NOAC Misura e interferenze su test di laboratorio Cristina Legnani

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Albano Cicci
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1 NOAC Misura e interferenze su test di laboratorio Cristina Legnani Laboratorio Specialistico di Coagulazione UO Angiologia e Malattie della Coagulazione Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna

2 NOAC: misura

3 Anticoagulanti orali diretti: il laboratorio Non necessario il monitoraggio nella pratica clinica quotidiana Utile un controllo di laboratorio in alcune particolari situazioni: - Presenza di eventi avversi (emorragia o trombosi) - Chirurgia o manovre invasive (in emergenza e non) - Trombolisi - Sovradosaggio - Pazienti sotto- o sovra-peso, pazienti molto anziani - Insufficienza renale e/o alter. funzionalità epatica - Sospetta o nota interazione con altri farmaci - Uso di antidoti

4 Anticoagulanti orali diretti: il laboratorio Test globali: PT (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) aptt (Dabigatran) Test specifici: Dosaggio cromogenico attività anti Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) Tempo trombina diluito, Ecarin clotting time, dosaggio cromogenico attività anti IIa (Dabigatran)

6 Misura dell attività degli anticoagulanti orali diretti: PT - aptt Vantaggi Semplici Rapidi Poco costosi Bassi CV% Disponibili in tutti i labs Svantaggi Risultati reagente dipendenti Poco sensibili (a volte normali in presenza di concentrazioni rilevanti del farmaco) Poco specifici (spesso alterati per altre cause)

7 Valori attesi (Rivaroxaban 20 mg od): valle = ng/ml; picco: ng/ml

8 Rivaroxaban 246 ng/ml => PT ratio

9 Valori attesi (Apixaban 5 mg bid): valle = ng/ml; picco: ng/ml

10 Apixaban 164 ng/ml => PT ratio

12 Valori attesi (Dabigatran 150 mg bid): valle = ng/ml; picco: ng/ml

13 Dabigatran 155 ng/ml => aptt ratio

14 Misura dell attività degli anticoagulanti orali diretti: PT - aptt Risultati reagente dipendenti Poco sensibili = a volte normali in presenza di concentrazioni rilevanti del farmaco Poco specifici = spesso alterati per altre cause

16 Valori PT e aptt in pazienti trattati con DOAC

18 Misura dell attività degli anticoagulanti orali diretti: Test specifici Dosaggio cromogenico attività anti Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) Tempo trombina diluito, Ecarin clotting time, dosaggio cromogenico attività anti IIa (Dabigatran)

19 Dosaggio cromogenico attività anti-xa Dosaggio attività anti-xa: metodo indiretto Inibizione F. Xa (in eccesso) + farmaco anti-xa F. Xa (inattivo) + F.Xa (residuo) Rilevazione F. Xa (residuo) + Substrato pna Curva di calibrazione con plasmi commerciali a concentrazione nota

24 Dosaggio cromogenico attività anti-iia Dosaggio attività anti-iia: metodo indiretto Inibizione ## F.IIa (in eccesso) + Dabigatran F.IIa (inattivo) + F.IIa (residuo) Rilevazione F.IIa (residuo) + Substrato pna ## In alternativa: Protrombina attivata poi con Ecarina Curva di calibrazione con plasmi commerciali a concentrazione nota

27 Misura dell attività degli anticoagulanti orali diretti: Test specifici Vantaggi Specifici (risultati espressi in ng/ml) Sensibili (< ng/ml) Risultati non reagente dipendenti Dose/risposta lineare Svantaggi Costosi Lunghi tempi di esecuzione Complessi Alti CV% Non disponibili in tutti i labs

31 NOAC: refertazione

33 NOAC: interferenze su test di laboratorio

34 Nessuna interferenza per Rivaroxaban e Apixaban

35 Risultati simili per Rivaroxaban e Apixaban

36 Risultati simili per Rivaroxaban e Apixaban

39 Nessuna interfenza per Dabigatran Nessun dato per Apixaban

40 Dosaggio cromogenico del Fattore XIII Il livello del Fattore XIII risulta sottostimato in pazienti in terapia con Dabigatran

41 Trombina Fattore Xa

42 Fattore Xa Trombina

44 Risultati simili per Rivaroxaban e Apixaban

45 Risultati simili per Rivaroxaban e Apixaban

49 Inteferenza sui test per diagnostica Lupus Anticoagulant Riportate false positività in relazione al tipo di test (PTT e/o DRVVT) e al tipo di farmaco (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)

54 Altri test Nessuna interferenza riportata per tutti i farmaci su D-dimeri Nessuna interferenza riportata per Dabigatran e Rivaroxaban su Fattore von Willebrand

59 NOAC: real life Cristina Legnani Laboratorio Specialistico di Coagulazione UO Angiologia e Malattie della Coagulazione Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna

60 Caso 1-1 Donna di 65 anni in seguito a visita cardiologica ambulatoriale in un ospedale della provincia di Bologna, riceve diagnosi di fibrillazione atriale (FA) con indicazione a terapia anticoagulante Normale funzionalità reanale, inizia somministrazione di Dabigatran 150 mg x 2

