Capitolo 16. Traumi intestinali e mesenterici. Viola Valentini, Grazia Loretta Buquicchio, Barbara Sessa, Margherita Trinci, Vittorio Miele

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1 c0080 Viola Valentini, Grazia Loretta Buquicchio, Barbara Sessa, Margherita Trinci, Vittorio Miele u0035 u0055 s0010 p0060 p0065 p0070 p0075 p0080 p0085 SOMMARIO Semeiotica TC delle lesioni mesenteriche traumatiche 169 Conclusioni 174 Epidemiologia e meccanismo d azione L intestino e il suo meso rappresentano la terza sede di lesione nei traumi chiusi dell addome, dopo il fegato e la milza. Lesioni traumatiche dell intestino e del mesentere si riscontrano nel 5% dei pazienti sottoposti a laparoscopia esplorativa dopo trauma chiuso dell addome. Si stima che la frequenza delle lesioni del mesentere e dell intestino isolate, cioè non associate a traumi degli organi parenchimatosi, sia all incirca tre volte maggiore. L incidenza di questa patologia è in aumento dopo l introduzione delle cinture di sicurezza, che comprimendo le anse contribuiscono a creare un ansa chiusa in cui l incremento di pressione endoluminale può determinare una lesione da scoppio. Inoltre, l incidenza è significativamente maggiore nell età pediatrica, in relazione all incompleta maturazione della muscolatura della parete addominale. Le lesioni traumatiche dell intestino e del mesentere sono di difficile diagnosi clinica: infatti, i dati obiettivi e laboratoristici sono poco specifici e i sintomi di irritazione peritoneale hanno spesso presentazione tardiva o, nei traumi maggiori, vengono mascherati da ulteriori lesioni concomitanti. Tale affermazione è valida particolarmente per le lesioni traumatiche dell intestino tenue, il cui contenuto è caratterizzato da ph neutro, scarsa carica batterica e debole attività enzimatica. La sede più comune delle lesioni intestinali traumatiche è l intestino tenue (70%). In particolare, sono più esposti a traumi i segmenti adiacenti a punti di fissità, anatomici o acquisiti: il digiuno prossimale vicino al legamento di Treitz, l ileo distale a ridosso della valvola ileocecale, i segmenti intestinali in prossimità di briglie o aderenze. La seconda sede in ordine di frequenza è rappresentata dal colon (20%). A tale livello, i tratti in cui l intestino è fisso (ascendente e discendente) sono esposti a lesioni di maggiore entità rispetto alle porzioni dotate di meso (trasverso e sigma), dove prevalgono le alterazioni di tipo contusivo. Il duodeno rappresenta la localizzazione più rara della patologia intestinale traumatica (10%); le sue caratteristiche anatomiche (organo prevalentemente retroperitoneale, a stretto contatto con il rachide dorsale) giustificano la tipicità dei reperti diagnostici in caso di perforazione. La prima causa di eventi traumatici è rappresentata dai traumi della strada (70-85%), seguiti dalle aggressioni e dai traumi da precipitazione. I meccanismi patogenetici alla base delle lesioni traumatiche sono sostanzialmente tre: 1. schiacciamento, per compressione diretta del tratto gastrointestinale tra un oggetto (volante, cintura di sicurezza) e i corpi vertebrali; 2. strappamento, da brusca decelerazione, che determina una trazione tangenziale tra una porzione intestinale fissa (punti di fissità anatomici o acquisiti) e una porzione mobile; 3. scoppio, per aumento improvviso della pressione endoaddominale. L ansa si rompe quando la pressione endoluminale supera la tensione della parete. In molti casi, i tre meccanismi agiscono in combinazione e le lesioni prodotte sono il risultato del contributo relativo di ciascuno. IL RUOLO DEL RADIOLOGO Secondo le più recenti linee guida, gran parte dei pazienti con trauma addominale chiuso oggi viene gestita in maniera non operativa, anche in presenza di lesioni degli organi parenchimatosi. La gestione conservativa, tuttavia, espone