Al SIGNOR SINDACO del Comune di CHIEDE

Transcript

1 Da presentare in doppia copia di cui una in bollo. Prima di consegnare il modulo, munirsi di fotocopia da far timbrare per ricevuta dall Ufficio Protocollo e conservare per gli usi successivi Al SIGNOR SINDACO del Comune di. marca da bollo CAPAR04D.rtf (07/2013) ISTANZA PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO DI ATTIVITÀ FUNEBRE (L.R. 4 MARZO 2010, N. 18) Il sottoscritto.. nato a il..... residente a.... cap.... Via.. n.. tel... /.. Codice Fiscale.., nella sua qualità di: oppure: titolare di impresa individuale legale rappresentante della Società con sede legale a..... cap..... Via n... codice fiscale..... coincidente con il numero di iscrizione nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... ; consapevole che ai sensi dell art.5 della L.R. 18/2010, l attività di cui trattasi comprende ed assicura in forma congiunta l espletamento delle seguenti prestazioni: a) disbrigo, su mandato dei familiari o di altri aventi titolo, delle pratiche amministrative inerenti il decesso e organizzazione delle onoranze funebri; b) vendita di casse ed altri articoli funebri, in occasione del funerale ad esclusione dei prodotti lapidei; c) preparazione del cadavere e confezionamento del feretro; d) trasferimento durante il periodo di osservazione e trasporto funebre; e) trattamenti di tanatocosmesi; f) recupero di cadaveri, su disposizioni dell autorità giudiziaria, da luoghi pubblici o privati. in relazione all affidamento dei servizi di gestione delle camere mortuarie, obitoriali e dei servizi cimiteriali, ad imprese funebri, detta attività è incompatibile con la gestione del servizio cimiteriale e del servizio obitoriale, mentre è compatibile con la gestione della casa funeraria e della sala del commiato; CHIEDE il rilascio dell autorizzazione per l esercizio di attività funebre per apertura di una nuova sede commerciale; adeguamento di impresa esercente attività funebre alla del 24 marzo 2010, già in possesso dei seguenti titoli abilitanti: autorizzazione / D.I.A. / SCIA commercio al dettaglio n. del ; Licenza / Comunicazione / D.I.A. / SCIA di agenzia d affari (ex art. 115 TULPS) prot. n. del (che si impegna a depositare al Comune contestualmente al rilascio della richiesta autorizzazione, consapevole che ai sensi dell art. 5, c. 3, della L.R. 18/ È vietata l intermediazione nell attività funebre );

2 da svolgersi nella sede commerciale sita in Via... n.., presso la quale viene svolto il conferimento dell incarico per il disbrigo delle pratiche amministrative, la vendita delle casse ed articoli funebri e ogni altra attività connessa al funerale. Il sottoscritto, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R , n. 445, e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge n. 241/1990 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000, DICHIARA che l impresa richiedente è in possesso dei requisiti per l esercizio dell attività funebre di cui all art. 2, c. 2 lett. e) della L.R. 18/2010, ovvero, nello specifico: A) REQUISITI STRUTTURALI la sede commerciale suindicata dispone di adeguati locali per la trattazione degli adempimenti amministrativi e il conferimento degli incarichi nel rispetto della riservatezza degli utenti e per le operazioni di vendita di casse ed altri articoli funebri in occasione del funerale, rapportati ai volumi di attività; in detti locali non vengono svolte le attività previste dagli articoli 16 (casa funeraria) e 17 (sala del commiato) della L.R. 18/2010; ha la disponibilità, a titolo di... (specificare se: proprietario / locazione / comodato / altro), della rimessa per lo stazionamento del mezzo funebre, attrezzata per le operazioni di pulizia e sanificazione, sita a.. in Via/Piazza.... n., (eventuale) presso.. (allega idonea documentazione) B) REQUISITI GESTIONALI ha la disponibilità continuativa, a titolo di :::... (specificare se: proprietà / leasing / affitto / comodato / altro), di almeno n. 1 (uno) mezzo di trasporto funebre (allega idonea documentazione); ha la disponibilità continuativa di n... [almeno n. 4 (quattro)] operatori funebri, in possesso dei requisiti formativi obbligatori, assunti con regolare contratto di lavoro stipulato direttamente con il richiedente l autorizzazione o con altro soggetto di cui questi si avvale in forza di normale contratto, nel rispetto della normativa vigente in materia di lavoro, ed incaricati a svolgere le attività indicate dalla L.R. 18/2010 (lavoratori subordinati / soci d opera / soci lavoratori / associati in partecipazione / somministrazione di lavoro o staff leasing tramite agenzia del lavoro; è escluso il personale con compiti meramente amministrativi, ad es. segreteria) [N.B.: i contratti di lavoro degli operatori funebri devono essere di durata e contenuto idonei a garantire in via continuativa ed effettiva l espletamento dell attività funebre] (allega idonea documentazione); si impegna a tenere costantemente aggiornate le documentazioni dalle quali si evincono le disponibilità di cui al presente punto B), esibendole e rendendole disponibili all occorrenza - agli organi preposti alle funzioni di vigilanza.

