Le esostosi del cavo orale: classificazione e aspetti clinici

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1 Articolo originale Le esostosi del cavo orale: classificazione e aspetti clinici Ricevuto il: 7 dicembre 2009 Accettato il: 20 maggio 2010 Disponibile online: 22 luglio 2010 Exostoses of oral cavity: classification and clinical aspects L. Castellano a,*, F. Carini a, L. Minenna a, G. Lomartire a, E. Amosso b a Scuola di Specialità in Chirurgia Odontostomatologica (Responsabile: Prof. Fabrizio Carini), Università degli Studi di Milano Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza b Studente al Corso di Laurea Specialistico in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l Università degli Studi di Milano Bicocca, Clinica Odontoiatrica (Direttore: Prof. Marco Baldoni) Parole chiave: Esostosi orali Torus mandibularis Torus palatinus Chirurgia ossea orale Neoformazioni ossee Key words: Oral exostoses Torus mandibularis Torus palatinus Oral bone surgery Benign bone tumors *Autore di riferimento: [email protected] (L. Castellano) Riassunto Obiettivi: Lo studio si è preposto di valutare e classificare le neoformazioni ossee del cavo orale quali esostosi e tori. Materiali e metodi: Tramite un ampia revisione della letteratura sono stati esaminati i fattori scatenanti tori ed esostosi e la loro localizzazione, rivelatasi un importante criterio di identificazione. Risultati e conclusioni: L eziologia di queste neoformazioni è dubbia, sebbene sia stata dimostrata una correlazione tra stress masticatori e predisposizione genetica. Il trattamento di queste lesioni è esclusivamente chirurgico, ma solo in alcuni casi specifici, quali problemi ostruttivi delle vie aeree superiori in previsione di interventi in anestesia generale ove sia impossibile un intubazione nasotracheale; pazienti con patologie neoplastiche, osteoporotiche postmenopausali o senili; difficoltà nella realizzazione di protesi dentarie mobili o problemi nella fonetica e nella deglutizione Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Abstract Objectives: The aim of the study was to evaluate and classify benign bone tumors of the oral cavity, such as exostoses and tori. Materials and methods: We conducted a comprehensive review of the literature on factors triggering the formation of exostoses and tori and their localization, which proved to be an important criterion for their identification. Results and conclusions: The cause of these tumors is unclear although they appear to be related with masticatory stress and genetic predisposition. Treatment, which is exclusively surgical, is indicated only in certain cases, such as those associated with upper airway obstruction that precludes nasotracheal intubation in patient scheduled for general anesthesia, those with neoplastic diseases, post-menopausal or senile osteoporosis, or when the formation interferes with the use of a dental prosthesis or impairs speech and/or deglutition Elsevier Srl. All rights reserved /$ - see front matter 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi: /j.ios ITALIAN ORAL SURGERY 2010;9(5):