potenzialmente al rischio di una diagnosi differita delle lesioni mesenterico-intestinali, con conseguente significativo aumento della morbilità e della mortalità, legato a emorragia, peritonite e sepsi. Dati i limiti della valutazione clinica, nella diagnosi della patologia traumatica dell intestino e del mesentere l imaging riveste un ruolo centrale. Al radiologo non si chiede soltanto di individuare i segni di lesioni mesenterico-intestinali traumatiche, ma anche di fornire un indicazione sulla significatività clinica di tali lesioni, avendo come obiettivo la rapida identificazione delle condizioni che, richiedendo un trattamento operativo chirurgico o angiografico immediato, modificano la gestione del paziente traumatizzato. Tali condizioni sono essenzialmente rappresentate dalla perforazione intestinale, p0090 p0095 p0100 o0010 o0015 o0020 p0120 b0010 p0125 p Elsevier S.R.L. Tutti I Diritti Riservati. DOI: /B C0080.indd 163 3/23/10 4:48:37 PM

2 Capitolo 16 p0135 s0025 p0140 p0145 p0150 p0155 s0030 p0160 p0165 p0170 p0175 p0180 p0185 p0190 dall avulsione vascolare di un meso con conseguente ischemia intestinale e dall emorragia in atto. Le potenzialità della diagnostica per immagini sono rappresentate essenzialmente dalla tomografia computerizzata (TC) multistrato che, in questo distretto, rappresenta la metodica diagnostica di scelta, con valori di sensibilità compresi tra il 64 e il 95% e valori di specificità che oscillano tra il 94 e il 100%. TECNICA DI STUDIO L indagine inizia con l esame dell addome in condizioni di base: in questa fase è possibile evidenziare la presenza di aria libera e valutare la densità di raccolte fluide endoaddominali e delle pareti delle anse intestinali. Dopo infusione endovenosa di 150 ml di mezzo di contrasto iodato a una velocità di flusso di 3 ml/sec, si procede a una valutazione bifasica, con scansioni in fase arteriosa e in fase venosa. Nel sospetto di una lesione vascolare con stravaso ematico attivo a basso flusso, può essere utile completare lo studio anche con un acquisizione in fase tardiva, a distanza di 3-4 minuti. Le immagini vengono acquisite a strato sottile (1 mm), con intervallo di ricostruzione di 1 mm. Tutti gli esami devono esser completati con ricostruzioni sui piani coronali e sagittali. Quantunque il passaggio extraluminale del mezzo di contrasto somministrato per os sia un segno specifico di lesione intestinale, anche negli studi più recenti vi è accordo riguardo al fatto che nella valutazione in urgenza del trauma addominale chiuso la somministrazione di mezzo di contrasto orale non aumenti significativamente l accuratezza diagnostica della TC. Semeiotica Tc Delle Lesioni Intestinali Traumatiche Un insulto traumatico può produrre effetti di entità diversa sulla parete intestinale, a seconda della forza in azione e delle caratteristiche anatomiche del segmento intestinale su cui tale forza agisce. Inoltre, il grado di distensione del lume e il contenuto intestinale influenzano la possibilità di lesione: in particolare, un alto contenuto di fibre alimentari aumenta la probabilità di una lesione della parete. Le lesioni traumatiche dell intestino si possono classificare, secondo un criterio prognostico, in maggiori e minori. L unica lesione maggiore dell intestino è la lacerazione a tutto spessore della parete intestinale, con conseguente perforazione e passaggio del contenuto intestinale nella cavità addominale; questa evenienza richiede l intervento chirurgico immediato. Le lesioni intestinali minori sono rappresentate dalla lacerazione incompleta della parete intestinale, dall ematoma intramurale e dalla contusione parietale; queste condizioni non richiedono un trattamento operativo immediato e possono, dunque, essere tenute sotto osservazione clinica e monitoraggio strumentale. Indipendentemente