Il ruolo del medico del territorio negli screening per le emoglobinopatie: presentazione di casi clinici

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1 ASSOCIAZIONE NAZIONALE PER LA LOTTA CONTRO LE MICROCITEMIE IN ITALIA Dott.ssa Roberta Piscitelli TALASSEMIE ED EMOGLOBINOPATIE Corso di formazione professionale per Medici e Pediatri di famiglia Il ruolo del medico del territorio negli screening per le emoglobinopatie: presentazione di casi clinici Fiumicino, 28 settembre 2013

2 Screening sanitario E un intervento sanitario che mira a mettere in evidenza la presenza di un eventuale malattia nelle sue fasi iniziali

3 Ruolo del medico del territorio nel programma di screening Al medico del territorio dovrebbero essere assicurate: Informazioni sulle evidenze scientifiche dell efficacia dello screening Possibilità di partecipare alle fasi della programmazione e della valutazione del programma di screening Conoscenza delle strutture di riferimento di 1 livello, di approfondimento diagnostico-terapeutico, di follow-up Informazione sugli esiti degli esami dei propri pazienti e sulle indicazioni diagnostiche terapeutiche fornite

4 Contributo del medico del territorio al programma di screening Il medico del territorio può operare attivamente in una campagna di screening: Informando il centro di coordinamento sui soggetti non eleggibili Aumentando la partecipazione al programma agendo da tramite con i non rispondenti Aumentando l accettabilità riducendo l ansia Segnalando le malattie osservate in soggetti non rispondenti alla screening Contribuendo al controllo di qualità del programma di screening con la segnalazione di difetti nelle procedure

5 Interventi e obiettivi Screening Prevenzione Diagnosi precoce

6 Screening per le malattie genetiche E una metodologia che ha lo scopo di identificare individui il cui genotipo sia causa determinante di malattia nell individuo oggetto dello screening e/o nei suoi discendenti

7 Interventi e obiettivi Screening Portatore Informazione Controllo sulla popolazione

8 Screening per le malattie genetiche screening neonatale screening adolescenziale-scolastico screening prematrimoniale screening preconcezionale screening prenatale

9 Effetti legati allo screening Effetti positivi: Diagnosi presintomatica di una malattia o la predisposizione a sviluppare malattia genetica Identificazione dello stato di portatore sano di una malattia genetica, con relative implicazioni sulla sfera riproduttiva Effetti negativi: Ripercussioni psicologiche: stati di ansia, senso di colpa, discriminazioni sociali

10 Programma di prevenzione della talassemia nel Lazio Screening scolastico Screening in popolazione giovane-adulta

11 Protocollo applicato allo screening scolastico STEP 1: esame morfologico eritrocitario su striscio sottile resistenze globulari osmotiche (Simmel test) STEP 2: esame emocromocitometrico STEP 3: determinazione della frazione emoglobinica HbA 2 (elettroforesi su acetato di cellulosa a ph alcalino o HPLC)

12 Protocollo applicato allo screening della popolazione giovane-adulta Esame morfologico eritrocitario su striscio sottile Resistenze osmotiche globulari (Simmel test) Esame emocromocitometrico Tracciato cromatografico HPLC Metabolismo del ferro (sideremia, UIBC, ferritina) Bilirubina totale e frazionata

13 Esami di 2 livello Studio familiare Sintesi globinica in vitro Studio del DNA dei geni globinici

14 Adesione allo screening scolastico Adesione media in 38 anni = 68,6 %

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16 1 caso clinico Paziente V.M. Età 36 aa Sesso F Origini Romania Bilirubina Grav. 12 a RBC Hb (x10 12 /l) (g/dl) MCH (pg) MCV (fl) Morf. Eritr. Emolisi (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sider. (γ%) Ferr. (µg/l) Dir. Tot. sett. (mg%) 4,37 10,2 23, , Diagnosi: HbA 2 limite alto della norma. Anemia in gravidanza Consigli: Globinosintesi e studio del DNA per forme silenti

17 Dati ematologici, emoglobinici e biochimici del partner Bilirubina 12 a sett. RBC Hb (x10 12 /l) (g/dl) MCH (pg) MCV (fl) Morf. Eritr. Emolisi (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sider. (γ%) Ferr. (µg/l) Dir. Tot. (mg%) 6,11 12,2 20, , Diagnosi: Beta microcitemia Consigli: Studio DNA