2 L. Castellano et al. clinical ImplIcaTIons 1. Le esostosi orali sono neoformazioni ossee benigne composte interamente di osso compatto con parti più profonde che possono contenere osso spugnoso. Originano dalla superfi cie corticale del mascellare o della mandibola. A seconda della sede vengono defi nite torus palatinus (se presenti sulla linea mediana del mascellare) e torus mandibularis (se presenti sulla superfi cie linguale della mandibola). 2. Alcuni autori sostengono che i tori sia mandibolari sia mascellari si formino a causa di un aumento delle sollecitazioni sul tessuto osseo per eccessivi stress masticatori. Sono state invece espresse diverse opinioni riguardanti l ereditarietà come causa, o come una delle cause, di queste neoformazioni. 3. L indice di correlazione per ranghi di Spearman ha permesso di evidenziare la correlazione tra esostosi o tori orali e alcuni indicatori di salute orale. 4. Sebbene i tori siano generalmente asintomatici, l approccio chirurgico potrebbe risultare necessario in alcuni casi: nella progettazione di protesi mobili parziali o totali in pazienti nei quali non è possibile attuare una soluzione implanto-protesica o con ponti, dove le protuberanze ossee impedirebbero il posizionamento delle protesi stesse; se diffi coltose le manovre di intubazione endotracheale (qualora sia impossibile l intubazione nasotracheale), a causa dell ingombro delle esostosi; se causa di ostruzione delle vie aeree superiori portando ad apnea del sonno; in pazienti con patologie osteoporotiche postmenopausali, senili o con neoplasie per i quali si prospetta l utilizzo di bisfosfonati; infi ne, nei pazienti con diffi coltà di fonetica e deglutizione. 5. Una revisione dell epidemiologia di queste neoformazioni ossee ha permesso di defi nire che la presenza di tori in diversi gruppi etnici varia dal 9% al 66%. 6. È presentato un caso clinico di torus mandibularis nel quale non si notano differenze rispetto a quanto descritto in letteratura. 1. Oral exostoses are benign bone tumors composed almost exclusively of cortical bone with deeper parts that can contain cancellous bone. They originate from the maxillary or mandibular cortex. An exostosis located on the median line of surface of the maxilla is referred to as torus palatinus; the term torus mandibularis refers to exostoses that arise on the lingual surface of the mandible. 2. Some authors maintain that both types of torus develop as a result of excessive stress exerted on the bone tissue during mastication. Different opinions have been expressed on the role of heredity as the cause (or one of the causes) of these bone growths. 3. Analyses based on the Spearman correlation index revealed a correlation between oral exostoses and tori with certain indicators of oral health. 4. Although tori are usually asymptomatic, surgery may be necessary in some cases, that is when they interfere with the insertion/placement of a prosthetic implant or bridge; when they interfere with orotracheal intubation (and the nasotracheal route is not feasible); when they cause upper airway obstruction leading to sleep apnea; in patients with senile or postmenopausal osteoporosis or tumors that require bisphosphonate therapy; and when they interfere with phonetics and/or swallowing. 5. A review of epidemiological data indicates that the prevalence of tori in different ethnic groups ranges from 9% to 66%. 6. We present a case of torus mandibularis that exhibits no differences with respect to descriptions published in literature. 234 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2010

3 Le esostosi del cavo orale Introduzione Le esostosi, conosciute anche come iperostosi, sono neoformazioni ossee benigne che hanno origine dalla superficie corticale del mascellare o della mandibola, con maggiore incidenza in quest ultima [1]. Dal punto di vista istologico, sono composte interamente di osso compatto con parti più profonde che possono contenere osso spugnoso [1 4]. La presenza di differenti forme di esostosi nello stesso individuo è molto rara [1]. Sono stati descritti diversi tipi di neoformazioni ossee intraorali, tra le quali il torus palatinus e il torus mandibularis, che risultano essere le più frequenti e sono localizzate rispettivamente sulla linea mediana del palato e sulle superfici linguali della mandibola sia bilateralmente sia unilateralmente. Le neoformazioni formatesi invece sulle superfici vestibolari di mascellare e mandibola o sul versante palatino del mascellare, ma non sulla linea mediana, vengono definite esostosi [1] (figg. 1a-c e 2a,b). Il torus viene menzionato in letteratura da circa 180 anni; tuttavia, sull eziologia poco è stato rivelato fino a quando negli ultimi due decenni sono stati compiuti grandi progressi nel campo della genetica [1 4]. Sono state proposte diverse teorie sull origine dei tori mandibolari, di cui, le due più importanti sono legate a stress masticatori; alcuni autori [5] sostengono che i tori sia mandibolari sia mascellari si formino a causa di un aumento delle sollecitazioni sul tessuto osseo per eccessivi stress masticatori [6]. Sono state invece espresse diverse opinioni riguardanti l ereditarietà come causa, o come una delle cause, di queste neoformazioni. In uno studio, sono stati esaminati 100 studenti di medicina suddivisi in due gruppi, uno con presenza di tori mandibolari o mascellari e l altro no; sono stati Fig. 2a Fig. 1a Fig. 1 (a) Torus palatinus. (b) Torus mandibularis a simmetria bilaterale. (c) Torus mandibularis asimmetrico. Fig. 1b Fig. 1c Fig. 2b Fig. 2 (a) Esostosi buccale. (b) Esostosi palatale. ITALIAN ORAL SURGERY 5/

