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1 Gentili Pazienti vi ringraziamo innanzitutto per aver deciso di utilizzare il nostro servizio di Consulenza on line, nelle righe che seguono troverete una vera e propria cartella clinica informativa da riempire con estrema attenzione. Una volta completato il questionario informativo si prega di inviarlo al nostro indirizzo di posta elettronica info@creasrl.eu Cordialmente Lo Staff CREA

2 Consenso al trattamento dei dati personali Noi sottoscritti Sig. nato a il codice fiscale e Sig.ra nata a il codice fiscale residenti in Via Dichiariamo di essere stati informati su: 1. Le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, connesse con le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione, svolte dal medico a tutela della propria salute; 2. I soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati (medici sostituti, laboratorio analisi, medici specialisti, farmacisti, aziende ospedaliere, case di cura private e fiscalisti) o che possono venirne a conoscenza in qualità di incaricati; 3. Il diritto di accesso ai dati personali, la facoltà di chiederne l aggiornamento, la rettifica, l integrazione e la cancellazione nonché di opporsi all invio di comunicazioni commerciali; 4. Il nome del medico che sarà titolare del trattamento dei dati personali (Prof. Luigi Chiappetta, Via Scoglio del Tonno 79, Taranto (TA) ); 5. La necessità di fornire dati richiesti per poter ottenere l erogazione di prestazioni mediche adeguate. Data Esprimiamo il nostro consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini di diagnosi e cura al Centro SI NO Firma Firma

3 Partner femminile Età Ha mai sofferto o soffre di malattie importanti o ha mai subito interventi chirurgici? In caso affermativo la prego di indicare con estrema precisione gli eventi che l'hanno interessa Assume farmaci per qualche motivo? In caso affermativo La prego di indicare cosa, da quanto tempo e in che dose: Fuma o ha mai fumato? Se si La prego indicare da o per quanto tempo ed il numero di sigarette in media al giorno: Quanto pesa? Kg ; Quanto è alta? Cm. A che età ha avuto le prime mestruazioni: anni i suoi cicli sono regolari irregolari, in media quanti giorni passano tra una mestruazione e l'altra?. Il flusso mestruale quanti giorni dura?. Il flusso mestruale è scarso normale abbondante La mestruazione è molto dolorosa lievemente dolorosa non dolorosa Ha mai avuto gravidanze (compresi anche eventuali aborti)? se SI quante?. In caso di gravidanze precedenti indichi in che anno si sono verificate, se si sono verificate con il partner attuale, che decorso hanno avuto, a quante settimane è avvenuto il parto, se il parto è avvenuto per vie naturali o tramite cesareo: Da quanto tempo state cercando una gravidanza Lei e il suo partner attuale (anni)? Accertamenti clinici eventualmente eseguiti. Dosaggi ormonali: Nel caso abbia già eseguito dei dosaggi ormonali La prego di indicarne i risultati nella seguente tabella (se lo desidera può inviare le copie in allegato o per fax): Data del Giorno del ciclo nel quale si è fatto l esame FSH AMH Estradiolo LH Progesterone Prolattina basale Prolattina dopo 30 min Data del giorno del ciclo Valore

4 Ecografia pelvica trans vaginale: Se ha già eseguito un'ecografia pelvica trans vaginale La prego di indicarne il referto di seguito: Data ecografia Referto: Isterosalpingografia/sonoisterosalpingografia: Se ha già eseguito un'esame isterosalpingografico o sonoisterosalpingografico indichi il referto di seguito: Data esame: Referto: Isteroscopia diagnostica/operativa: Se ha eseguito una isteroscopia diagnostica indichi il referto di seguito: Data esame: Referto: Laparoscopia diagnostica/operativa: Se ha eseguito una laparoscopia indichi il referto di seguito: Data esame: Referto: Se ritiene di avere informazioni aggiuntive da comunicare le riporti nel seguente spazio:

5 Partner maschile Età Quale è la sua professione? Fuma? in caso affermativo indichi quante sigarette fuma al giorno e da quanto tempo ; Soffre o ha sofferto di malattie particolari? In caso affermativo la prego di fornirmene una descrizione di seguito: Assume farmaci per qualche motivo? In caso affermativo indichi cosa, da quanto tempo e in che dosaggio: Ha mai subito interventi chirurgici anche nell infanzia o successivamente? In caso affermativo la prego di descrivere le procedure a cui è stato sottoposto e quando: Esame del liquido seminale Se ha già eseguito esami del liquido seminale la prego di indicare di seguito il risultato degli ultimi tre esami più recenti: Data esame Volume ml. Viscosità Numero di spermatozoi per ml Spermatozoi rapidamente progressivi (motilità di tipo A)% Spermatozoi lentamente progressivi (motilità di tipo B)% Spermatozoi con motilità in situ (non progressivi motilità di tipo C)% Spermatozoi immobili (motilità di tipo D)% Forme Nomali % Forme Anormali %

6 Consulenze andrologiche, terapie eseguite, altro. Qualora abbia già fatto delle consulenze andrologiche o abbia assunto delle terapie o, nel caso in cui intenda indicare altri dati, la prego di indicarli di seguito: Precedenti cicli PMA Nel caso abbiate già eseguito precedenti cicli di Procreazione Medicalmente Assistita vi prego di indicarli qui di seguito: Procedure di Primo livello Rapporti Mirati I rapporti mirati consistono essenzialmente in un monitoraggio ecografico dell'ovulazione al fine di determinare con maggior precisione il momento dell'ovulazione e quindi mirare al massimo i rapporti ai fini della fecondazione. Ne indichi il numero dal al Inseminazioni intra-uterine Cicli effettuati: dal al PROCEDURE DI SECONDO LIVELLO (FIVET/ICSI) Numero totale cicli eseguiti Che tecnica è stata utilizzata? FIVET ICSI IMSI TEFNA/TESE/TESA/MESA # IVF n 1 Terapia di induzione dell'ovulazione # IVF n 2 Terapia di induzione dell'ovulazione

7 # IVF n 3 Terapia di induzione dell'ovulazione # IVF n 4 Terapia di induzione dell'ovulazione