dal grado di lesione, dal punto di vista della semeiotica TC si distinguono segni specifici e segni non specifici di lesione traumatica dell intestino. I segni TC specifici sono la visualizzazione diretta di una soluzione di continuo della parete o di uno stravaso di mezzo di contrasto orale e l ematoma parietale. I segni TC non specifici comprendono la presenza di aria in sede extraluminale, l ispessimento parietale, le alterazioni dell enhancement parietale, il versamento libero e l infiltrazione del mesentere ( tabella 16.1 ). Tabella 16.1 Semeiotica TC delle lesioni intestinali traumatiche Segni specifici Soluzione di continuo a Spandimento di mezzo di contrasto orale a Ematoma intramurale a,b Segni non specifici Aria extraluminale a Ispessimento parietale a,b Alterazioni dell enhancement parietale a,b Alterazioni del mesentere a,b Versamento libero a,b a Indicatore di lesione maggiore. b Indicatore di lesione minore. ( figura 16 1 ). Nella maggior parte dei casi, infatti, si tratta di discontinuità molto piccole, apprezzabili soltanto a un attenta ispezione chirurgica. Spandimento extraluminale di mezzo di contrasto orale Lo spandimento extraluminale di mezzo di contrasto somministrato per via orale, pur avendo una specificità per la perforazione intestinale vicina al 100%, è un segno con bassa sensibilità (12%). Tale valore di sensibilità, che può essere spiegato dalla scarsa distensione intestinale al momento dell esame o dalla transitorietà del contrasto endoluminale, non giustifica l allungamento dei tempi di preparazione ed esecuzione dell esame che la somministrazione di mezzo di contrasto orale comporterebbe nella gestione del paziente politraumatizzato. Va inoltre ricordata la possibilità di falsi positivi dovuti al passaggio di mezzo di contrasto iodato nella cavità peritoneale per rottura endoperitoneale della vescica. t0010 s0050 p0200 p0205 s0035 s0045 p0195 Segni TC specifici di lesione intestinale traumatica Soluzione di continuo della parete intestinale La visualizzazione diretta all esame TC della soluzione di continuo della parete intestinale è un segno altamente specifico, ma molto raro Figura 16.1 Soluzione di continuo della parete intestinale (freccia). (Per gentile concessione del dottor Michele Tonerini). f C0080.indd 164 3/23/10 4:48:38 PM

3 f0040 a Figura 16.2 La scansione assiale (a) e la ricostruzione sagittale (b) mostrano piccolo ematoma della parete anteriore del ginocchio duodenale (frecce). b s0070 p0275 p0280 Ematoma intramurale Si presenta alla TC come una massa nel contesto della parete intestinale ( figura 16.2 ). Diagnosticato, spesso, solo retrospettivamente, ha come sede più comune il duodeno, anche se può interessare tutti i tratti dell intestino tenue, mentre è raro nel colon. Questa lesione, dovuta allo schiacciamento del duodeno contro il rachide, è più comune in età pediatrica, in relazione all incompleta maturazione della muscolatura della parete addominale. Il trattamento è, in genere, conservativo e l ematoma va incontro a risoluzione spontanea in 1-3 settimane. Sono possibili complicanze a distanza, con esiti ostruttivi. L ispessimento parietale, anche in assenza di perforazione completa, può essere presente contestualmente alla presenza di fluido nello spazio pararenale anteriore ( figura 16.3 ). In questo caso, non è possibile differenziare l ematoma parietale da una perforazione traumatica del duodeno: il segno specifico che permette la diagnosi differenziale tra queste due entità è solo il rilievo, in caso di perforazione, di aria nello spazio pararenale anteriore destro. Segni TC non specifici di lesione intestinale traumatica Aria extraluminale La presenza di aria extraluminale è un segno altamente specifico, ma poco sensibile (44-55%), di perforazione intestinale traumatica. Lo pneumoperitoneo può non essere evidente subito dopo il trauma, richiedendo qualche ora per manifestarsi. La TC è in grado di individuare quantità anche minime di aria extraluminale, che va sempre ricercata, anche visualizzando le immagini con le finestre per il parenchima polmonare o per l osso ( figura 16.4 ). s0055 s0060 p0210 a b f0045 Figura 16.3 Contusione duodenale con ispessimento parietale (a, freccia) e versamento fluido nello spazio pararenale anteriore destro (b, freccia). Non si rileva la presenza di aria libera. 165 C0080.indd 165 3/23/10 4:48:38 PM