4 L. Castellano et al. inoltre visitati i familiari degli studenti di entrambi i gruppi fino ai nonni, riscontrando una certa ereditarietà di questi caratteri (ragionevolmente a causa di un comune gene recessivo e non legato al sesso). Le analisi dei dati raccolti in questi studi sui tori orali hanno permesso di affermare che esiste una bassa penetranza genetica [6]. Le esostosi della mandibola e del mascellare sono quindi formazioni ossee benigne con eziologia controversa. Sono poi stati Pechenkina e Benfer [7] ad analizzare i fattori ambientali che potevano condurre alla formazione di esostosi nelle differenti regioni del cavo orale. Nello loro studio hanno esaminato 66 crani ben preservati (somiglianti ai crani Sinantropi studiati da Weidenreich nel 1943 appartenenti al neolitico trovati in Cina) e hanno registrato alcuni indicatori di salute orale, come l usura della superficie occlusale dei molari, patologie dell ATM, lesioni cariose e malattie parodontali. Le esostosi orali sono state riscontrate di rado; d altro canto, lo studio ha riportato una significativa correlazione fra torus palatinus e torus mandibularis (rho = 0,54), suggerendo una parziale interazione eziologica tra questi due tipi di esostosi. L indice di correlazione R per ranghi di Spearman (tabella I) è una misura statistica non parametrica: misura pertanto il grado di relazione tra due variabili per le quali non si fa altra ipotesi che non la misura ordinale, ma possibilmente continua. Nella patologia dell ATM si è riscontrata un alta correlazione tra queste due forme di esostosi e un indicatore di stress orale (rho = 0,46). Una minore, ma significativa correlazione è stata inoltre osservata fra torus mandibularis ed età, associandoli al tasso di usura dei molari inferiori; lo stesso vale per la correlazione fra torus palatinus e gli indicatori di patologie orali. Entrambi i tipi di esostosi tendevano ad aumentare di frequenza con l età, con un picco maggiore per il torus palatinus. Lo studio ha concluso che le esostosi derivano da un complesso processo di formazione che può essere scatenato da un qualunque agente infiammatorio a carico delle mucose orali buccali, palatine o linguali. Inoltre, è stata rilevata un alta incidenza di esostosi orali in pazienti geneticamente predisposti che presentavano disordini dell ATM causati da stress masticatori [7]. Altri studi condotti sulla popolazione eschimese hanno riscontrato un alta correlazione fra tori mandibolari ed eccessiva usura delle superfici dentarie. A conferma di quanto descritto da Johnson et al. [5], in uno studio svolto nel 1999 da Sirirungrojying e Kerdpon [8] la presenza di tori orali è stata associata ad attività parafunzionali (bruxismo) tra pazienti con disordini dell ATM e soggetti di controllo con assenza di esostosi. Lo studio non ha riportato associazioni significative nella prevalenza del torus palatinus tra soggetti con patologie dell ATM e soggetti di controllo (p = 0,2), mentre il torus mandibularis era più comune nei pazienti con patologie dell ATM rispetto al gruppo di controllo (p = 0,0005). I risultati mostrano che la prevalenza del torus mandibularis e delle attività parafunzionali è più elevata nei pazienti con disordini dell ATM che in quelli sani. In alcuni pazienti il torus mandibularis può risultare utile come indicatore di un aumento del rischio di disordini temporo-mandibolari [8]. Da tutti gli studi, comunque, si evince una correlazione genetica familiare per la presenza di tori associata in alcuni casi a parafunzioni masticatorie e disordini temporo-mandibolari. Questa ipotesi è supportata dallo studio di Johnson et al. [5], i quali hanno riscontrato che l 85% circa dei bambini con Tabella I La costante di spearman Costante di Spearman Calcolo della costante Valore minimo Valore massimo 1 (completa discordanza) +1 (completa concordanza) Indipendenza tra variabili ITALIAN ORAL SURGERY 5/2010

