La survey sulle migranti. Adattato da: Cinzia Campari Convegno Gisci 2013 Riva del Garda 23 maggio 2013

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1 La survey sulle migranti Adattato da: Cinzia Campari Convegno Gisci 2013 Riva del Garda 23 maggio

2 Italia paese di immigrazione: Perché approfondire il tema delle donne migranti stranieri residenti - 67,8 stranieri ogni censiti* Femminilizzazione dei flussi migratori: 53,3% donne* Le straniere in fascia di età di screening sono circa , cioè quasi il 10% della popolazione bersaglio La prevalenza di lesioni/infezione da HPV nella popolazione migrante è diversa rispetto alla popolazione italiana Lo screening come veicolo di equità di accesso per le fasce deboli *Fonte: Censimento

3 Come è stata costruita la survey Definizione di immigrata in funzione delle informazioni disponibili nell archivio anagrafico di screening: Paese di nascita Cittadinanza Raggruppamenti: Italia vs Non Italia Italia vs PSA vs PFPM 3

4 Metodologia Mini survey GISCI con una classificazione delle donne in gruppi per paese di nascita o cittadinanza Periodo (anche dati annuali) Test di 1 livello: sia Pap test che HPV test Tabelle simili alla survey GISCI (con struttura per età) Popolazione bersaglio Invitate, Inviti inesitati, aderenti, escluse dopo invito Screenate Esito peggiore pap test, invio ad approfondimento (tasso di positività HPV, esito citologico) Esito istologico peggiore 4

5 Chi ha partecipato 5

6 Dati di sintesi Popolazione bersaglio: (residenti ISTAT, residenti/domiciliate in anagrafe screening ) Popolazione invitata complessiva: Popolazione Screenata: (Pap test o HPV test) 6

7 Analisi dei programmi con Pap Test al 1 livello analisi per nascita ITA vs ESTERO NATE ITALIA NATE ESTERO Totale % nate estero N. N. Invitate ,0% Inviti Inesitati ,9% % inviti inesitati 0,8% 3,9% 1,3% Aderenti ,7% Escluse dopo Invito ,0% Adesione corretta 46,9% 42,2% 46,2% Screenate ,4% 7

8 SURVEY NAZIONALE GISCI 2011

9 Analisi dei programmi con Pap Test al 1 livello analisi per nascita ITA vs ESTERO Adesione corretta per età 60% 50% 40% 30% 20% 10% NATE ITALIA NATE ESTERO 0% 9

10 Esito pap test: ASCUS+ 6% 5% NATE ITALIA: 2,6% NATE ESTERO: 3,6% (3,2% stand) 4% 3% 2% 1% RR stand = 1,24 (1,22-1,26) 0% 10

11 Adesione alla colposcopia Ref. Rate 2,4% Ref. Rate 3,4% 9,7% 10,4% 90,3% 89,6% NATE ITALIA adesione non adesione NATE ESTERO 11

12 Detection rate CIN2+ e CIN3+ 5,42 NATE ITALIA NATE ESTERO 3,09 3,35 RR stand= 1,75 (1,69-1,82) 1,61 RR stand= 2,08 (1,98-2,19) DR CIN2+ DR CIN3+ * standardizzato per età 12

13 Conclusioni Raggruppamento paesi di origine La classificazione sulla base della cittadinanza (PSA vs PFPM) è probabilmente più corretta L informazione sulla cittadinanza è assente-imprecisa in molte anagrafi di screening L andamento dei principali indicatori è coerente anche con differenti classificazioni (nascita o cittadinanza) La classificazione sulla base dell area di nascita pare essere ancora una buona proxi di classificazione Le donne provenienti da PSA presentano un quadro complessivo paragonabile alle donne italiane (possibile accorpamento) 13

14 Conclusioni - Pap Test Un terzo delle screenate NE * ha <35 aa (italiane: 20%) L adesione è maggiore nelle donne NI *, in particolare nelle donne >44 aa La prevalenza di lesioni citologiche ASCUS+ è maggiore nelle NE (rapporto: 1,25). Questa differenza è dovuta alla maggiore prevalenza di lesioni nelle donne di età >34 aa. L adesione alla colposcopia non presenta differenze Valori di detection rate per CIN2+ e CIN3+ più elevati nelle donne NE (valori doppi), indipendentemente dall età *NE= nate all estero, NI= nate in Italia 14

15 Cervical cancer risk in foreign women and equity of access to Healthcare services and surgical treatment in the Reggio Emilia Province EUROGIN 2013, 3-6 November, Florence Paolo Giorgi Rossi Servizio Interaziendale di Epidemiologia

16 Obiettivi Confrontare il rischio di lesioni/cr cervicali in donne straniere di paesi ad alta e bassa prevalenza di HPV con quello delle donne italiane Verificare se ci sono state differenze nella qualità del trattamento

17 Incidenza del tumore della cervice 530,000 new cases 85% in High Migratory Pressure Countries (HMPC)

18 Come possiamo spiegare le differenze tra paesi? Sexual habits Screening HR HPV infection persistence CIN I CIN II Immunodeficiency disease (HIV infection) CIN III in situ Cervical cancer Il rischio di sviluppare il cr cervice nelle donne immigrate può essere influenzato sia dalla prevalenza di HPV nel paese di origine sia dalla storia di screening