4 f0015 Figura 16.4 L aria libera localizzata a ridosso della parete anteriore si apprezza meglio visualizzando le immagini con la finestra per il parenchima polmonare (a) e per l osso (b), rispetto a quella per l addome (c). p0215 p0220 In caso di perforazione intestinale, l aria extraluminale si comporta più spesso come aria libera, distribuendosi in sede antideclive: a ridosso della parete addominale anteriore, lungo il profilo anteriore del fegato e della milza. In tali localizzzazioni, il riconoscimento del pneumoperitoneo alla TC non presenta significative difficoltà ( figura 16.5 ). A volte, tuttavia, l aria intraperitoneale può non essere libera : nuclei gassosi possono rimanere confinati all interno dei foglietti mesenterici, nel lume delle vene mesenteriche e della vena porta o nello spessore della parete intestinale ( figura 16.6 ). È evidente come l aria extraluminale, a ridosso della parete di un ansa contenente essa stessa aria, sia più difficile da individuare all esame TC. Se ha luogo una perforazione del duodeno o delle porzioni retroperitoneali del colon ascendente e discendente, l aria passa nello spazio retroperitoneale, determinando uno pneumoretroperitoneo. In questi casi l aria extraluminale può estendersi lungo i piani fasciali o dissecarli e, quindi, può essere osservata anche a una certa distanza dalla sede della perforazione ( figura 16.7 ). Nel contesto clinico di un trauma addominale, prima di attribuire con certezza l aria a una perforazione traumatica di un ansa intestinale, bisogna comunque considerare la possibilità di altre condizioni, che possono indurre in un errore di valutazione: pregressa esecuzione di un lavaggio peritoneale diagnostico, diffusione di aria proveniente dal mediastino, provenienza dell aria dall apparato genitale femminile o lacerazione intraperitoneale della vescica. Infine, tra le possibili cause di errore diagnostico va ricordato lo pseudopneumoperitoneo, in cui l aria, confinata tra lo strato interno della parete addominale e il foglietto esterno del peritoneo parietale, mima un pneumoperitoneo vero. La presenza di aria extraluminale, come già detto, è un segno aspecifico, anche se fortemente suggestivo per la diagnosi di perforazione intestinale traumatica; pertanto, nel caso venga riscontrata, occorre sempre ricercare i segni associati che rafforzino l ipotesi diagnostica di lesione traumatica intestinale. p0225 p0230 p0235 f0020 Figura 16.5 Aria libera distribuita in sede antideclive, lungo il margine anteriore del fegato (frecce). 166 C0080.indd 166 3/23/10 4:48:38 PM

5 f0025 Figura 16.6 Aria extraluminale adiacente all ansa intestinale (frecce bianche) e versamento libero nello scavo pelvico (freccia nera) in un caso di rottura dell ultima ansa ileale. s0065 p0240 f0030 Ispessimento della parete intestinale Apprezzabile nel 75% delle lacerazioni a tutto spessore, l ispessimento parietale rappresenta un segno di lesione intestinale traumatica più sensibile rispetto all aria libera e allo stravaso di mezzo di contrasto orale. La specificità di tale segno, tuttavia, è limitata. Infatti, oltre che nella lacerazione di parete, si può apprezzare anche nella lacerazione isolata del mesentere, per interruzione dell apporto vascolare arterioso o del drenaggio venoso, così come nel caso di