasto : N.C. Terreni N.C. Edilizio Urbano Foglio n mapp. sub L immobile è stato oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (citare tutte le pratiche edilizie, le eventuali sanatorie e agibilità già rilasciate): Licenza/Concessione Edilizia n... del. Licenza/Concessione Edilizia n... del. Permesso di Costruire n... del. Autorizzazione Edilizia n... del. Sanatoria n... del. Denuncia di Inizio Attività n... del. Denuncia di Inizio Attività n... del. Condono Edilizio Legge 47/85 n... del. Condono Edilizio Legge 724/94 n... del. I:\Ispettorato Tecnico 2010\MODELLI_2010\MOD_RICH AGIBILITA'_02-10.doc Pagina 1 di 5
2 Condono Edilizio Legge 53/04 n... del. Agibilità/abitabilità n... del. L'immobile è pre-esistente al 1942 in quanto realizzato nell'anno. come risulta da:.. DICHIARA Che i lavori sono iniziati in data, come da comunicazione presentata al Potocollo Generale Prot. n. del Che i lavori sono ultimati in data.., come da comunicazione presentata al Protocollo generale Prot. n... del Che le opere eseguite sono conformi al Permesso di Costruire e alle successive varianti approvate che le opere eseguite sono conformi alla D.I.A. approvata, come da collaudo finale presentato in data. Prot. n.. allegato alla comunicazione di fine lavori. Che i muri sono perfettamente prosciugati e gli ambienti non presentano cause di insalubrità; Che le opere eseguite, gli impianti installati e quant altro realizzato sono conformi alle norme legislative, e regolamenti vigenti, con particolare riferimento al Regolamento di Igiene. ALLEGA 1- Documentazione catastale. Ai sensi dell art. 25 D.P.R. 380/01 Copia della Dichiarazione per l iscrizione al Catasto, restituita dagli uffici catastali con attestazione dell avvenuta presentazione completa delle planimetrie catastali Dichiara che le opere non hanno comportato modifiche al classamento originario ed allega la documentazione catastale originaria (se non già allegata alla pratica edilizia in fase di presentazione). 2- Documentazione relativa agli impianti. Dichiarazioni di conformità degli impianti realizzati, completa degli allegati obbligatori, redatta dalle imprese installatrici (art.7 comma 1 D.M. 37/08 o art. 9 comma 1 Legge 46/90), ed in particolare: dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante che le opere realizzate non hanno comportato la formazione, la modifica o l integrazione di impianti. trattasi di impianti installati prima del 13/03/1990, già conformi ai dettami della legge, per i quali si dichiara l avvenuto adeguamento normativo e si trasmettono: n atti di notorietà (per le parti comuni di edifici di civile abitazione a firma dell Amministratore) e n.. dichiarazioni sostitutive (sotto forma di autocertificazione a firma dei proprietari, per ognuna delle singole unità I:\Ispettorato Tecnico 2010\MODELLI_2010\MOD_RICH AGIBILITA'_02-10.doc Pagina 2 di 5
3 immobiliari) ai sensi dell art.6 D.P.R. 392/1994. Trattasi di impianti installati tra il 13/03/1990 e il 27/03/2008 per i quali si allegano le dichiarazioni di conformità ai sensi della Legge 46/90 di seguito elencate: Trattasi di impianti installati dopo il 27/03/2008 per i quali si allegano le dichiarazioni di conformità ai sensi del DPR 37/08 di seguito elencate: n.dichiarazioni di conformità degli impianti di produzione, trasporto, distribuzione energia elettrica ; n.dichiarazioni di conformità degli impianti radiotelevisivi ed elettrici, antenne ed impianti di protezione da scariche atmosferiche ; n.dichiarazioni di conformità degli impianti di riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluidi (nel caso di interventi edilizi iniziati dopo il 16 luglio 1991 nella dichiarazione deve essere espressamente indicata l'ottemperanza alla Legge 10/91 ; n.dichiarazioni di conformità degli impianti idrosanitari e di trasporto, trattamento uso, accumulo e consumo di acqua ; n.dichiarazioni di conformità degli impianti di trasporto e utilizzazione gas ; n. dichiarazioni di conformità degli impianti di sollevamento (ascensori, montacarichi, scale mobili e simili) n.dichiarazioni di conformità degli impianti di protezione antincendio n..certificati di collaudo 3- Documentazione relativa alla certificazione energetica. Ai sensi dell art. 7 comma 3 L.R. 13/07 e della D.G.R del 4/08/2009 Copia dell attestato di certificazione energetica firmata da certificatore abilitato. Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà al deposito della certificazione energetica. I:\Ispettorato Tecnico 2010\MODELLI_2010\MOD_RICH AGIBILITA'_02-10.doc Pagina 3 di 5