18 Dati ematologici, emoglobinici e biochimici della probanda Grav. 15 a sett. RBC Hb (x10 12 /l) (g/dl) MCH (pg) MCV (fl) Morf. Eritr. Emolisi (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sider. (γ%) Ferr. (µg/l) Bilirubina Dir. Tot. (mg%) 4,51 10,3 22, ,3 1, , Diagnosi: HbA 2 limite alto della norma Anemia in gravidanza

19 Analisi molecolare dei geni globinici (16 a settimana) Partner Geni IVS I nt 110 Geni WT Diagnosi: microcitemia

20 Analisi molecolare dei geni globinici Approccio urgente causa gravidanza inoltrata (15 a settimana) Probanda Geni Geni Geni IVS I nt cod 27 Diagnosi: Portatore sano di + microcitemia da: delezione e da mutazione IVS-I-110 (G A) in un gene globinico Presenza di mutazione cod 27 (G T) in un gene globinico

21 Hb nell adulto sano HbA (Alfa 2 ; Beta 2 ) % % Alfa 2 Beta 2 HbA 2 (Alfa 2 ; Delta 2 ) 1-3,2 % 1 3,2 % Alfa 2 Delta 2 HbF (Alfa 2 ; Gamma 2 ) Tracce Tracce Alfa 2 Gamma 2

22 Le emoglobine umane La parziale o mancata sintesi di catene (nei portatori sani di microcitemia) % Hb adulta normale % HbA 2 Se però è ridotta o è assente anche la sintesi delle catene (sempre nei portatori sani di microcitemia) l aumento della % dell HbA 2 viene ridimensionato. Il mancato aumento della % dell HbA 2, caratteristica fondamentale della microcitemia, rende più difficile la diagnosi

23 β talassemie atipiche (associazione + talassemia) Hb g/dl microcitemia classica MCV fl MCH pg Alteraz. Morfol. RGO HbA 2 % 12,6 64,6 20,2 ++/+++ 5,0 Hb g/dl MCV fl + microcitemia MCH pg Alteraz. Morfol. RGO HbA 2 % 12,7 68,0 21,2 ++ 3,2 + codone 27 Hb g/dl MCV fl MCH pg Alteraz. Morfol. RGO HbA 2 % 14,2 86,0 27,7 / N 1,8

24 Fattori genetici che hanno modificato il fenotipo della paziente DIFETTI NEI GENI globinici attenuazione dei caratteri globinici riduzione valori dell HbA * 2 * Tra i fattori acquisiti in grado di modificare il fenotipo dei portatori sani di β microcitemia c è anche l anemia sideropenica che può determinare dell HbA 2 fino a valori borderline o addirittura normali

25 2 caso clinico Paziente L.M. Età 1 aa Sesso M Origini Italia Anamnesi prossima: ospedalizzato per incidente domestico Applicato saturimetro si è osservato una pulsossimetria (SpO 2 )pari all 80% denotante grave deficit di ossigeno ai tessuti. Ad un esame di emogasanalisi arterioso la saturazione del sangue era perfettamente normale. I valori però sempre ridotti a livello tessutale hanno fatto presupporre disturbi respiratori per deficit di trasporto dell ossigeno. Modesta anemia microcitica ipocromica

26 Dati ematologici, emoglobinici e biochimici del probando Bilirubina RBC Hb (x10 12 /l) (g/dl) MCH (pg) MCV (fl) Morf. Eritr. Emolisi (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sider. (γ%) Ferr. (µg/l) Dir. Tot. (mg%) ,74 9,3 24, ,5 2,4 n.p. n.p. n.p. n.p. Diagnosi: Diagnosi non conclusa Tracciato Cromatografico Emoglobinico Anomalo Anemia microcitica Siero non pervenuto DNA in corso

27 Dati ematologici, emoglobinici e biochimici dei familiari Bilirubina RBC Hb (x10 12 /l) (g/dl) MCH (pg) MCV (fl) Morf. Eritr. Emolisi (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sider. (γ%) Ferr. (µg/l) Dir. Tot. (mg%) Padre Madre Fratello ,01 14,8 29, ,8 0,4 94 0,07 0,32 4,52 14,0 30, ,6 0, ,06 0,30 4,39 12,6 28,7 87 / 99 2,6 0, ,07 0,39 Diagnosi: Assenza microcitemia DNA in corso

28 Dati ematologici, emoglobinici e biochimici del probando Bilirubina RBC Hb (x10 12 /l) (g/dl) MCH (pg) MCV (fl) Morf. Eritr. Emolisi (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sider. (γ%) Ferr. (µg/l) Dir. Tot. (mg%) Probando ,86 9,8 25, ,3 1, ,31 0,08 Diagnosi: Presenza Hb abnorme lenta Terapia marziale in corso

