Lazise 21 ottobre 2011 LINEE GUIDA ITALIANE ED EUROPEE PER LA PREVENZIONE ED IL CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI

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1 Lazise 21 ottobre 2011 LINEE GUIDA ITALIANE ED EUROPEE PER LA PREVENZIONE ED IL CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI Maria Luisa Ricci Laboratorio Nazionale di riferimento per le legionelle Reparto Malattie batteriche Respiratorie e Sistemiche Dipartimento di Malattie Infettive Parassitarie ed Immuno-mediate mediate 6/10/2010 Istituto Superiore di Sanità Dott.ssa Maria Luisa R

2 Linee Guida Italiane onsultabili nel sito ww.iss.it/registri nazionali/registro nazionale della legionellosi

3 Scopo delle linee guida Insieme di informazioni aggiornate su : Epidemiologia e sorveglianza Diagnosi (clinica ed ambientale) Clinica Misure di Prevenzione e Controllo Quasi tutti i paesi europei ed extraeuropei hanno emanato delle linee guida (in Italia la Lombardia, il Piemonte, l Emilia Romagna e il Molise ne hanno prodotte anche di proprie).

4 Linee Guida Italiane 3 documenti emanati dal Ministero della salute Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi G.U. N. 103 del 5 maggio 2000 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali G.U. N. 28 del 4 febbraio 2005 Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi G.U. N. 29 del 5 febbraio 2005

5 Decreto no.81 del 9 Aprile 2008 e successive modifiche In questo decreto Legionella pneumophila e Legionella spp sono presenti come rischio per i lavoratori, e sono classificati nel gruppo di rischio 2. Una sentenza della cassazione prevede che tale rischio, se presente non riguarda soltanto il lavoratore, ma anche le persone che per qualsiasi motivo frequentano il luogo di lavoro (clienti di un albergo, parenti di un paziente in ospedale, frequentatori di uffici pubblici, etc) 6/10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

6 Regione Piemonte "Raccomandazioni per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle polmoniti da Legionella nelle strutture sanitarie piemontesi pubbliche e private 4 marzo /10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

7 Regione Emilia Romagna Bollettino ufficiale LINEE GUIDA REGIONALI PER LA SORVEGLIANZA E IL CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI /10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

8 Regione Lombardia Bollettino ufficiale mercoledì 30 dicembre 2008 N.38 Disposizioni in materia sanitaria, socio-sanitaria e sociale Art.2 orme per la prevenzione per le malattie infettive trasmesse da nebulizzazione derivante da impianti di distribuzione dell acqua sanitaria e di condizionamento: Al fine di prevenire la diffusione delle malattie infettive trasmesse da nebulizzazione di impianti di distribuzione dell acqua sanitaria e di condizionamento, le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private accreditate hanno l obbligo in modo continuativo in relazione agli esiti riscontrati di porre in atto le azioni di prevenzione, controllo e manutenzione dei seguenti impianti Impianti di produzione e distribuzione dell acqua calda sanitaria Impianti di condizionamento dell aria; Impianti di idroterapia non termale e arosolterapia Le azioni devono essere effettuate con cadenza minima annuale e in caso di provata contaminazione o di malattia dei pazienti. Gli oneri sono a carico delle strutture sanitarie e socio-sanitarie e devono essere certificate dalla ASL, registrate e confermate dal responsabile della struttura o da un suo preposto. 6/10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

9 Regione Molise Regione Molise 6/10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

10 Regione Molise 6/10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

11 Linee guida OMS /10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

12 Inserire testo Linee guida recanti indicazioni per i gestori di strutture turistico-recettive recettive e termali, G.U. N. 28 del 4 febbraio 2005

13 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. Molti studi in Italia e nel mondo hanno dimostrato l ampia diffusione di Legionella nei sistemi idrici delle strutture turisticorecettive e termali Per questo motivo e per le importanti ricadute in termini di salute pubblica, di immagine e di implicazioni legali è importante adottare misure di prevenzione e controllo attraverso una attenta valutazione e gestione del rischio.

