LPS13 DOMANDA UNICA PER RICHIESTA NULLA-OSTA, AUTORIZZAZIONE O CONCESSIONE PER LAVORI LUNGO LA STRADA PROVINCIALE/REGIONALE

Transcript

1 LPS13 DOMANDA UNICA PER RICHIESTA NULLA-OSTA, AUTORIZZAZIONE O CONCESSIONE PER LAVORI LUNGO LA STRADA PROVINCIALE/REGIONALE Marca da bollo PROVINCIA DI PISTOIA Servizio Viabilità ed Infrastrutture Il sottoscritto/a: SE PERSONA FISICA: Cognome Nome Alla PROVINCIA DI PISTOIA Servizio Viabilità ed Infrastrutture - Servizio Manutenzione Strade - Piazza San Leone n PISTOIA nat a prov. il Cod.fiscale/p.IVA Residente a prov. c.a.p. Via/piazza n. tel. fax SE PERSONA GIURIDICA : Cognome Nome nat a prov. il Cod.fiscale/p.IVA Residente a prov. c.a.p. Via/piazza n. tel. fax nella sua qualità di (titolare, contitolare, legale rappresentante,..) della Ditta (ragione sociale) 1

2 con sede legale in prov. via n. partita IVA tel. fax In qualità di: Proprietario Altro Del terreno sito nel Comune di Catastalmente identificato al Foglio di Mappa n. mappale/i VINCIA DI PISTOIA Servizio Viabilità ed Infrastrutture C H I E D E o NULLA-OSTA per opere interessanti strade provinciali interne alla delimitazione del centro abitato art.4 del D.Lgs.285/1992 o AUTORIZZAZIONE per opere interessanti strade provinciali esterne alla delimitazione del centro abitato art.4 del D.Lgs.285/1992 Sulla Prov.le n. progr./km. lato Sulla Reg.le n. progr./km. lato nel Comune di località Via/piazza n. PER LAVORI DI: Posa in opera di servizi (enel, telecom, gas, fognature e simili): o impianto per linee aeree o scavo per allacciamento a rete Dx Dx Sx Sx 2

3 o scavo in percorrenza di ml a rete Note: Tombatura di fosso stradale per ml Note: Apertura di nuovo accesso o modifica di accesso esistente o Permanente di larghezza pari a ml o Temporaneo di larghezza pari a ml per giorni Note: Servizio Viabilità ed Infrastrutture Costruzione di recinzione, muro di sostegno, ecc Note: Realizzazione di opere di protezione, arredo urbano e simili Note: Nuovo innesto viario o modifica dell esistente Note: Occupazione temporaneo o permanente di suolo pubblico di: lunghezza ml larghezza ml Totale mq x giorni per (ponteggio, carico e scarico merci, banchi, chioschi,.): 3

4 Note: Opere varie a carattere temporaneo o permanente in proprietà privata Note: Il tecnico incaricato è il Sig. Iscritto all Albo de della Provincia di Domiciliato a in via/piazza n. tel. fax Il sottoscritto consapevole delle responsabilità penali a cui posso andare incontro nei casi di dichiarazione mendace ovvero di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità DICHIARO di accettare le condizioni e prescrizioni dettate nel nulla-osta o autorizzazione. Inoltre DICHIARO di prendere atto della Legge 675/1996 e di autorizzare la Provincia di Pistoia, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell organizzazione. Si allegano alla presente domanda, in n.4 copie: 1. Planimetria catastale (scala 1:2000) con indicazione delle proprietà e riferimenti catastali; 2. Planimetria d insieme (scala 1:500 1:1000) estesa per un tratto almeno di 150 mt, da ambo i lati, indicando la progressiva Km, ed in caso di apertura o modifica di accessi devono essere indicati eventuali altri accessi esistenti in tale raggio e loro ubicazione; 3. Planimetria di PRG; 4. Pianta particolareggiata (scala 1:50 1:100) dello stato attuale di progetto e sovrapposto con indicazione dei materiali impiegati dell opere da eseguire; trutture 4

5 5. Sezione trasversale sulla strada; per i passi carrabili dovrà essere in asse all accesso con indicazione delle opere di raccolta e smaltimento delle acque meteoriche provenienti dall accesso e particolari delle opere di raccordo con il piano viabile; 6. Relazione tecnico-descrittiva delle opere e loro uso; 7. Titolo di proprietà dell area interessata e dichiarazione di eventuali servitù a favore di terzi; 8. Documentazione fotografica; 9. Eventuali copie dell autorizzazione o nulla-osta esistenti sull area oggetto dell intervento; 10. I disegni allegati dovranno essere quotati, datati e firmati dal richiedente e da un tecnico iscritto all albo relativo. N.B.: L UFFICIO SI RISERVA, OVE SI RENDESSE NECESSARIO, LA RICHIESTA DI EVENTUALE DOCUMENTAZIONE INTEGRATIVA. Pistoia, Firma 5