Figura 16.7 Pneumoretroperitoneo traumatico (freccia bianca). Si apprezza, inoltre, un ernia traumatica dell intestino tenue con ispessimento parietale (freccia nera) e versamento libero. ematoma non traumatico e di altre condizioni patologiche quali la patologia infettiva e infiammatoria. In un contesto traumatico, peraltro, un ispessimento parietale focale isolato in genere indica una contusione della parete intestinale e non si associa a una lesione intestinale maggiore. Lo spessore della parete dell ansa si valuta comparando il tratto in esame con un tratto normale. Si può considerare ispessita una parete il cui spessore superi i 3 mm a distensione luminale adeguata. L interessamento traumatico della parete in genere ha una disposizione circonferenziale (si veda fig ): nella maggior parte dei casi, un ispessimento parietale che interessi soltanto la porzione declive della parete è solo apparente, per sommazione del contenuto intestinale. La contemporanea presenza di aria nel contesto della parete intestinale (aria intramurale) rende l ispessimento parietale un segno più specifico, aumentando la probabilità che si tratti di una lacerazione a tutto spessore piuttosto che incompleta. Al contrario dell ispessimento focale, l ispessimento parietale diffuso dell intestino tenue in genere non è dovuto a contusione, ma a edema da ipoperfusione o da sovraccarico sistemico di volume. L intestino da shock ( shock bowel ) è un quadro reversibile dovuto a una condizione di ipovolemia/ipotensione sistemica: l ispessimento parietale diffuso del tenue si associa ad aumento dell enhancement parietale e distensione fluida delle anse. Il quadro si completa con ulteriori segni di ipotensione sistemica, quali l appiattimento della vena cava inferiore e delle vene renali e l incremento dell enhancement parenchimale renale e surrenale. Il sovraccarico di volume (da iperidratazione endovenosa) è un altro quadro reversibile che si manifesta con ispessimento parietale, sempre diffuso, isolato oppure associato a imbibizione edematosa del mesentere, degli spazi periportali e e dello spazio pericolecistico. Nel sovraccarico di volume, tuttavia, al contrario di quanto si verifica nello shock bowel, l enhancement parietale non è aumentato e non sono apprezzabili i segni di ipotensione sistemica sopra descritti. p0245 p0250 p0255 p0260 p C0080.indd 167 3/23/10 4:48:38 PM

6 f0035 Figura 16.8 La scansione assiale (a) e la ricostruzione coronale (b) documentano un apparente ispessimento delle anse del tenue dovuto a scarsa distensione intestinale per marcata gastrectasia. p0270 s0075 p0285 p0290 p0295 Infine, va ricordato che un falso reperto di ispessimento parietale può essere dovuto a scarsa distensione delle anse intestinali ( figura 16.8 ). Alterazioni dell enhancement parietale È stato già descritto l incremento diffuso dell enhancement parietale che si verifica nell intestino da shock. Un danno vascolare di natura traumatica a carico dell intestino o del mesentere che determini ipoperfusione dell ansa può manifestarsi con un alterazione focale dell enhancement della parete intestinale, che si presenta in genere come aumentata impregnazione di mezzo di contrasto ( figura ). Il meccanismo fisiopatologico alla base di questo reperto in condizioni di ridotta perfusione è l aumento della permeabilità parietale, con passaggio di molecole di mezzo di contrasto nell interstizio. La densità di parete può essere valutata paragonandola a quella del muscolo psoas o dei vasi circostanti. La presenza di zone irregolari di aumentata impregnazione di mezzo di contrasto è suggestiva di lacerazione completa, ma non specifica. L alterazione dell enhancement può interessare la parete intestinale a tutto spessore oppure soltanto la mucosa. Aree di enhancement parietale ridotto o assente, al contrario, sono in