14 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. Queste linee guida sono state elaborate a seguito dell introduzione delle linee guida europee per il controllo e la prevenzione della legionellosi associata ai viaggi: European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease Esse offrono ai direttori di tali strutture gli elementi di giudizio per la valutazione del rischio di legionellosi nelle proprie strutture. Adottate dal 1 Luglio 2002 Approvate dalla EC nel Giugno 2003

15 Linee Guida Europee Sono in fase di revisione. Si enfatizza molto in questa nuova edizione il rischio associato alla temperatura di 35 C-45 C per la proliferazione di Legionella, piuttosto che dare lo stesso peso a qualsiasi temperatura al di sopra di 20 C.

16 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. In questo documento si mette in evidenza che: trumento fondamentale da utilizzare per ridurre il rischio di contrarre l infezione da Legionella, non e' il controllo di laboratorio routinario..ma l'adozione di misure preventive, basate sull'analisi del rischio costantemente ggiornata!

17 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. (punto 3.1) Attuare le misure di controllo: IMPORTANTISSIMO!!! Tutti i gestori di strutture recettive devono garantire l'attuazione di misure di controllo, alcune delle quali devono essere effettuate da personale opportunamente addestrato, che indossi,soprattutto per quelle operazioni che generano aerosol, idonei dispositivi di protezione individuale.

18 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. ATTUAZIONE DELLE MISURE DI CONTROLLO ESPOSTE N CHECK LIST DI 12 PUNTI Temperatura acqua calda >50 C; Temperatura acqua fredda <20 C; Flussaggio dell acqua delle stanze non occupate una volta a settimana; Pulire i diffusori elle docce e i rompigetto e sostituirli quando necessario; Pulire e disinfettare 2 volte/anno le torri di raffreddamento; Svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi d acqua calda Disinfettare il circuito dell'acqua calda con cloro ad elevata concentrazione all inizio della stagione turistica Pulire e disinfettare tutti i filtri dell'acqua regolarmente ogni 1-3 mesi;

19 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. Ispezionare mensilmente i serbatoi dell'acquaca raffreddamento e le tubature visibili; lda, le torri d Ispezionare l'interno dei serbatoi d'acqua fredda, e comunqu disinfettare almeno una volta l'anno con 50 mg/l di cloro per un'ora;. Non creare bracci morti nell impianto o tubature con assenza di fluss dell'acqua o flusso intermittente;. Vasche idromassaggio: disinfettarle con cloro 2-3mg/L; sostituir almeno meta' della massa di acqua ogni giorno; controllare almeno tr volte al giorno la temperatura e la concentrazione del cloro;

20 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. (punto 3.2) Effettuare, periodicamente, l analisi del rischio! ad opera di personale competente!!! Punti da considerare: 1)Temperatura dell acqua che deve essere compresa tra 20 e 50 C. 2) Presenza di tubazioni con flusso d'acqua minimo o assente (tratti poco o per nulla utilizzati della rete, utilizzo saltuario delle fonti di erogazione). 3) Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di una sua parte. 4) Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei terminali di erogazione (pulizia, disinfezione). 5) Caratteristiche dell acqua di approvvigionamento a ciascun impianto (fonte di erogazione, disponibilità di nutrimento per Legionella, presenza di eventuali disinfettanti).

21 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. 6) Vetustà, complessità e dimensioni dell impianto. 7) Ampliamento o modifica d impianto esistente (lavori di ristrutturazione). 8) Utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta. 9) Presenza e concentrazione di Legionella, evidenziata a seguito di eventuali pregressi accertamenti ambientali (campionamenti microbiologici. N.B. Nella revisione delle linee guida sarà presente un allegato con tutti i principali punti da esaminare nella valutazione del rischio, con un punteggio correlato.

22 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. (punto 3.2.1) Nomina di un responsabile che comprenda l'importanza della prevenzione e dell'applicazione delle misure di controllo. (punto 3.2.2) Fattori di rischio (punto 3.2.3) Ispezione della struttura (punto 3.2.4) Periodicità valutazione rischio:ogni 2 anni 6/10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

23 Linee Guida Europee (punto 3.2.5) Istituzione i un Registro degli interventi (punto 4) Misure da porre in essere in presenza di rischio ovvero quando ad es.: La temperatura dell'acqua calda e'inferiore a quella raccomandata; la concentrazione di disinfettante non raggiunge il livello necessario per l'abbattimento della carica batterica etc allora si deve campionare!