5 Le esostosi del cavo orale torus mandibularis o torus palatinus aveva almeno un genitore con queste anomalie. Indicazioni al trattamento e classificazione Benché i tori siano generalmente asintomatici, l approccio chirurgico potrebbe risultare necessario in alcuni casi [9]: 1. Progettazione di protesi mobili parziali o totali in pazienti nei quali non è possibile attuare una soluzione implanto-protesica o con ponti, dove le protuberanze ossee impedirebbero il posizionamento delle protesi stesse. 2. Difficoltà durante le manovre di anestesia generale di intubazione endotracheale (se è impossibile l intubazione nasotracheale), a causa dell ingombro delle esostosi. 3. Cause ostruttive delle vie aeree superiori che portano ad apnea del sonno [10]. 4. Pazienti con patologie osteoporotiche postmenopausali, senili o con neoplasie per i quali si prospetta l utilizzo di bisfosfonati. 5. Difficoltà di fonetica e deglutizione. Sia i tori sia le esostosi sono rivestiti da uno strato estremamente sottile di mucosa: è per questa ragione che movimenti anche lievi della protesi mobile possono provocare lesioni ulcerative più o meno gravi. Pertanto, la fabbricazione di protesi totali e parziali risulta difficoltosa. Nel caso di grossi tori mandibolari, ad esempio, viene ostacolato il completo collocamento del porta-impronte e si impedisce inoltre l estensione della protesi con le flange linguali di ritenzione. Analogamente, il torus palatinus causa difficoltà nella fabbricazione della porzione palatina [9] (figg. 3 e 4). Il trattamento chirurgico delle esostosi dovrebbe essere eseguito laddove le manovre di intubazione endotracheale sono difficoltose. In questi pazienti, la valutazione delle vie respiratorie probabilmente è stata fatta prima dell intervento, ma è necessario che il cavo orale venga esaminato con attenzione in tutti i pazienti cui si somministra un anestesia, per rilevare tutte le patologie che potrebbero rendere difficile la visualizzazione diretta delle vie respiratorie. È importante sottolineare che le masse sottolinguali possono risultare impercettibili quando la lingua è protratta. Si suggerisce quindi che la regione sublinguale sia ben esaminata utilizzando una manovra semplice in cui il medico chiede al paziente di toccare con la punta della lingua il palato molle [1 4]. È stato visto che nei pazienti con malattia osteoporotica per i quali è necessario ricorrere all uso di bisfosfonati è fondamentale eseguire interventi di chirurgia orale, se necessari, fino a tre mesi prima dell inizio della terapia. I tori orali sono ricoperti da un sottile strato di mucosa e potrebbero andare incontro a lesioni durante il posizionamento della protesi mobile; questo incrementerebbe il rischio di osteonecrosi dei mascellari. È quindi indicata l asportazione dei tori orali nei pazienti che utilizzano protesi mobili e devono assumere bisfosfonati. Fig. 3 Fig. 4 Fig. 3 Protesi totale rimovibile in paziente con torus palatinus (spindle torus). Fig. 4 Protesi totale rimovibile in paziente con torus mandibularis. ITALIAN ORAL SURGERY 5/

6 L. Castellano et al. Classificazione delle protuberanze ossee Riferendoci al lavoro di Antoniades et al. [1] abbiamo descritto e rappresentato le differenti esostosi orali (tabella II; fig. 5); inoltre, è stata valutata la classificazione dei tori mandibolari e mascellari identificata Fig. 5 Tabella II Le esostosi orali Esostosi Mandibola e mascellare Esostosi buccali Interessano la superficie vestibolare di mascellare e mandibola Esostosi palatali Localizzate indifferentemente sulla superficie palatale del mascellare, ma non sulla linea mediana Fig. 5a Fig. 5b Fig. 5c Fig. 5d Fig. 5e Fig. 5f Superfici vestibolari di mandibola e mascellare e superfici palatali di mascellare. Esostosi buccali: (a) veduta frontale; (b,c) veduta occlusale. Esostosi palatali: (d-f) veduta occlusale. 240 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2010

