La continuità assistenziale fra ospedale e territorio. Modena 21 settembre 2006

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1 La continuità assistenziale fra ospedale e territorio Modena 21 settembre 2006

2 Continuità assistenziale definizioni continuità della cura coordinazione della cura piano di dimissione case management integrazione dei servizi patient/client care cure condivise integrated care

3 Continuità assistenziale Continuità assistenziale risponde alla finalità di creare una integrazione tra l Ospedale, i Servizi Distrettuali, i Medici di famiglia, con il coinvolgimento dei Gruppi di interesse della Comunità Locale, per la definizione di percorsi assistenziali che vedano coinvolte le figure professionali che operano in ambiente ospedaliero e in ambito territoriale, e che tengano conto dell espressione dei bisogni della comunità*. continuità assistenziale deve passare per un percorso di conoscenza tra i diversi attori abilitati a seguire il caso. Richiede inoltre la classica organizzazione centrata sul paziente *dal progetto aziendale sulle dimissioni protette

4 Specificità della C.A. nella malattia di Alzheimer lunga storia naturale della malattia (sopravvivenza media di 10 anni dal momento della diagnosi), comorbidità gravoso e prolungato carico assistenziale dei familiari.

5 La continuità assistenziale ospedale territorio punti di debolezza / criticità Tempi di risposta ( spesso inadeguati) Non solo dimissioni protette ma anche ricoveri protetti Difficoltà della gestione di malati cronici in reparti per acuti il ricovero spesso destabilizza il malato e lo sottopone a rischi specifici di comorbidità Molti reparti ospedalieri sono impreparati a riconoscere e trattare tali pazienti Pazienti di confine - criticità

6 La continuità assistenziale ospedale territorio punti di debolezza / criticità Difficoltà a progettare piani assistenziali personalizzati : Professionisti non specificamente formati Molti i reparti coinvolti, anche P.S. Necessità di team multidisciplinari Esigenza di valutare i bisogni globali della persona Coinvolgimento e sostegno della famiglia

7 La continuità assistenziale ospedale territorio strumenti già presenti Punto unico di accoglienza ( PUA) Protocolli di dimissioni protette ospedali territorio Rete territoriale di servizi sociali e assistenziali integrata, specificamente dedicata, che vede coinvolti i medici di famiglia, l assistenza domiciliare integrata, i centri esperti,l assistenza residenziale e semiresidenziale,il centro d ascolto. accordo di programma anziani -

8 La continuità assistenziale ospedale territorio azioni positive in corso Progetto finalizzato n del 29/12/2005: Potenziamento del Punto Unico di Accoglienza con un operatore del Centro d ascolto Consolidamento del Punto Unico di Accoglienza attraverso la dislocazione di punto unico integrato sociale e sanitario, presso il Nuovo Ospedale Sant Agostino Estense per le dimissioni protette. Coinvolgimento dei professionisti dei reparti ospedalieri per la definizione di competenze per la segnalazione e la valutazione dei bisogni nel percorso di dimissione protetta Individuazione di una équipe di valutazione differenziata in relazione alla tipologia dei bisogni degli utenti segnalati

9 La continuità assistenziale ospedale territorio azioni positive in corso Formazione specifica dei professionisti coinvolti: medici, infermieri, operatori di base Gruppo di lavoro dell Accordo di programma Anziani del P.d.Z anche allargato con chi gestisce i servizi per le demenze sul territorio, confronto culturale Team multidisciplinari che lavorano in modo integrato Prossima formalizzazione del nuovo protocollo per la presa in carico delle persone con alterazioni cognitive da parte dei medici di medicina generale e dei centri di valutazione

10 La continuità assistenziale ospedale territorio azioni da programmare o in via di programmazione Formazione sul campo sulla dimissione protetta dei pazienti con Alzheimer e sulla gestione di questi pazienti nei vari reparti degli ospedali ( coinvolgimento dei centri esperti) Individuazione di strumenti informativi ( es: cartelle personali) che accompagnino il malato nei vari percorsi assistenziali cui accede in modo da garantire le informazioni cliniche e terapeutiche necessarie ai vari punti della rete

11 Concludendo La continuità assistenziale ospedale territorio per i malati d Alzheimer è sicuramente un obiettivo perseguito ma ancora non pienamente raggiunto

12 Concludendo Bisogna proseguire Nell aumentare le conoscenze dei professionisti nella gestione del malato, Nel rafforzare la multidisciplinarietà delle equipe Nel considerare l ospedale a tutti gli effetti punto della rete Nel dotarsi di strumenti per facilitare la comunicazione dei vari punti della rete Nella costruzione dei percorsi assistenziali omogenei e flessibili sempre più centrati sui complessi bisogni del malato e della sua famiglia