24 inee guida recanti indicazioni per gestori di ruttureturistico-recettive e termali. (punto 4.1) Siti da campionare..almeno 6! RETE DELL'ACQUA FREDDA a) serbatoio dell'acqua (possibilmente dalla base); b) il punto piu' distale dal serbatoio; RETE DELL'ACQUA CALDA a) la base del serbatoio dell'acqua calda vicino alle valvole di scarico; b) ricircolo dell'acqua calda; c) almeno 2 siti di erogazione lontani dal serbatoio dell'acqua calda (docce, rubinetti).

25 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. Esiti del campionamento: Se negativo: (punto 4.2.1).e non è possibile adottare le misure elencate nel paragrafo 3.1, campionare ogni mese per 6 mesi ed effettuare periodicamente l analisi del rischio Se positivo: (punto 4.2.2) mettere in atto le misure di controllo: tabella 1

26 AB 1. Tipi di intervento da effettuare a seconda della concentrazione di legionella in CFU/L negli IMPIANTI IDRICI Legionella UFC/L < 100 > 100 ma > ma > Intervento richiesto Nessun intervento. Verificare che siano in atto le misure di controllo, (punto 3.1) negli STABILIMENTI TERMALI effettuare una bonifica. In assenza di casi, verificare che siano in atto le misure di controllo(punto 3.1) ed effettuare una valutazione del rischio; In presenza di uno o più casi rivedere le misure di controllo messe in atto ed effettuare una bonifica. Contaminazione importante! Bonificare immediatamente sia in presenza che in assenza di casi, verificando subito i risultati della bonifica. Verificare poi periodicamente l efficacia delle misure adottate.

27 TAB 2. Tipi di intervento da effettuare a seconda della concentrazione di legionella in CFU/L nelle TORRI DI RAFFREDDAMENTO egionella UFC/L inore o uguale a 1000 UFC/L 1000 UFC/L ma UFC/L Intervento richiesto Nessun intervento a)in assenza di casi, verificare ch siano in atto le misure di controll elencate al punt 3.1. ed effettuare una valutazione de rischio b)in presenza di un caso singolo o di un cluster rivedere le misure di controllo messe in atto ed effettuare una bonifica UFC/L Contaminazione importante: mettere in atto immediatamente misure di bonifica, sia in presenza che in assenza di casi. Successiva verifica dei risultati, sia immediatamente dopo la bonifica,sia periodicamente per verificare l'efficacia 6/10/2010 Dott.ssa Maria Luisa R

28 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. (punto 5.1.1) Cosa avviene in presenza di un caso o di un cluster : 1. Indagine epidemiologica della ASL; 2. Indagine ambientale con campionamenti proporzionali alla dimensione dell impianto, e sempre almeno nei 6 siti precedentemente indicati; (punto 5.1.2) 1. Analisi microbiologica a cura del laboratorio regionale di riferimento

29 Fare sempre riferimento ad ARPA o laboratori privati che abbiano accreditato la prova per l analisi di Legionella in campioni d acqua

30 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. (punto 6.1) Interventi di emergenza in presenza di un cluster o di un caso singolo. 1. In presenza di un cluster: gli interventi vanno effettuati solo dopo prelievo dei campioni e spegnimento di tutte le attrezzature non essenziali (es. vasche idromassaggio, torri di raffreddamento). Se i campionamenti risultano positivi effettuare subito una bonifica, seguita da verifica della sua efficacia (vedi GUN.103 Maggio 2000) 2. In presenza di un caso singolo: la bonifica ambientale deve essere effettuata solo secondo le concentrazioni di positività della tabella 1 e 2.

31 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali.