7 Le esostosi del cavo orale in uno studio condotto recentemente da Firas et al. [9] (tabella III; fig. 6). Epidemiologia La presenza di tori in diversi gruppi etnici varia dal 9% al 66%. Persino tra gruppi etnici similari che vivono in ambienti diversi sono stati rilevati valori differenti. La prevalenza di torus mandibularis tra caucasici e negroidi varia dall 8% al 16% e non mostra differenze legate al sesso. La prevalenza è leggermente più alta fra gli orientali, ma lo è ancor di più tra gli eschimesi, raggiungendo il 40% con una significativa differenza nel sesso a favore delle donne con il 25,3% e il 13,3% negli uomini. Il torus palatinus non mostra ampie variazioni etniche nella prevalenza (variando tra il 20% e il 30%), a eccezione di una prevalenza molto più bassa tra gli Indiani del Sudamerica [9]. Uno studio ha valutato l esistenza di tori orali in un campione di sole donne di etnie diverse, residenti nell area metropolitana di Washington DC [11]. Dopo aver esaminato 448 donne di età compresa fra 18 e 88 anni, è stata rilevata la presenza di toro mandibolare nel 38,7% di tutti i soggetti (p < 0,05), quasi tutti caucasici; i tori erano nella maggior parte dei casi bilaterali. Solo nell 8,4% è stata verificata la presenza di entrambi i tori (mandibolari e palatali). Non è stata trovata alcuna relazione fra età e presenza di tori palatini o mandibolari [11]. Un altro studio condotto in Giordania [9] ha coinvolto 338 pazienti edentuli, di cui 150 maschi e 188 femmine, che necessitavano di protesi totale mobile. Il risultato di questo studio mostra una prevalenza complessiva di tori del 13,9% (47/338). Nel complesso, non sono emerse differenze significative nella presenza di tori fra uomini e donne (p > 0,05). La prevalenza del torus palatinus era del 29,8% (14/47), mentre quella del torus mandibularis era significativamente superiore (42,6%; 20/47). Nel 27,7% dei casi (13/47) sono stati associati entrambi i tori nei due sessi. Nello studio è stata riscontrata una diversa prevalenza di torus mandibularis e palatinus a seconda dell età, rilevando un maggior numero di casi (p < 0,05) di tori palatali e tori mandibolari nel gruppo di età (va tuttavia considerato il minor numero di soggetti in questo gruppo rispetto agli altri). I tori palatali erano presenti nel 7,7% dei casi e i tori mandibolari nel 15,4%. Il gruppo con la più alta incidenza di entrambi i tori era quello corrispondente alla fascia di età anni. Questo lavoro ha dimostrato un elevata presenza di tori (13,9%), nonostante i valori riportati in studi precedenti (12,3% in Trinidad e Tobago; 6,6% nell India occidentale; 14% in Giamaica), ma minore della prevalenza riportata nella repubblica del Ghana (14,6%). In ogni caso, lo studio non mostra alcuna differenza significativa nella prevalenza di entrambi i tori (palatale e mandibolare) tra maschi e femmine, sottolineando che il fattore sesso ha una minima influenza sulla loro prevalenza. Questo è in contrasto con uno studio norvegese [12] e altri studi [13 18], che hanno dimostrato come i maschi avessero una maggiore tendenza rispetto alle femmine a sviluppare tori. Haugen [13] ha suggerito che fattori genetici siano responsabili della differenza, mentre Alvesalo [19] ha evidenziato che il dimorfismo sessuale nella manifestazione del torus mandibularis sia il risultato dell effetto del cromosoma Y sulla Tabella III Tori orali Tori Piatto Lobulare Nodulare Fusiforme Mandibola I tori mandibolari sono localizzati bilateralmente o monolateralmente sulla superficie linguale della mandibola (torus mandibularis) Mascellare I tori mascellari sono invece localizzati sulla linea mediana del palato (torus palatinus) Si presenta come una protuberanza leggermente convessa con una superficie liscia per quanto riguarda il torus mandibularis. La stessa cosa si può applicare al torus palatinus ma con un estensione simmetrica a entrambi le parti del rafe palatino. Si presenta come una massa lobulare peduncolata o sessile che può derivare da una singola base. Questo è applicabile per i tori in entrambe Ii mascellari. Si presenta come una protuberanza multipla ciascuna con la propria radice;queste possono fondersi formando delle scanalature. Questo è applicabile per i tori in entrambi i mascellari. Si presenta lungo la linea mediana lungo l area del rafe palatale per il torus palatinus e un torus allungato bilateralmente nella mandibola per quanto riguarda il torus mandibularis [10]) ITALIAN ORAL SURGERY 5/