4 4- Documentazione relativa al rispetto delle norme di prevenzione incendi. Ai sensi del D.M. 16/02/1982 Copia del Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Torino al n. in data.. Copia della Dichiarazione di Inizio Attività, ai sensi del D.P.R. 12/01/1998 n 37, presentata al Comando Provinciale VV.FF. di Torino al n... in data.... Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l esenzione alla presentazione del Certificato di Prevenzione incendi in quanto attività non soggetta. 5- Documentazione relativa al collaudo statico delle opere in cemento armato. Ai sensi dell art. 67 D.P.R. 380/01e D.M. 15/05/85 Fotocopia del Certificato di collaudo statico con timbro e firma dell avvenuto deposito presso l Ufficio Ispettorato Tecnico. Fotocopia del certificato di idoneità statica, con timbro e firma dell avvenuto deposito presso l Ufficio Ispettorato Tecnico, per gli interventi non soggetti al collaudo statico (fabbricati già esistenti, recupero sottotetti, opere sanate, etc.) Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà al deposito del collaudo statico. 6- Documentazione relativa al rispetto delle norme sulle barriere architettoniche. Ai sensi dell art. 25 comma 3 lett. d) del D.P.R. 380/01 Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante che le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt. 77 e 82 del D.P.R. 380/01. Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà di adeguamento delle opere in materia di superamento delle barriere architettoniche. 7- Documentazione relativa al rispetto delle norme sull inquinamento acustico. Ai sensi del L 447 del 26/10/1995 del D.P.C.M. 05/12/1997 e della L.R. 52/2000 e s.m.i. Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato che le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di inquinamento acustico e rispettano i requisiti di cui al D.P.C.M. 05/12/1997. Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di tutela dell inquinamento acustico. I:\Ispettorato Tecnico 2010\MODELLI_2010\MOD_RICH AGIBILITA'_02-10.doc Pagina 4 di 5
5 8- Documentazione relativa all emissione di fumi in atmosfera. Ai sensi del D.P.R. 203/88 Copia della relazione depositata presso la Provincia relativa all emissione di fumi in atmosfera per gli impianti di cui agli art. 6, 12 e 15 del D.P.R. 203/88. Trattasi di attività già autorizzata con decreto provinciale le cui emissioni rimangono invariate per posizione, quantità e qualità. Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà in quanto l attività non produce emissione di fumi in atmosfera. 9- Documentazione relativa agli allacciamenti. Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante il corretto approvvigionamento idrico, l allontanamento in fognatura delle acqua reflue e il corretto smaltimento dei rifiuti. 10- Documentazione varia Documentazione fotografica Altro Copia della ricevuta di pagamento dei diritti esclusivi di segreteria ( 50,00). (Il pagamento dei diritti di segreteria è da effettuarsi presso l Ufficio Economato del Palazzo Comunale su modello da richiedere presso la segreteria Isp. Tecnico) Si rende noto che la definizione del procedimento è subordinata alla presentazione completa di tutti gli elaborati richiesti e in caso di opere soggette a Piani Attuativi, all avvenuto pagamento degli oneri di urbanizzazione e all approvazione del Certificato di Collaudo delle opere di urbanizzazione (se dovuti). Nichelino, lì / / Il Richiedente SI ALLEGANO ALLA PRESENTE I DOCUMENTI DI IDENTITA DI TUTTI I DICHIARANTI. - I sottoscritti della presente comunicazione sono consapevoli delle responsabilità cui possono andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dagli artt. 496 c.p. e 26 della legge n. 15 del 4 gennaio 1968 e successive modificazioni e del fatto che, in caso di dichiarazioni non veritiere, si ha la decadenza dei benefici conseguenti il provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall art. 11 comma 3 del D.P.R. n 403 del 20 ottobre Si solleva l amministrazione comunale, da ogni responsabilità riguardante i diritti di terzi, relativamente all esecuzione delle opere di cui alla presente. - Con la firma della presente i soggetti interessati autorizzano il Comune di Nichelino a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi a compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs n 196/2003). Ai sensi dell art. 25 comma 2 del D.P.R. 380/01 e degli artt. 4-5 della Legge n.241/1990 si comunica che: Oggetto del procedimento: richiesta rilascio del Certificato Agibilità, ai sensi degli artt D.P.R. 380/01. Amministrazione competente: Città di Nichelino Resp. del Servizio Ispettorato Tecnico Arch. Nicola Balice tel. 011/ Ufficio e funzionario responsabile del procedimento: Ufficio Ispettorato Tecnico Arch. Paolo Boni tel. 011/ Ufficio dove è possibile prendere visione degli atti: Ufficio Ispettorato Tecnico: per la visione degli atti lunedì mercoledì e venerdì dalle ore 10,00 alle ore 12,00 Referenti: Ornella PIRA e Geom. Luana CHIAPPERO; I:\Ispettorato Tecnico 2010\MODELLI_2010\MOD_RICH AGIBILITA'_02-10.doc Pagina 5 di 5
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