32 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. (punto 6.1.1) Quando sospenspende l attività della struttura turistico- recettiva? Questa decisione deve essere presa dalle autorità sanitarie locali sulla base della valutazione del rischio (3.2),ed attuazione della lista di controllo (3.1) (punto 6.1.2) Interventi a lungo termine: basati sull approfondita valutazione del rischio,con dati epidemiologici disponibili. Controllo a lungo termine della contaminazione: efficace solo se l applicazione delle misure preventive è rigorosa.

33 Stabilimenti termali 7. Stabilimenti termali Sono considerate tra i luoghi più favorevoli all insorgenza della legionellosi in quanto frequentate da soggetti a rischio favoriscono l esposizione diretta gli aerosol prodotti da specifiche apparecchiature o da piscine o da vasche per idromassaggio le acque spesso sgorgano ad una temperatura ideale per la moltiplicazione della legionella PERTANTO, oltre alle misure di controllo (punto 3.1) comuni alle altre strutture, è richiesto un monitoraggio degli impianti per la ricerca della legionella da effettuarsi ogni 6 mesi ed ogni volta che vi sia una ripresa dell attività dopo un periodo di chiusura. Nel caso in cui il campionamento ambientale rilevi una concentrazione di legionella superiore a 100 CFU/L, deve essere effettuato un intervento di disinfezione

34 METODI DI DISINFEZIONE ISURE A BREVE TERMINE. Sostituzione periodica di giunti, filtri ai rubinetti, soffioni e tubi flessibili usurati delle docce, ogni altro elemento di discontinuità. Decalcificazione degli elementi meno usurati mediante immersione in soluzione acida (acido sulfamico, acido acetico, ecc.) e successiva disinfezione, per un tempo non inferiore a 30 min, in acqua fredda contenente almeno 50 mg/l di cloro libero.

35 ISURE A LUNGO TERMINE etodi fisici. Filtrazione al punto di utilizzo. Trattamento termico;. Irraggiamento UV METODI DI DISINFEZIONE etodi chimici. Ipoclorito di sodio;. Biossido di cloro;. Ionizzazione rame-argento;. Perossido di idrogeno-argento;. Monoclorammine. Ozono

36 ISURE A LUNGO TERMINE etodi fisici. Filtrazione al punto di utilizzo. Trattamento termico;. Irraggiamento UV METODI DI DISINFEZIONE etodi chimici. Ipoclorito di sodio;. Biossido di cloro;. Ionizzazione rame-argento;. Perossido di idrogeno-argento;. Monoclorammine. Ozono

37 METODI DI DISINFEZIONE FILTRAZIONE AL PUNTO DI UTILIZZO Consente la rimozione di Legionella dall acqua in uscita al punto di utilizzo mediante l impiego di una barriera meccanica. Trattamento localizzato, facile da installare, basato sull impiego di filtri che devono essere sostituiti con regolarità a causa del progressivo intasamento Utilizzato nei reparti dove sono ricoverati pazienti ad elevato rischio.

38 METODI DI DISINFEZIONE RATTAMENTO TERMICO hock termico rocedura onsiste nell elevare la temperatura dell acqua a C per tre giorni consecutivi assicurando il suo deflusso da tutti i punti di erogazione per almeno 30 min al giorno. antaggi on richiede particolari attrezzature e quindi può essere messa in atto immediatamente, soprattutto in presenza di un cluster epidemico. vantaggi ur garantendo una buona efficacia, ha costi elevati e può essere causa di ustioni agli utenti della rete idrica. isinfezione sistemica ma temporanea.

39 METODI DI DISINFEZIONE TRATTAMENTO TERMICO Mantenimento costante della temperatura tra 55 e 60 C Vantaggi Negli impianti dotati del doppio sistema di regolazione della temperatura, può essere messa in atto immediatamente. Non introduce contaminanti o sottoprodotti di disinfezione. Svantaggi Pur garantendo una buona efficacia, richiede un elevato consumo di energia Può essere causa di ustioni agli utenti della rete idrica.

40 METODI DI DISINFEZIONE RAGGIAMENTO UV E un metodo alternativo di disinfezione efficace in prossimità del punto di applicazione. Non avendo effetto residuo, non è adeguato, come unica modalità, al trattamento di un intero edificio dal momento che Legionella persiste nel biofilm, nei punti morti e nelle sezioni stagnanti dell impianto.