genere espressione di ischemia intestinale traumatica, dovuta a lacerazione vascolare mesenterica. Alterazioni del mesentere Tra i segni aspecifici di lesione intestinale traumatica vanno considerate le alterazioni secondarie del mesentere. Alla TC possono essere apprezzabili la presenza di aria e fluido tra i foglietti mesenterici o la loro infiltrazione emorragica, che si manifesta come strie di ispessimento del tessuto adiposo ( figura ). p0300 s0080 p0305 f0050 Figura 16.9 Aumento dell enhancement parietale (freccia) che interessa la parete intestinale a tutto spessore. Coesiste un ematoma mesenterico nei quadranti addominali di sinistra. (Per gentile concessione del dottor Mariano Scaglione). Figura Disomogeneo ispessimento e strie dense nel tessuto adiposo mesenterico (linea tratteggiata); si associa versamento libero (frecce). f C0080.indd 168 3/23/10 4:48:39 PM

7 s0085 p0310 p0315 p0320 p0325 p0330 s0090 s0100 p0335 s0105 p0340 t0015 SEMEIOTICA TC DELLE LESIONI MESENTERICHE TRAUMATICHE La patologia traumatica del mesentere comprende uno spettro di lesioni che va dalla contusione alla lacerazione, fino alla disinserzione (avulsione). Le lesioni dei foglietti peritoneali possono essere isolate o, in un terzo dei casi, associate a lesioni dell intestino o degli organi parenchimatosi. Analogamente alla patologia traumatica dell intestino, anche le lesioni traumatiche del mesentere sono classificate secondo un criterio prognostico, distinguendole in maggiori e minori. Le lesioni maggiori, che richiedono un intervento operativo immediato, sono lo stravaso ematico attivo, l avulsione del meso con ischemia intestinale e la lacerazione a tutto spessore del meso. Le lesioni minori, che possono essere trattate conservativamente e tenute sotto stretta osservazione clinica, sono la lacerazione parziale, la contusione focale e l ematoma mesenterico stabile. Anche per le lesioni traumatiche del mesentere la classificazione radiologica distingue segni TC specifici, rappresentati dall avulsione del meso con ischemia d ansa, dal sanguinamento attivo e dall ematoma mesenterico e segni TC non specifici, costituiti dall infiltrazione del tessuto adiposo mesenterico e dalle raccolte fluide ( tabella 16.2 ). La semeiotica delle lesioni traumatiche minori del mesentere è ancora poco specifica e la loro caratterizzazione rappresenta un terreno di sfida per il radiologo urgentista. Segni TC specifici di lesione mesenterica traumatica Avulsione del meso con ischemia intestinale Nell avulsione del mesentere, il foglietto peritoneale viene leso a livello della sua inserzione sull ansa. Alla TC si può apprezzare una raccolta a morfologia triangolare, con base a livello dell intestino e vertice rivolto verso la radice del mesentere, associata a segni di sofferenza ischemica dell ansa. Stravaso ematico attivo La lacerazione del meso con rottura dei vasi mesenterici può determinare emorragia con emoperitoneo, con successiva necrosi dell ansa intestinale priva del suo apporto vascolare. Il sanguinamento attivo si presenta all esame TC come blush di densità analoga a quella del sangue contrastato nei vasi arteriosi, circondato da fluido debolmente iperdenso, che rappresenta l ematoma ( Figure Tabella 16.2 Semeiotica TC delle lesioni mesenteriche traumatiche Segni specifici Avulsione del meso con ischemia intestinale Stravaso ematico attivo a Ematoma mesenterico a,b Segni non specifici Infarcimento mesenterico a,b Versamento libero: raccolte poligonali a,b a Indicatore di lesione maggiore. b Indicatore di lesione minore. e ). Tale segno ha una specificità del 100% per una lesione mesenterica significativa e rappresenta un indicazione al trattamento operativo urgente; si associa frequentemente a una lesione maggiore della parete intestinale. Ematoma mesenterico Lesioni emorragiche contenute possono determinare la formazione di ematomi mesenterici.