19 Adesione allo screening % 70% 60% Years % italiane 59% straniere 50% 40% 30% 20% 10% 0% Italy West Africa Eastern Europe Southern Europe, exc.italy Western Europe Western Asia South-Eastern Asia Central and Southern Asia Northern Africa Northern America Caraibbean, Central and South America Northern Europe Eastern, Middle and Southern Africa Eastern Asia Di Felice et al. Eur J Can prev, in Press

20 Metodi Lesioni CIN3+ e cr invasivi , Registro Tumori Reggio Emilia PFPM ad alta o bassa prevalenza di HPV (WHO) Tassi standardizzati di incidenza Confronto appropriatezza dell intervento chirurgico, italiane-straniere,

21 Distribuzione per età delle lesioni Carcinoma invasivo CIN3 Età Straniere Italiane Straniere Italiane (0) 0 (0) 5 (2.4) 25 (3.9) (58.8) 45 (38.8) 110 (75.9) 675 (78.0) (35.3) 31 (26.7) 30 (2.7) 152 (17.6) >=65 1 (5.9) 40 (34.5) 0 (0) 13 (1.5) età media

22 SIRs for foreigners by HPV prevalence area and grade of lesion reference Italians. 95%CI a) cancer b) CIN3 HHPVC HHPVC LHPVC Total foreigners LHPVC Nelle straniere 1 CR ogni 3.7 CIN3 nelle italiane 1 CR ogni 7.4 CIN3 Total foreigners LHPVC: Low HPV prevalence countries HHPVC: High HPV prevalence countries Di Felice et al. Eur J Can prev, in Press

23 Trattamento chirurgico nelle lesioni pre-invasive CIN III/in situ/t1a1. Years N (%) Surgery Foreigners Italians Conization 135 (91.2) 787 (92.4) LEEP 130 (96.3)* 717 (91.1)* cold knife 5 (3.7)* 68 ( 8.6)* unknown 0 2 (0.3) hysterectomy 5 (3.4) 40 (4.7) not performed 8 (5.4) 25 (2.9) Total 148 (100) 852 (100) Outcome: conization yes/no adjusted OR by age and calendar time (95%CI) 0.97 ( ) Di Felice et al. Eur J Can prev, in Press

24 Servizio Interaziendale di Epidemiologia Conclusions Le donne straniere hanno un rischio maggiore di cr cervice / CIN III Il rischio è aumentato solo nelle donne provenienti da paesi ad altta prevalenza di HPV Nelle straniere 1 CR ogni 3.7 CIN3, nelle italiane 1 CR ogni 7.4 CIN3. Questo suggerisceun minore utilizzo di screening pregresso nelle donne straniere Non sono state osservate differenze nel trattamento fra italiane e straniere

25 Conclusioni Le donne straniere hanno un rischio maggiore di cr cervice / CIN III Il rischio è aumentato solo nelle donne provenienti da paesi ad altta prevalenza di HPV Nelle straniere 1 CR ogni 3.7 CIN3, nelle italiane 1 CR ogni 7.4 CIN3. Questo suggerisce un minore utilizzo di screening pregresso nelle donne straniere Non sono state osservate differenze nel trattamento fra italiane e straniere

26 Servizio Interaziendale di Epidemiologia Enza Di Felice Massimo Vicentini Stefania Caroli Lucia Mangone Simonetta Piana Sonia Prandi Paolo Giorgi Rossi Francesco Di Lauro, Racconto dell emigrante, 1978

27 HPV self-sampling nelle non aderenti allo screening cervicale Adattato da: Paolo Giorgi Rossi e Carla Cogo Convegno Gisci 2013 Riva del Garda 22 maggio

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30 Snijders P et al. High-risk HPV testing on self-sampled versus cliniciancollected specimens: a review on the clinical accuracy and impact on population attendance in cervical cancer screening. Int. J. Cancer 2012

31 HPV SS: identifica le lesioni? Sensibilità per CIN 2+ almeno uguale se non superiore a quella della citologia effettuato da un operatore sanitario Nella maggior parte degli studi, sensibilità per CIN 2+ analoga a quella del test HPV effettuato da un operatore sanitario Specificità minore Snijders P et al. High-risk HPV testing on self-sampled versus clinician-collected specimens: A review on the clinical accuracy and impact on population attendance in cervical cancer screening. Int. J. Cancer 2012

32 HPV SS: aumenta l adesione? Aumenta l adesione nelle donne non aderenti allo screening Le donne di recente immigrazione, meno istruite e con problemi economici tendono ad aderire meno Le donne mai screenate tendono ad aderire più delle sottoscreenate Gok M Eur J Cancer 2012

33 HPV SS: il vecchio trial italiano Abruzzo, Roma, Firenze Bracci di intervento Invio diretto a casa Invio su richiesta telefonica Bracci di controllo Lettera di sollecito per Pap Lettera di sollecito per HPV P. Giorgi Rossi et al. The effect of self-sampled HPV testing on participation to cervical cancer screening in Italy: a randomised controlled trial. Br J Cancer 2011

