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1 Iscrizione partecipante Dati Generali Azienda/Ente Uff./Dip. Nome* Cognome* Via* N * CAP* Comune* Provincia* * CF* Tel.* Cell. Fax Desidero partecipare alle giornate del: 29 Novembre 30 Novembre 1 Dicembre 2 Dicembre Partecipante P Relatore R * I campi evidenziati da * devono essere compilati obbligatoriamente. Dati ECM (la compilazione è obbligatoria per tutte le professioni sanitarie) Sì, sono un professionista sanitario, e fornisco i miei dati obbligatori affinché la mia partecipazione possa essere valida anche ai fini ECM. Sono consapevole che l acquisizione dei crediti ECM è comunque subordinata alla mia effettiva presenza in aula e alla compilazione del questionario ECM. Nato a* Prov* Disciplina* Nato il* gg mm aa CF* Professione sanitaria* Libero professionista* Dipendente* Privo di occupazione* * I campi evidenziati da * devono essere compilati obbligatoriamente al fine della attribuzione dei crediti ECM, come da regolamento Co.Ge.A.P.S. La presente scheda di iscrizione è da rinviare compilata e firmata via fax al numero o via agli indirizzi: o La partecipazione all evento è gratuita Il forum è accreditato ECM per tutte le professioni sanitarie Organizzato da: Segreteria: Provider Standard ECM n 409 Tel Fax APP GUTENBERG FORMAZIONE Forum Risk Management in Sanità Tel Fax Forum Risk Management in Sanità App

2 INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - ex artt. 13 e 23 D.Lgs. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) Gentile Utente, desideriamo informarla che i dati personali che ci fornirà relativamente alla sua persona, che saranno utilizzati dalla Gutenberg S.r.l. per l erogazione dei propri servizi, saranno oggetto di trattamento nel rispetto del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs n. 196 del 30 giugno 2003). Tali dati personali Le saranno richiesti principalmente per adempiere a finalità burocratiche e amministrative, per ricevere le comunicazioni riguardanti l evento formativo a cui parteciperà e per procedere alla documentazione della partecipazione all evento. I Suoi dati personali saranno inoltre necessari per ricevere le comunicazioni e le informazioni relative alle attività formative di Gutenberg per finalità di web e social media marketing. Il trattamento dei Suoi dati sarà effettuato con sistemi manuali ed automatizzati idonei a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi esclusivamente per le finalità sopra descritte e previa adozione di tutte le misure di sicurezza idonee a garantire la riservatezza e l integrità dei dati suddetti. Inoltre, i Suoi dati saranno trattati nel pieno rispetto delle Sue libertà fondamentali, senza ledere la Sua riservatezza e la Sua dignità e il loro utilizzo sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e per scopi non eccedenti le finalità della raccolta. Il conferimento dei suoi dati non è obbligatorio, ma è indispensabile ai fini dell esecuzione della prestazione di Gutenberg, pertanto, il mancato consenso al trattamento degli stessi potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del servizio. I dati trattati potranno venire a conoscenza degli incaricati del trattamento. I dati personali non saranno oggetto di diffusione a soggetti indeterminati né saranno comunicati ad altri soggetti, eccezion fatta per gli adempimenti di obbligo di legge. Inoltre, La informiamo che in ogni momento, in relazione al trattamento dei Suoi dati personali potrà esercitare i Suoi diritti specifici con richiesta al titolare o al responsabile del trattamento ex art.7 D.Lgs.196/2003. Lei potrà: 1. ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; 2. ottenere l indicazione dell origine dei dati personali; 3. ottenere inoltre: A) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; B) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; C) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Il titolare del trattamento dei Suoi dati è la società Gutenberg S.r.l., con sede legale in (52100) Arezzo, Corso Italia 44. Il responsabile del trattamento è la Presidente del Consiglio di Amministrazione in carica Giorgina Artiano. Gutenberg S.r.l. Ricevute adeguatamente le informazioni di cui sopra * DICHIARO di autorizzare la Gutenberg S.r.l. al trattamento dei miei dati personali, ai fini dell erogazione del servizio descritto. * DICHIARO INOLTRE di aver preso atto che Gutenberg ha adottato Codice etico e modello organizzativo 231/2001, consultabili sul sito DATA FIRMA

3 ALLEGATO F Codice Professione 1 Medico chirurgo 2 Odontoiatra 3 Farmacista 4 Veterinario 5 Psicologo 6 Biologo 7 Chimico 8 Fisico 9 Assistente sanitario 10 Dietista 11 Educatore professionale 12 Fisioterapista 13 Igienista dentale 14 Infermiere 15 Infermiere pediatrico 16 Logopedista 17 Ortottista/assistente di oftalmologia 18 Ostetrica/o 19 Podologo 20 Tecnico audiometrista 21 Tecnico audioprotesista 22 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 23 Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro 24 Tecnico della riabilitazione psichiatrica 25 Tecnico di neurofisiopatologia 26 Tecnico ortopedico 27 Tecnico sanitario di radiologia medica 28 Tecnico sanitario laboratorio biomedico 29 Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva 30 Terapista occupazionale

