II SESSIONE: TERAPIA DELLA MALATTIA IN FASE PRECOCE LA RADIOTERAPIA COMPLEMENTARE ALESSANDRO GAVA RADIOTERAPIA ONCOLOGICA TREVISO

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2 II SESSIONE: TERAPIA DELLA MALATTIA IN FASE PRECOCE LA RADIOTERAPIA COMPLEMENTARE ALESSANDRO GAVA RADIOTERAPIA ONCOLOGICA TREVISO

3 RUOLO RADIOTERAPIA

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6 INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA L irradiazione della mammella in toto rappresenta il trattamento standard dopo chirurgia conservativa. (categoria di evidenza 1 del NCCN).

7 INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA L irradiazione delle stazioni sovra-infraclaveari omolaterali è raccomandata in pazienti con 4 o più linfonodi ascellari positivi. (categoria di evidenza 2A del NCCN). Quando 1-3 linfonodi ascellari sono positivi, l eventuale indicazione al trattamento radiante sulle stazioni linfonodali può essere valutata in base alla copresenza di due o più fattori di rischio: età della paziente, dimensioni, grading stato recettoriale della neoplasia, numero di linfonodi positivi. (categoria di evidenza 2B del NCCN).

8 INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DOPO MASTECTOMIA T3N+ e nei T4 qualsiasi N. T3N0 valutare in base ai fattori di rischio Tumore esteso alla parete toracica e/o al muscolo pettorale e/o o alla cute, indipendentemente dallo stato linfonodale Tumore T1 2 e numero di linfonodi ascellari positivi > 4 Margini positivi

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11 MA LA RT PUO ESSERE OMESSA?

12 MA LA RT PUO ESSERE OMESSA?

13 RT QUANDO?

14 INDICATORI di RADIOTERAPIA

15 DOSI E FRAZIONAMENTO Dopo chirurgia conservativa il trattamento standard prevede la somministrazione di una dose di 50,0 50,4 Gy con frazionamento convenzionale (2 1,8 Gy/die, in 5 frazioni settimanali). Poiché la maggior parte delle recidive locali è documentata in corrispondenza o nelle immediate vicinanze del letto tumorale, al fine di ridurne l incidenza, l erogazione di un sovradosaggio al letto operatorio (boost) di Gy è pratica routinaria presso la maggior parte dei centri di radioterapia

16 IPOFRAZIONAMENTO I dati provenienti dalla pubblicazione dei risultati di studi randomizzati (56 60) hanno dimostrato che dosi di 40 Gy in 15 frazioni e 42.5 Gy in 16 frazionati hanno sicurezza e efficacia comparabili al frazionamento convenzionale. Anche in questi casi viene erogato boost di Gy.

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18 PARTIAL BREAST IRRADIATION

19 RAZIONALE Un dato a sostegno della irradiazione parziale della mammella deriva dal fatto che la maggior parte delle recidive locali (85-90%) si verifica nel quadrante mammario dove era localizzata la neoplasia primitiva. Il rischio di sviluppare una recidiva omolaterale al di fuori del quadrante interessato è simile a quello di sviluppare un secondo tumore controlaterale. U.Veronesi et al.: Ann.Surg.Oncol R Malmström et. al.: Cancer,2003

20 (34/38.5 Gy 10 fraz. bigiornaliere)

21 IORT

22 INDICAZIONI ALLA IORT

23 I MARGINI CHIRURGICI La radicalità chirurgica riduce il tasso di recidiva. Margine indenne: non si osserva china sulla lesione neoplastica invasiva e/o eventuale componente duttale in situ.

24 I MARGINI CHIRURGICI E auspicabile che lo stato finale dei margini sia sempre negativo. Poiché non sempre questo obiettivo può essere raggiunto, si ritiene che margini negativi debbano sempre essere ottenuti nei seguenti casi: carcinoma lobulare infiltrante presenza di estesa componente intraduttale età 40 anni dimensioni del T > 2 cm grading nucleare G3 indicazione ad una chemioterapia adiuvante, con lungo intervallo chirurgia RT

25 RT TECNICA: TC SIMULAZIONE

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27 RT TECNICA: TC SIMULAZIONE

28 RT TECNICA: DEFINIZIONE DEI VOLUMI

29 RT TECNICA: DISTRIBUZIONE DI DOSE Tecnica 3D conformazionale

30 RT TECNICA: DISTRIBUZIONE DI DOSE IMRT TOMOTHERAPY

31 RT TECNICA: CONTROLLO DEL RESPIRO

32 TOSSICITA

33 CARCINOMA DUTTALE IN SITU Diversi studi retrospettivi, quattro importanti studi prospettici randomizzati e i risultati di tre metaanalisi, hanno evidenziato un controllo locale maggiore quando l intervento chirurgico conservativo è seguito dalla RT, con una riduzione intorno al 60% del rischio relativo di recidive locali a 10 anni.

34 CARCINOMA DUTTALE IN SITU E indicata l irradiazione di tutta la mammella. La dose totale consigliata è di 50-50,4 Gy con frazionamento convenzionale (1.8-2 Gy/frazione). Il sovradosaggio (BOOST) ha determinato un miglior controllo locale: nelle pazienti più giovani (< 45 anni) con DCIS di alto grado nucleare (DIN 3).

35 CARCINOMA LOBULARE IN SITU E considerato un marcatore di rischio di un successivo carcinoma mammario, sia in situ che invasivo, e da alcuni Autori un vero e proprio precursore del carcinoma lobulare invasivo. Il rischio cumulativo di sviluppare un carcinoma mammario invasivo omolaterale o controlaterale, entro 20 anni, è rispettivamente, intorno al 18% e al 14%; nel 40% dei casi si tratta di carcinomi invasivi lobulari e nel 60 % duttali. L unico trattamento locale attualmente consigliato è l escissione chirurgica. NON VI È INDICAZIONE ALLA RT COMPLEMENTARE.

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37 INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA ADIUVANTE: dopo chirurgia conservativa dopo chururgia demolitiva INTRAOPERATORIA PALLIATIVA

38 INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA ADIUVANTE: dopo chirurgia conservativa dopo chururgia demolitiva INTRAOPERATORIA PALLIATIVA ESCLUSIVA?

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