34 HPV SS: il vecchio trial italiano Bracci di intervento Invio diretto a casa +19.6% Invio su richiesta +8.7% Bracci di controllo Sollecito standard per Pap +13.9% Sollecito standard per HPV NS P. Giorgi Rossi et al. The effect of self-sampled HPV testing on participation to cervical cancer screening in Italy: a randomised controlled trial. Br J Cancer 2011

35 Impatto sulla copertura L aumento di copertura nella popolazione generale stimato è del 4% (95%CI ) Il numero di dispositivi da spedire per ottenere un campione è 5, per donna coperta è 15

36 Risultati: costo efficacia Costo totale self sampling: spedizione 1.5*2 valori bollati di buste + 13 dispositivo = Costo sollecito: lettera quello per il prelievo citologico 7.2 = 8.15 A Roma il costo per donna conquistata dallo screening è: ((( )*(.923))- (7.2*0.1))/0.09 =160. A Firenze : ((( )*(.93))-(7.2*0.143))/0.075 =189. In Abruzzo non c è efficacia. Bisogna ridurre il numero di dispositivi persi! Giorgi Rossi et al. BJC, 2011

37 Risultati: costo efficacia (nuovi prezzi) Costo totale self sampling: spedizione 1.5*2 valori bollati di buste + 5 dispositivo = 8.35 Costo sollecito: lettera quello per il prelievo citologico 7.2 = 8.15 A Roma il costo per donna conquistata dallo screening è: (((3.35+5)*(.923))- (7.2*0.1))/0.09 =78. A Firenze : (((3.35+5)*(.93))-(7.2*0.143))/0.075 =90. In Abruzzo non c è efficacia. Bisogna ridurre il numero di dispositivi persi! Giorgi Rossi et al. BJC, 2011

38 HPV SS: il nuovo trial italiano Coordinato ASL Teramo (PI E. Altobelli) ASL RomaG; Teramo; Bologna; Veneto ULSS 7 e ULSS 17; Molise Razionale: ridurre il numero di self sampler persi

39 HPV SS: il nuovo trial italiano Bracci di intervento Invio diretto a casa Ritiro in farmacia Bracci di controllo Sollecito standard per Pap Sollecito standard per HPV Analisi in corso

40 Conclusioni 2 studi italiani Il self sampling aumenta l adesione nelle non rispondenti (tranne in Abruzzo) Il braccio on demand non ha funzionato. Il ritiro in farmacia non ha funzionato (tranne a Roma G) Ogni tentativo di ridurre i dispositvi persi è fallito.

41 Prospettive Triage molecolare su stesso prelievo Tipizzazione, già fattibile (uno studio francese, scarsi risultati) mrna E6/E7 (ancora da sviluppare) Uso per primo invito? (studio messicano) Ridurre costi prelievo? Solo campagne in mai screenate?

42 Gruppi focus HPV SS Ulss 7 Pieve di Soligo (TV) 2 GF, 19 utenti Uno strano gruppo di non aderenti:solo 2 non avevano effettuato un test recente Grazie a Elisa Zaccaron e Tina Moretto, ULSS 7

43 Il self-service : le diverse facce del gradimento Ouuuuaoooh, che bene, posso farlo a casa mia, molto interessante perché posso scegliere il momento migliore Io sono sempre senza tempo. A casa è più comodo. A casa è più pratico. Lo fai quando vuoi con tranquillità. Soprattutto per il self-service. I o sono pigra a muovermi. Prima del prelievo: tempistica, logistica

44 Il self-service : le diverse facce del gradimento Bene perché non dal ginecologo. Vergogna di andare dal ginecologo. Mi vergogno per obesità su e giù dal lettino, educazione suoresca bigotta quindi incubo tutta vita andare dal ginecologo. Farlo da sola molto meglio nel mio boudoir. Sono timida, meglio fare casa Prima del prelievo: privacy

45 Il gradimento 1. Prima del prelievo, le 3 dimensioni della comodità : tempistica, logistica e privacy 2. Dopo il prelievo: semplicità, velocità, assenza di fastidio e dolore È stato come farlo in ambulatorio? Noooo, più semplice, comodo!

46 Il gradimento 1. Prima del prelievo, le 3 dimensioni della comodità : tempistica, logistica e privacy 2. Dopo il prelievo: semplicità, velocità, assenza di fastidio e dolore 3. La percezione della qualità del test: caratteristiche del test, fiducia di poterlo eseguire, fiducia nella ASL Affidabile, pulito Credo di averlo fatto bene Mi ha rassicurato che c era scritto che bastava poco liquido Venendo dalla ASL, lo apro

47 Fra tra anni cosa preferireste tra il test a casa e il test in ambulatorio? Ricevere test HPV!!! Si può comprare in farmacia o da qualche altra parte? Io devo fare il pap test ogni anno, ho telefonato per chiedere se è acquistabile Si può fare così anche la mammografia?

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