è importante, come già detto, rilevare un eventuale stravaso ematico attivo ( figura ) che, se presente, costituisce un indicazione al trattamento operativo immediato; se è assente, invece, è possibile mettere in atto un trattamento conservativo. Qualora raggiunga grandi dimensioni, l ematoma può provocare compressione vascolare e conseguente sofferenza ischemica d ansa. All esame TC di base la densità dell ematoma, formato da sangue coagulato, è più vicina a quella dei tessuti molli che a quella dei fluidi ( figura ). Una raccolta eterogenea, circoscritta, iperdensa in condizioni di base, localizzata in prossimità della sede del sanguinamento costituisce il cosiddetto coagulo sentinella ( figura ). Segni TC non specifici di lesione mesenterica traumatica Infiltrazione del mesentere L infiltrazione del mesentere si verifica in conseguenza di piccole emorragie nel contesto del tessuto adiposo mesenterico. Alla TC si manifesta come un disomogeneo aumento di densità del tessuto adiposo mesenterico, più spesso in forma di strie dense ( figura ). È un segno poco specifico, che si può associare a lesioni maggiori e minori del mesentere oppure essere espressione di una lesione intestinale isolata. L osservazione di un ispessimento parietale d ansa in corrispondenza di una lesione traumatica minore del mesentere, come l ematoma o l infiltrazione del tessuto adiposo, è indice di probabile sofferenza vascolare dell intestino. Segni TC aspecifici di lesioni intestinali e mesenteriche traumatiche Versamento libero È il segno aspecifico che si associa più frequentemente sia alle lesioni traumatiche della parete intestinale, sia a quelle del mesentere. La specificità di questo reperto, tuttavia, è molto bassa, poiché può essere causato anche da altre lesioni concomitanti. In assenza di una lesione traumatica degli organi addominali solidi, tuttavia, l emoperitoneo deve sempre indurre il sospetto di una lesione mesenterico-intestinale, di cui si devono ricercare gli eventuali segni associati. La distribuzione del versamento può orientare circa la sede del danno. Mentre l emoperitoneo da lacerazione epatica o splenica si distribuisce classicamente negli spazi subfrenici, lungo le docce parietocoliche e nello scavo pelvico ( figura ), in caso di lesione mesenterico-intestinale il versamento si raccoglie principalmente tra le anse intestinali, all interno delle pieghe mesenteriche, formando caratteristiche raccolte poligonali ( figura ). In caso di lesione della superficie sierosa dell ansa, infatti, il sanguinamento si estende tra i foglietti del mesentere con una morfologia a V, in cui la base corrisponde all ansa e l apice alla radice del mesentere ( figura ). In caso di versamento retroperitoneale, infine, il fluido tende a restare localizzato nella sede del danno. s0110 p0345 p0350 s0115 s0120 p0355 p0360 p0365 s0125 s0130 p0370 p0375 p0380 p C0080.indd 169 3/23/10 4:48:39 PM

8 a b f0060 c Figura Ematoma con spandimento ematico attivo. La scansione assiale (a) e la ricostruzione coronale (b) mostrano il blush ematico circondato da un vasto ematoma mesenterico. Lo spandimento ematico è evidente anche nelle ricostruzioni MIP (c) e VR (d). d 170 C0080.indd 170 3/23/10 4:48:39 PM