8 L. Castellano et al. Fig. 6 Fig. 6a Fig. 6b Fig. 6c Fig. 6d Fig. 6e Fig. 6f Tori orali. (a) Torus piatto mascellare. (b) Torus lobulare mandibolare. (c) Torus lobulare mascellare. (d) Torus nodulare mandibolare. (e) Torus nodulare mascellare. (f) Torus fusiforme mandibolare. (g) Torus fusiforme mascellare. Fig. 6g crescita, espressione nel tempo di sviluppo dei tori mandibolari [9]. Caso clinico Paziente maschio caucasico di 65 anni, si presenta alla nostra osservazione per valutazione chirurgica di exeresi di torus mandibularis (figg. 7 e 8); il paziente riferisce fastidi alla deglutizione e fonetici, nonché 242 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2010

9 Le esostosi del cavo orale un aumento del russamento notturno con fenomeni di apnea. Viene eseguito un esame di secondo livello mediante scansioni assiali computerizzate (figg. 9a,b) e dopo un anamnesi approfondita si decide di eseguire l intervento. Previa anestesia loco-regionale al nervo linguale destro si esegue incisione muco-periostea lungo la radice dell esostosi a livello degli elementi dentari 43, 44 e 45 (fig. 10). Con l ausilio di frese da osso si esegue osteotomia primaria della neoformazione (fig. 11), proseguendo poi con scalpelli per osteotomia (fig. 12). Si passa quindi all incisione della mucosa linguale nel punto più caudale della neoformazione ossea (fig. 13); vengono poi applicati punti di sutura con seta 3/0 (fig. 14). Il paziente viene successivamente istruito sulla terapia farmacologica postoperatoria con antibiotico (amoxicillina + acido clavulanico), cortisone (betametasone disodio fosfato) e antidolorifico (ketoprofene). Le figure 15a,b mostrano il pezzo operatorio isolato di dimensioni 2,5 1,5 1,5. Viene eseguita diagnosi istologica che identifica la neoformazione ossea costituita da osso compatto con sostituzione adiposa degli spazi midollari (figg. 16a,b). Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio. si possono manifestare nevralgie o parestesie; data la medesima espressione clinica e radiografica delle esostosi, l unica conferma resta l esame istologico. Quando gli osteomi sono multipli possono essere indicativi della sindrome di Gardner, caratterizzata da poliposi del colon-retto, osteomi delle ossa lunghe e denti soprannumerari. Con il passare degli anni, i polipi intestinali possono trasformarsi in adenocarcinomi. Ulteriore neoformazione per la quale vale la pena eseguire una diagnosi differenziale è l osteoblastoma (definito anche osteoma osteoide) se la lesione ha un diametro inferiore a 2 cm. L osteoma appare solitamente al di sotto dei 20 anni, con maggiore prevalenza verso il sesso maschile. Il 15% dei casi si sviluppa nelle ossa cranio-facciali; è raro nella mandibola. Anche questa è una lesione benigna costituita istologicamente da osso immaturo e materiale osteoide vascolarizzato con al centro numerosi osteoclasti e osteoblasti, significato di un intenso rimaneggiamento osseo. Dal punto di vista clinico, si identifica con una tumefazione con espansione della corticale, mentre radiologicamente è costituito da una radiotrasparenza ben circoscritta Fig. 7 Fig. 7 Torus mandibularis: veduta occluso-frontale. Diagnosi differenziale Occorre fare una diagnosi differenziale con gli osteomi e gli osteoblastomi. Questi ultimi sono tumori benigni a trasmissione autosomico-dominante che colpiscono non di rado il mascellare e la mandibola e derivano dal tessuto connettivo osteoformativo. Dal punto di vista istologico, sono costituiti prevalentemente da osso maturo lamellare compatto privo di malignità. Si possono sviluppare in sedi diverse, come le superfici vestibolari e linguali (coristomi), dei processi alveolari oppure sui bordi mandibolari o al condilo articolare. La crescita di questa patologia è spesso lenta e tende ad arrestarsi spontaneamente, non provoca alcuna algia al paziente se non in prossimità del nervo alveolare inferiore, caso in cui Fig. 8 Fig. 8 Torus mandibularis: veduta occlusale. ITALIAN ORAL SURGERY 5/