61 Caso 1-2 Dopo 1 mese di terapia il cardiologo prescrive PT e aptt; quest ultimo test risulta 3.6 ratio Preoccupati per un eccesso di rischio emorragico il Dabigatran viene sospeso. Dopo 4 giorni l aptt viene ripetuto insieme al dosaggio della creatinina L aptt risulta 2.4 ratio; creatinina normale Richieste indagini appropriate al Laboratorio Specialistico di Coagulazione Riscontro di un aptt normale 2 anni prima, non eseguiti PT e aptt prima di iniziare il Dabigatran

62 Caso 1-3 Dopo ulteriori 10 giorni viene eseguito un prelievo presso nostro centro Al colloquio prima del prelievo vengono recuperati esami fatti 6 mesi in un controllo di routine, dai quali risulta un aptt di 2.60 ratio Eseguito protocollo LAC e dosaggio Dabigatran

63 Caso 1-4 LAC fortemente positivo Marcato aumento del livello degli ACA e anti GPI Dabigatran < 20 ng/ml La paziente con fibrillazione atriale e fenomeno LAC positivo non ha eseguito terapia anticoagulante per almeno un mese

66 240 pazienti in terapia con Dabigatran Prelievi eseguiti a picco e a valle Dabigatran dosato con test specifici (dtt in tutti i centri) aptt eseguito con: centro A = Actin (Siemens) centro B = PTT (Stago) centro C = Actin-FS (Siemens) centro D = Synthasil (Instrumentation Laboratory)

67 aptt alterato Dabigatran 50 ng/ml 37/86 (43.0%) 14.3% Centro A % Centro C aptt alterato Dabigatran 30 ng/ml 8/32 (25.0%) 0% Centro A % Centro C aptt normale Dabigatran > 50 ng/ml 34/394 (8.6%) 5.6% Centro B % Centro D

68 Caso 2-1 Uomo di 47 anni (peso Kg 78), ricoverato in terapia intensiva cardiologica per embolia polmonare non emodinamica e TVP prossimale (ilio-femorale) arto inferiore SN Riceve il primo giorno enoxaparina sodica 8000 UI sc 2 volte al dì Dal giorno successivo inizia trattamento con Rivaroxaban 15 mg 2 volte al dì

69 Caso 2-2 Dopo 2 giorni in esami di routine il PT risulta 1.25 ratio Preoccupati per il valore ai limiti della norma i colleghi telefonano al Laboratorio Specialistico di Coagulazione Viene inviato un campione di sangue per il dosaggio del farmaco, nonostante non ci fossero evidenti motivi per eseguirlo

70 Rivaroxaban 246 ng/ml => PT ratio

71 Caso 2-3 Dosaggio del Rivaroxaban eseguito dopo 2 giorni (data la non urgenza) Il risultato del dosaggio dell effetto anticoagulante del Rivaroxaban nel campione ricevuto dal Laboratorio era di 210 ng/ml (test cromogenico anti-xa) Dal giorno dell esecuzione del prelievo da inviare al Laboratorio, era stata aggiunta dal cardiologo terapia con enoxaparina sodica 4000 UI sc 2 volte al dì

72 264 pazienti in terapia con Rivaroxaban Prelievi eseguiti a picco e a valle Rivaroxaban dosato con test specifici (anti-xa in tutti i centri) PT eseguito con: centro A = Recombiplastin (Instrumentation Laboratory) centro B = Neoplastin (Stago) centro C = Innovin (Siemens)

PT normale Rivaroxaban > 50 ng/ml 46/329 (14.0%) 2.5% Centro B ---- 31.

73 PT normale Rivaroxaban > 50 ng/ml 46/329 (14.0%) 2.5% Centro B % Centro D PT normale Rivaroxaban > 100 ng/ml 14/244 (5.7%) 0% Centro B % Centro D PT alterato Rivaroxaban 50 ng/ml 26/199 (13.1%) 10.1% Centro A % Centro C

74 Caso 3-1 Donna di 85 anni in terapia con Apixaban (5 mg X 2/die) per FA, ricoverata in ortopedia e traumatologia per frattura femore il 08/08/2016, in attesa di intervento sospende Apixaban il giorno stesso PT = 1.55 ratio aptt = 2.09 ratio Il 09/08/2016 PT = 1.55 ratio aptt = 2.35 ratio

75 Caso 3-2 Viene richiesto dosaggio Apixaban il giorno 10/08/2016 PT = 1.36 ratio aptt = 2.04 ratio Apixaban = 67.3 ng/ml Viene richiesto dosaggio Apixaban il giorno 11/08/2016 PT = 1.35 ratio aptt = 1.97 ratio Apixaban = 55.8 ng/ml

76 Caso 3-3 Il 16/08/2016 viene nuovamente richiesto dosaggio Apixaban Apixaban = 29.8 ng/ml Il 17/08/2016 viene nuovamente richiesto dosaggio Apixaban Apixaban = 32.0 ng/ml

77 Apixaban ng/ml Ricovero e sospensione Apixaban Inizio Clexane 4000 IU Lun 08/08/16 Mer 10/08/16 Gio 11/08/16 Ven 12/08/16 Mar 16/08/16 Mer 17/08/16

78 Concentrazione Apixaban ng/ml % % % % % % IU/ml 0,125 IU/ml 0,25 IU/ml 0,50 IU/ml 1,0 IU/ml 1,5 IU/ml 2,0 IU/ml Concentrazione Clexane

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