4 ALLEGATO G Codice Disciplina Professione 1 Allergologia ed immunologia clinica Medico chirurgo 2 Angiologia Medico chirurgo 3 Cardiologia Medico chirurgo 4 Dermatologia e venereologia Medico chirurgo 5 Ematologia Medico chirurgo 6 Endocrinologia Medico chirurgo 7 Gastroenterologia Medico chirurgo 8 Genetica medica Medico chirurgo 9 Geriatria Medico chirurgo 10 Malattie metaboliche e diabetologia Medico chirurgo 11 Malattie dell apparato respiratorio Medico chirurgo 12 Malattie infettive Medico chirurgo 13 Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza Medico chirurgo 14 Medicina fisica e riabilitazione Medico chirurgo 15 Medicina interna Medico chirurgo 16 Medicina termale Medico chirurgo 17 Medicina aeronautica e spaziale Medico chirurgo 18 Medicina dello sport Medico chirurgo 19 Nefrologia Medico chirurgo 20 Neonatologia Medico chirurgo 21 Neurologia Medico chirurgo 22 Neuropsichiatria infantile Medico chirurgo 23 Oncologia Medico chirurgo 24 Pediatria Medico chirurgo 25 Psichiatria Medico chirurgo 26 Radioterapia Medico chirurgo 27 Reumatologia Medico chirurgo 29 Cardiochirurgia Medico chirurgo 30 Chirurgia generale Medico chirurgo 31 Chirurgia maxillo-facciale Medico chirurgo 32 Chirurgia pediatrica Medico chirurgo 33 Chirurgia plastica e ricostruttiva Medico chirurgo 34 Chirurgia toracica Medico chirurgo 35 Chirurgia vascolare Medico chirurgo 36 Ginecologia e ostetricia Medico chirurgo 37 Neurochirurgia Medico chirurgo 38 Oftalmologia Medico chirurgo 39 Ortopedia e traumatologia Medico chirurgo 40 Otorinolaringoiatria Medico chirurgo

5 41 Urologia Medico chirurgo 42 Anatomia patologica Medico chirurgo 43 Anestesia e rianimazione Medico chirurgo 44 Biochimica clinica Medico chirurgo 45 Farmacologia e tossicologia clinica Medico chirurgo 46 Laboratorio di genetica medica Medico chirurgo 47 Medicina trasfusionale Medico chirurgo 48 Medicina legale Medico chirurgo 49 Medicina nucleare Medico chirurgo 50 Microbiologia e virologia Medico chirurgo 51 Neurofisiopatologia Medico chirurgo 52 Neuroradiologia Medico chirurgo 53 Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia) Medico chirurgo 54 Radiodiagnostica Medico chirurgo 55 Igiene, epidemiologia e sanità pubblica Medico chirurgo 56 Igiene degli alimenti e della nutrizione Medico chirurgo 57 Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro Medico chirurgo 58 Medicina generale (medici di famiglia) Medico chirurgo 59 Continuità assistenziale Medico chirurgo 60 Pediatria (pediatri di libera scelta) Medico chirurgo 61 Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche Veterinario 62 Igiene prod., trasf., commercial., conserv. E tras. Alimenti di origine animale e derivati Veterinario 63 Sanità animale Veterinario 64 Odontoiatria Odontoiatra 66 Farmacia ospedaliera Farmacista 67 Farmacia territoriale Farmacista 68 Biologo Biologo 76 Chimica analitica Chimico 77 Psicoterapia Psicologo 78 Psicologia Psicologo 79 Fisica sanitaria Fisico 80 Assistente sanitario Assistente sanitario 81 Dietista Dietista 82 Fisioterapista Fisioterapista 83 Educatore professionale Educatore professionale 84 Igienista dentale Igienista dentale 85 Infermiere Infermiere 86 Infermiere pediatrico Infermiere pediatrico 87 Logopedista Logopedista 88 Ortottista/assistente di oftalmologia Ortottista/assistente di oftalmologia

6 89 Ostetrica/o Ostetrica/o 90 Podologo Podologo 91 Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico della riabilitazione psichiatrica 92 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 93 Tecnico sanitario laboratorio biomedico Tecnico sanitario laboratorio biomedico 94 Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario di radiologia medica 95 Tecnico audiometrista Tecnico audiometrista 96 Tecnico audioprotesista Tecnico audioprotesista 98 Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico di neurofisiopatologia 99 Tecnico ortopedico Tecnico ortopedico 100 Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva Terapista della neuro e psicomotricità dell età evolutiva 101 Terapista occupazionale Terapista occupazionale 105 Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della prevenzione nell ambiente e nei luoghi di lavoro 106 Scienza dell alimentazione e dietetica Medico chirurgo 107 Direzione medica di presidio ospedaliero Medico chirurgo 108 Organizzazione dei servizi sanitari di base Medico chirurgo 111 Audiologia e foniatria Medico chirurgo 112 Psicoterapia Medico chirurgo 114 Cure palliative Medico chirurgo 115 Epidemiologia Medico chirurgo 116 Medicina di comunità Medico chirurgo

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