29 Difetti molecolari dei geni globinici del probando Presenza Hb Cheverly da mutazione TTT > TCT (Phe>Ser) al cod 45 di un gene beta globinico evidenziata mediante sequenziamento genico

30 Hb Cheverly cod 45 Phe>Ser Hb instabile Diminuita affinità per l ossigeno Modesta anemia emolitica cronica Presenza di corpi di Heinz Reticolocitosi

31 3 caso clinico Paziente A.E. Età 36 aa Sesso F Origini Italia Anamnesi familiare: madre: n.d.r. padre: splenectomizzato a 35 aa anemia marcata mai trasfuso deceduto per infarto a 65 aa Anamnesi prossima: Amenorrea da circa 9 mesi Hb 7,9 g/dl - MCV 77 uc G.R mil/mmc Sideremia 77 mcg/dl - Ferritina 162 (mcg/l) Splenomegalia (20 cm all AC)

32 Dati ematologici, emoglobinici e biochimici della probanda Bilirubina RBC Hb (x10 12 /l) (g/dl) MCH (pg) MCV (fl) Morf. Eritr. Emolisi (%) HbA 2 (%) HbF (%) Sider. (γ%) Ferr. (µg/l) Dir. Tot. (mg%) (17aa) 3,72 9,0 24, ,6 10, np np ,72 8,5 22, ,4 10, ,94 3,96 Diagnosi: Sospetta Talassemia Intermedia DNA in corso

33 Esame ecografico addome superiore Fegato: nei limiti Colecisti: distesa, con modica presenza sabbia biliare Milza: notevolmente aumentata di dimensioni (Diametro Bipolare cm 19,6) con ecostruttura omogenea. Ectasia della vena splenica che misura all ilo 10,0 mm N.d.r. a carico degli altri organi

34 Analisi molecolare geni globinici della probanda Talassemia Intermedia, a trasmissione dominante, da mutazione frameshift al codone 120 (-A) nel terzo esone di un gene beta globinico, evidenziata mediante sequenziamento genico

35 Hb Filottrano cod 120 (-A) Modesta anemia emolitica / anemia cronica Moderata microcitosi Moderata ipocromia

36 4 caso clinico Paziente P.M.O Età 38 aa Sesso F Origini Bulgaria Anamnesi remota: a 6 aa diagnosi di morbo di Cooley (trasfusa fino al momento del TMO); nel 1993 TMO e splenectomia; nel 1995 rigetto di midollo tardivo trattato con cortisonici; nel 2004 epatite acuta di tipo A (trasfusa con 4 sacche di emazie concentrate); nel 2006 epatectomia sinistra per adenoma epatico.

37 Dati ematologici, emoglobinici e biochimici della probanda e della sorella RBC Mil/mmc Hb g% MCH pg MCV mc Morf. Eritr. Emolisi % HbA 2 % HbF % Bilirub. Totale mg/dl Ferritina ng/ml probanda 2,72 7,4 27, ,8 27,5 3,34 2,183 sorella 5,00 10,9 21, ,1 0,8 0,81 63 Diagnosi probanda: Pregressa Anemia Mediterranea Soggetto sottoposto a TMO e splenectomizzato DNA in corso Diagnosi sorella: Beta microcitemia DNA in corso

38 Difetti molecolari dei geni globinici β α γ Probanda β 0 cod 39 / Hb Mississippi Assenti Assenti Sorella β 0 cod 39 Assenti assenti

39 Hb Mississippi cod 44 Ser>Cys Questa variante emoglobinica, nel semplice eterozigote Non comporta modificazioni del quadro ematologico Non è associata ad evidenti anomalie cliniche Presenta lieve instabilità Difficilmente sono presenti i corpi di Heinz

40 β 0 cod 39 / Hb Mississippi L alta concentrazione di questa variante, in associazione con un gene β + talassemico e in presenza di numerose α catene libere, produrrebbe un danno eritrocitario responsabile dell espressione fenotipica della Talassemia Intermedia.

41 β 0 cod 39 / Hb Mississippi La probanda potrebbe non necessitare di terapia trasfusionale continua, nonostante il rigetto del TMO, perché gode di una derepressione dell attività dei geni -globinici, che si manifesta con un aumentata produzione di HbF

42 Grazie!!! ( a dopo )