10 L. Castellano et al. Fig. 9 (a) TC: scansioni orizzontali. (b) TC: scansioni sagittali. Fig. 9a Fig. 9b 244 ITALIAN ORAL SURGERY 5/2010

11 Le esostosi del cavo orale Fig. 10 Fig. 11 Fig. 10 Scheletrizzazione della radice del torus mandibularis. Fig. 11 Osteotomia con frese e scalpelli. Fig. 12 Fig. 12 Fig. 13 Frattura del torus mandibularis. Fig. 13 Incisione della mucosa caudale al torus mandibularis. Fig. 14a Fig. 14 Fig. 14b (a,b) Veduta occlusale pre- e postoperatoria. o un area mista di radiotrasparenza e radiopacità. In entrambi i casi è indicato il trattamento chirurgico e non si osservano, se non raramente nell osteoblastoma, casi di recidiva. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi. ITALIAN ORAL SURGERY 5/

12 L. Castellano et al. Fig. 15 (a,b) Pezzo operatorio. Fig. 15a Fig. 15b Fig. 16 (a,b) Immagini istologiche del pezzo operatorio (a: ingrandimento 200 ; b: ingrandimento 4 ). Per gentile concessione del Reparto di Anatomia Patologica (Direttore Prof. Giorgio Catoretti), Università Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Monza Brianza. Fig. 16a Fig. 16b Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Antoniades DZ, Belazi M, Papanayiotou P. Concurrence of torus palatinus with palatal and buccal exostoses: case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85(5): Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE, editors. Oral and maxillofacial pathology. Philadelphia: WB Saunders; p Bellhouse CP, Dore C. Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with the macintosh laryngoscope. Anaesth Intensive Care 1988;16: Durrani MA, Barwise JA. Difficult endotracheal intubation associated with torus mandibularis. Anesth Analg 2000; 90: Johnson CC, Gorlin RJ, Anderson V. Torus mandibularis: a genetics study. Am J Hum Genet 1965;17: Gould AW. An investigation of the inheritance of torus palatinus and torus mandibularis. J Dental Res 1964;43(2): Pechenkina EA, Benfer Jr RA. The role of occlusal stress and gingival infection in the formation of exostoses on mandible and maxilla from neolithic china. HOMO Journal of Comparative Human Biology 2002;53(2): Sirirungrojying S, Kerdpon D. Relationship between oral tori and temporomandibular disorders. Int Dent J 1999;49(2): Al Quran FA, Al-Dwairi ZN. Torus palatinus and torus mandibularis in edentulous patients. J Contemp Dent Pract 2006;7(2): ITALIAN ORAL SURGERY 5/2010

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