41 METODI DI DISINFEZIONE LORAZIONE erclorazione shock rocedura Viene praticata sull acqua fredda di reintegro (a T inferiori a 30 C) con una singola immissione di disinfettante (ipoclorito di sodio o di calcio fino ad ottenere concentrazioni di cloro residuo libero di mg/l in tutto l impianto, ivi compresi i punti distali. Dopo un periodo di contatto di 2 h per 20 mg/l di cloro oppure di 1 h per 50 mg/l di cloro, l acqua viene drenata e sostituita con acqua fredda in quantità tale da ridurre la concentrazione di cloro residuo a 0,5-1,0 mg/l nei punti distali dell impianto. antaggi iperclorazione shock è un trattamento disinfettante forte. vantaggi sitemica ma temporanea, in quanto non impedisce la ricolonizzazione dell impianto idrico in un periodo di tempo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi dal termine del trattamento.e corrosivo sui materiali impiegati nelle reti idriche.

42 METODI DI DISINFEZIONE erclorazione continua rocedura ggiunta continua di cloro, di norma, sotto forma di ipoclorito di calcio o di dio. I livelli residui di cloro in questo caso possono variare a seconda della alità dell acqua, del flusso e della presenza di biofilm; ad ogni modo il sinfettante residuo deve essere compreso tra 1 e 3 mg/l. antaggi arantisce una concentrazione residua del disinfettante in tutto il sistema di stribuzione dell acqua in modo da minimizzare la colonizzazione da gionella nei punti distali. vantaggi cloro è corrosivo e può provocare danni alle tubature. Inoltre, la ncentrazione necessaria al trattamento è difficilmente compatibile con gli andard attuali sull acqua potabile sia in termini di disinfettante residuo che me formazione di sottoprodotti.

43 METODI DI DISINFEZIONE ISINFEZIONE CON BIOSSIDO DI CLORO La concentrazione efficace consigliata varia tra 0,1 e 1,0 mg/l a seconda dell impianto, delle caratteristiche chimiche dell acqua e del livello della contaminazione da Legionella. In caso di forte contaminazione le concentrazioni possono essere comprese tra 5 e 10 mg/l, assicurando il flussaggio di tutti i punti di prelievo. antaggi on è influenzata dal ph dell acqua. on produce composti organoalogenati. iduce la crescita del biofilm. vantaggi à luogo alla formazione di sottoprodotti inorganici (clorito e clorato) della disinfezione. Alle concentrazioni più elevate

44 METODI DI DISINFEZIONE OZONIZZAZIONE Viene introdotto in acqua alla concentrazione di 1-2 mg/l da un generatore operante in funzione della velocità di flusso dell acqua da trattare. Ha un tempo di emivita estremamente breve non mostra effetto residuo, per cui non può essere impiegato nel trattamento sistemico dell impianto. Ha un minimo impatto sul biofilm, produce sottoprodotti e, ad alte dosi, può danneggiare le condutture. La sua efficacia risulta moderatamente influenzata dal ph e dalla temperatura dell acqua.

45 METODI DI DISINFEZIONE ISINFEZIONE CON MONOCLORAMMINA a la stessa modalità di azione del cloro, ma decade più ntamente in quanto è scarsamente volatile e non reagisce con la stanza organica disciolta. a maggiore persistenza in acqua ne assicura una più efficace iffusione nelle zone stagnanti e all interno del biofilm. Viene trodotto in acqua alla concentrazione di 2-3 mg/l. scarsamente applicato in Italia nella bonifica degli impianti di cqua calda sanitaria. ecessita, quindi, di ulteriori conferme sperimentali. Alcuni studi anno evidenziato la formazione di N-nitrosodimetilammina e un cremento della concentrazione dello ione nitrito.