3 C) REQUISITI PROFESSIONALI è stato nominato, quale direttore tecnico responsabile della conduzione dell attività funebre: il richiedente, in qualità di titolare della ditta individuale richiedente; (per le società) quale legale rappresentante della società richiedente: il richiedente; il sig... nato a... il., quale legale rappresentante. il sig..... nato a..... il..... in qualità di.... (specificare se: socio partecipante al lavoro / familiare coadiuvante / dipendente dell impresa / addetto dell impresa / altro). detto direttore tecnico è in possesso dello specifico requisito formativo, giusta l allegata autocertificazione (ALLEGATO C); IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATO A ALLEGATO B ALLEGATO C Ai sensi dell art. 6 comma 1 e dell art. 45 comma 2 del D.Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano Allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità) (quando l'istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato) a cura dell Ufficio ricevente quando la sull'istanza viene apposta in presenza del dipendente addetto COMUNE di.. Il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha to in mia presenza.... IL DIPENDENTE ADDETTO....

4 IL/LA SOTTOSCRITTO/A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto; D I C H I A R A: 1. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia); 2. (solo per le società) ai sensi dell articolo 85 del D.Lgs. 159/2011, vengono compilati l ALLEGATO A (da parte dei soci) e l ALLEGATO B (da parte dei membri del Collegio Sindacale, del Sindaco o dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza); 3. che l esercizio dell attività funebre avverrà nel rispetto delle norme in materia di commercio, edilizie, urbanistiche, sanitarie e di pubblica sicurezza. 4. di impegnarsi ad esporre al pubblico presso la propria sede commerciale la carta dei servizi e delle prestazioni con il relativo prezzario; 5. di essere consapevole che ai sensi dell articolo 5, comma 3, della L.R. 18/2010 il conferimento dell incarico per il disbrigo delle pratiche amministrative, la vendita delle casse ed articoli funebri e ogni altra attività connessa al funerale si svolge unicamente nella sede autorizzata o, eccezionalmente su richiesta degli interessati, presso altro luogo purché non all interno di strutture sanitarie e socio assistenziali di ricovero e cura, pubbliche e private, di strutture obitoriali e di cimiteri. - RELATIVAMENTE AI LOCALI SEDE DELL'ESERCIZIO: che i locali, così come rappresentati nell allegata planimetria in scala adeguata, sono così censiti al NCEU: dati catastali categoria classe sezione foglio mappale subalterno che sono conformi alla normativa vigente in materia urbanistico-edilizia ed igienico sanitaria per l utilizzazione richiesta; che sono stati rispettati i regolamenti locali di polizia urbana ed annonaria; che l ultimo intervento edilizio è stato realizzato in conformità al seguente titolo edilizio: Concessione Autorizzazione edilizia Permesso di costruire DIA-dichiarazione inizio attività SCIA-Segnalazione Certificata Inizio Attività Comunicazione attività libera Nr. SPEC. o PROT. del (precisare obbligatoriamente gli estremi e la tipologia dell atto abilitativo) che gli immobili sono agibili a seguito del rilascio del certificato di Agibilità n. del oppure, in alternativa, allega asseverazione a di tecnico abilitato, corre dai relativi elaborati tecnici; - RELATIVAMENTE ALLA CONFORMITÀ IGIENICO-SANITARIA: che i locali della sede commerciale e della rimessa sono idonei e conformi alle disposizioni igienico sanitarie; - RELATIVAMENTE ALLA PREVENZIONE INCENDI: DICHIARA che la suddetta attività non è soggetta alla disciplina di prevenzione incendi; DICHIARA che la suddetta attività è compresa nell'elenco delle attività soggette alle visite di prevenzione incendi di cui al D.P.R. 1 agosto 2011, n. 151, e di aver conseguentemente presentato in apposita SCIA, di cui allega copia; DICHIARA di essere in possesso del certificato n. del.

5 FIRMA ALLEGA: fotocopia del documento di identità; copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari).

6 allegato A dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomanri in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita codice fiscale Cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita codice fiscale Cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita codice fiscale cittadinanza sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni

7 allegato B dichiarazioni del direttore tecnico, dei membri del collegio sindacale, dei Sindaci, dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza, e del socio di maggioranza per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011] luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita codice fiscale cittadinanza Sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita codice fiscale cittadinanza Sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni luogo di nascita provincia o stato estero di nascita di nascita codice fiscale cittadinanza Sesso via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni

8 allegato C dichiarazione del possesso del requisito formativo da parte del direttore tecnico L... SOTTOSCRITT... : Cognome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via o... n. C.A.P. titolare della ditta individuale legale rappresentante della società socio partecipante al lavoro familiare coadiuvante dipendente dell impresa addetto dell impresa altro:.. IN QUALITÀ DI DIRETTORE TECNICO DELL IMPRESA FUNEBRE consapevole che dovrà condurre professionalmente detta attività nella sede indicata, al fine dell esercizio delle relative attività D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 (autocertificazione) di essere in possesso del previsto requisito formativo (D.G.R. n dell 8 novembre 2011), avendo frequentato con esito positivo il corso professionale per i soggetti esercenti attività funebre svolto dall organismo di formazione accreditato denominato e avente sede a, riconosciuto dalla Direzione regionale Formazione, giusta la relativa attestazione di partecipazione rilasciata in. (allega fotocopia dell attestato) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto. FIRMA F ALLEGA: fotocopia del documento di identità; copia del permesso di soggiorno per motivi di lavoro (per i cittadini extracomunitari).