Progetto interaziendale di continutà assistenziale ospedale territorio AOUI e ULSS 20 di Verona

Transcript

1 Progetto interaziendale di continutà assistenziale ospedale territorio AOUI e ULSS 20 di Verona Gruppo progetto continuità assistenziale ospedale territorio: De Biasi Tiziana, Magagnotti Maria Cristina, Tarondi Gianluigi, Peroli Ezio, Tadeo Piergiorgio, Di Renzo Elisabetta, Dal Zovo Daniela, Preite Graziano, Bovo Chiara, Ghirlanda Giovanna, Allegrini Elisabetta, Baldo Ivano, Benetollo Pier Paolo.

2 Perchè occuparci di continuità assistenziale ospedale -territorio? Riduzione posti letto ospedalieri Riduzione della degenza media Aumento delle dimissioni a domicilio di pazienti ad elevata criticità e con bisogni assistenziali complessi garantire la continuità delle cure è il modo appropriato, coordinato, integrato e coerente con cui i servizi di assistenza socio-sanitaria devono rispondere ai bisogni della persona rispetto al contesto in cui si trova

3 Avvio del progetto: analisi delle criticità scarsa conoscenza delle prestazioni fruibili e attivabili sul territorio e dei rispettivi ambiti assistenziali attivazioni della rete territoriale prevalentemente in urgenza e/o in post dimissione (70%) scarsa relazione e collaborazione interprofessionale, interdisciplinare, interaziendale tempi e modalità di attivazione del percorso di dimissione protetta problematici, ad elevata discrezionalità e centrati sulla prestazione inadeguato flusso informativo e assenza di indicatori di processo e di esito utili al monitoraggio ricoveri ripetuti e utilizzo delle risorse non appropriato... Assenza di sicura continuità assistenziale

4 Elementi cardine del progetto 1. consulenza infermieristica del servizio assistenza dimissione protetta (ADP) effettuata durante il ricovero del paziente 2. procedura informatizzata di segnalazione di ricovero e di possibile necessità di continuità assistenziale a fronte dell individuata fragilità del paziente (criteri di inclusione sociosanitaria) 3. condivisione e definizione del piano di continuità assistenziale con l'utilizzo di strumenti, linguaggi e scale comuni

5 Processi attivati Identificazione del paziente fragile nella fase di ammissione ospedaliera Rilevazione del bisogno e attivazione precoce dell assistenza territoriale Presenza di personale dedicato dell ULSS 20(unità locale socio-sanitaria) territoriale all interno del presidio ospedaliero (AOUI) Procedura informatizzata dialogante Progetto di formazione sul campo

6 Il processo di dimissione sperimentato Ruolo dei professionisti

7 Infermiere di degenza (AOUI) L infermiere, all' ingresso del paziente, compila: - Barthel e Braden (valutazione di dipendenza e rischio lesioni ldd) - Pre-allert e Brass (per la rilevazione precoce del rischio di dimissione difficile) Brass in ingresso: per pazienti già noti in assistenza domiciliare o positivi a Pre-allert. Diversamente tutti i pazienti ULSS 20 vengono valutati con scala Brass in IV giornata e alla dimissione

8 Brass positiva: =>10 l'infermiere compila la Scheda di dialogo, attivando il flusso informativo e la comunicazione con il territorio Brass =>20: attiva la consulenza dell'infermiere ADP. In seguito a quanto condiviso e deciso col team: aggiorna di volta in volta la scheda di dialogo compila la scheda di dimissione chiude il processo alla dimissione del paziente redige la lettera di continuità assistenziale che allega alla lettera di dimissione da consegnare al paziente per i professionisti che se ne prenderanno carico

9 Medico ospedaliero (AOUI ) Condivide il progetto di cura con tutto il team assistenziale, l'infermiere ADP, il paziente e i familiari Individua e attiva il prima possibile il setting assistenziale più consono alla dimissione Ipotizza la data di dimissione Redige la lettera di dimissione

10 Infermiere Consulente centrale operativa ADP ULSS 20 Interviene su segnalazione dell'infermiere di degenza, con discussione e condivisione del piano di continuità assistenziale tra medico, infermiere, familiare/caregiver, paziente Facilita l'accesso alla rete dei servizi territoriali attivando precocemente i servizi necessari Informa delle procedure, delle possibili prestazioni e dei presidi attivabili/richiedibili per rispondere ai bisogni individuati del paziente Redige la propria consulenza sulla scheda di dialogo e aggiorna i dati di pertinenza dal 1 febbraio a tutto aprile sono state effettuate 201 consulenze infermieristiche ADP predimissione

11 Risultati garanzia di continuità del percorso assistenziale del paziente dimissibile da strutture di degenza per acuti integrazione ospedale e territorio con effettiva presa in carico e appropriatezza dell'attività assistenziale miglioramento della collaborazione interdisciplinare, interprofessionale e interaziendale I professionisti sanitari conoscono quanto è successo, la storia del paziente, utilizzano un piano assistenziale condiviso, lo prendono in carico e lo accompagnano nel suo percorso di cura

12 Alcuni dati ottobre fine febbraio pazienti selezionati dal software 1292 casi trattati nei reparti coinvolti dal progetto 697 (43,75 %) casi intercettati per fragilità con apertura scheda di dialogo l'86,5 % non era noto al territorio per fragilità. Modalità di dimissione in % dei casi incorsi in apertura scheda di dialogo

13 Correlazione indice Brass intermedio con apertura scheda di dialogo informatizzata

14 Un rapido sguardo al programma ADP... Apertura

15 Videata iniziale

16 Situazione riassuntiva

17 Scheda di Barthel

18 Scheda di Braden

19 Scheda di Brass

20 Scheda di Dialogo

21 Scheda di dimissione

22 Dalla sperimentazione alla visione di un progetto in progress......coinvolgimento graduale di tutte le U.U.O.O. dell' AOUI, Distrettuali ULSS 20 e di tutti i potenziali attori...audit per la rilevazione della qualità percepita, della performance assistenziale di continuità delle cure e dell'implementazione del cambiamento...stesura di PDTA multidisciplinari territoriali, per area clinica e tipologia assistenziale