46 METODI DI DISINFEZIONE NIZZAZIONE RAME-ARGENTO rocedura li ioni rame ed argento sono generati elettroliticamente. La concentrazione in qua, proposta da alcuni autori, è di 0,02-0,08 mg/l per lo ione argento e di 2-0,8 mg/l per lo ione rame. antaggi cile applicazione e non è influenzato dalla temperatura dell acqua. Effetto ttericida persiste per alcune settimane dalla disattivazione del sistema di ttamento riducendo la possibilità di ricolonizzazione. Non sembrano esserci ttoprodotti di disinfezione. vantaggi ntrollo sistematico delò valore degli ioni valore nonché il ph dell acqua alore ottimale: 6-8). Sia il cloro libero residuo che gli inibitori della corrosione ssono alterare la concentrazione degli ioni rame, riducendone l efficacia. le tecnica non è adatta al trattamento di reti idriche in acciaio zincato dal omento che lo zinco è in grado di rimuovere l argento per ossidoriduzione.

47 METODI DI DISINFEZIONE ISINFEZIONE CON PEROSSIDO DI IDROGENO E IONI ARGENTO La concentrazione in acqua proposta da alcuni autori per il controllo della contaminazione della rete idrica è di 10 mg/l per il perossido di idrogeno e di 10 µg/l per lo ione argento. antaggi azione ossidante del perossido di idrogeno è meno aggressiva di quella esercitata dal biossido di cloro o dal cloro. Ad oggi non è stata segnalata la formazione di sottoprodotti inorganici ed organici. vantaggi no studio recente ha evidenziato la sua scarsa efficacia nei confronti di uno dei ceppi più resistenti di Legionella. necessario controllare sistematicamente il loro valore. le tecnica non è adatta al trattamento di reti idriche in acciaio zincato dal momento che lo zinco è in grado di rimuovere l argento per ossidoriduzione.

48 Controlli post bonifica Valutazione dell efficacia degli interventi di bonifica attraverso controlli microbiologici: Immeditamente dopo bonifica Se negativo dopo gg Se negativo dopo 3 mesi Se negativo, periodicamente ogni 6 mesi

49 Linee guida recanti indicazioni per gestori di strutture turistico-recettive e termali. Non esiste alcun tipo di trattamento chimico o fisico che consenta di eliminare Legionella da un impianto che ne è contaminato. Quello che possiamo fare è soltanto contenere la carica ad un livello più basso possibile attuando una costante applicazione di tutte le misure di controllo idonee per l impianto che andremo a considerare.

50 Conclusioni E importante ricordare, come indicato dal legislatore, che l adempimento delle norme per la prevenzione ed il controllo della legionellosi, mentre da un lato non costituisce obbligo per i responsabili delle strutture turistico-recettive e termali, dall'altro non li esime dalle responsabilità inerenti alla tutela del diritto alla salute del cliente ospite. Questa affermazione di responsabilità nei confronti di tutti gli operatori e/o clienti che frequentano un certo sito naturalmente può essere estesa anche ai responsabili di: strutture sanitarie; centri benessere, industrie; tutti quegli edifici (ad es. con torri di raffreddamento)che posseggono sistemi che producono acqua aerosolizzata che potrebbe potenzialmente essere contaminata da Legionella.

51 Conclusioni Obblighi e responsabilità: In assenza di una normativa tecnica specifica, una linea guida ha lo stesso valore di una legge. (R. Guariniello Lezione Magistrale al Convegno 30 anni di Legionella, Milano, 12 giugno 2007)

52 Conclusioni In conclusione è ormai opinione condivisa da tutti quella che considera il problema dell eliminazione di Legionella negli impianti idrici un problema quasi impossibile da risolvere. L impegno che si deve avere è teso unicamente al contenimento della carica, che riduce la probabilità di casi di malattia (anche se questo punto rimane ancora dibattuto soprattutto a livello internazionale) In questa diatriba l Italia si pone sicuramente nella linea della prevenzione primaria, piuttosto che intervenire quando si verifichino dei casi, considerando anche il fatto che la malattia risulta ancora sottostimata e quindi misure preventive, anche se costose appaiono giustificate. In ultimo, fattore non trascurabile, sono da tener presenti anche gli aspetti negativi relativi alle possibili implicazioni legali, economiche e di immagine per le strutture turistico-recettive e termali.