9 f0065 Figura Ematoma mesenterico con spandimento ematico attivo (freccia). Figura Spandimento ematico attivo (frecce) nello scavo pelvico. f0070 f0075 a Figura Nella scansione acquisita in condizioni di base (a), l ematoma appare come una formazione espansiva disomogenea, tenuemente iperdensa. Dopo somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa (b), nel suo contesto si riconosce un sottile spandimento ematico (freccia). b p0390 Anche le caratteristiche densitometriche del fluido possono fornire informazioni sulla sua origine: un versamento a bassa densità, paragonabile a quella della bile all interno della colecisti o dell urina nella vescica ( < 20 UH), può essere indicativo di una fuoriuscita di liquidi dal lume intestinale; un versamento a densità intermedia ( > 25 UH) può essere di natura ematica; infine, un versamento ad alta densità ( > 120 UH) è verosimilmente riferibile a stravaso di mezzo di contrasto dal letto vascolare o a spandimento di mezzo di contrasto orale dal lume intestinale. I valori densitometrici, tuttavia, non devono essere considerati in modo assoluto: un versamento ematico, per esempio, può avere densità ridotta per diminuzione dell ematocrito, oppure per diluizione del sangue con altri fluidi presenti nella cavità addominale (ascite, bile, urina ecc.). p C0080.indd 171 3/23/10 4:48:39 PM

10 f0080 Figura Il coagulo sentinella (freccia) si presenta in condizioni di base come una raccolta circoscritta, iperdensa, localizzata in prossimità della sede del sanguinamento. a b f0085 Figura La scansione assiale (a) e la ricostruzione coronale (b) mostrano un aumento di densità del tessuto adiposo mesenterico (linea tratteggiata) da infiltrazione ematica per lacerazione parziale del meso. 172 C0080.indd 172 3/23/10 4:48:40 PM

11 f0090 Figura Emoperitoneo da lacerazione epatica: il versamento libero si dispone in sede periepatica (a), perisplenica (b), lungo le docce parietocoliche (c) e nello scavo pelvico (d). f0095 Figura Lesione traumatica mesenterico-intestinale: il versamento libero si dispone tra le pieghe mesenteriche formando raccolte a morfologia poligonale (frecce). 173 C0080.indd 173 3/23/10 4:48:40 PM

12 CONCLUSIONI s0135 f0100 Figura Lesione della superficie sierosa dell ansa: il versamento (freccia) si raccoglie tra i foglietti mesenterici assumendo una forma a V, con base in corrispondenza all ansa e apice alla radice del mesentere. Gli algoritmi terapeutici del trauma addominale chiuso, che tendono al trattamento conservativo, rendono ancora più importante l identificazione precoce di una lesione traumatica maggiore dell intestino o del mesentere. I segni TC suggestivi di lesione intestinale o mesenterica maggiore, da indirizzare a un trattamento operativo immediato, sono i seguenti: la visualizzazione diretta di una soluzione di continuo della parete intestinale; lo spandimento di mezzo di contrasto orale (qualora somministrato); la presenza di aria libera peritoneale, mesenterica o retroperitoneale (dopo avere escluso le altre possibili cause); lo stravaso ematico attivo da vasi mesenterici; infarto ischemico intestinale. Segni TC suggestivi di lesione minore, quali l ispessimento parietale focale e l ematoma mesenterico, possono indirizzare, in presenza di stabilità clinica, verso un trattamento conservativo. Infine, le raccolte fluide mesenteriche e l infarcimento del tessuto adiposo mesenterico rappresentano segni aspecifici. In assenza di alterazioni traumatiche degli organi parenchimatosi o in caso di contusioni parenchimali non affioranti alla superficie dell organo, la presenza di un emoperitoneo deve sempre indurre a sospettare una possibile lesione mesenterico-intestinale, soprattutto se il fluido è localizzato tra le anse. p0400 p0405 p0410 p0415 bi0010 BIBLIOGRAFIA Brody J M, Leighton D B, Murphy B L et al. CT of blunt trauma bowel and mesenteric injury: typical findings and pitfalls in diagnosis. RadioGraphics 2000 ; 20 : Brofman N, Atri M, Hanson J M et al. Evaluation of Bowel and Mesenteric Blunt Trauma with Multi-detector CT. RadioGraphics 2006 ; 26 : Butela S T, Federle M P, Chang P J et al. Performance of CT in Detection of Bowel Injury. AJR 2001 ; 176 ( 1 ) : Dowe M F, Shanmuganathan K, Mirvis S E et al. CT findings of mesenteric injury after blunt trauma implication for surgical intervention. AJR Am J Roentgenol 1997 ; 168 : Glazer G M, Buy J N, Moss A A et al. CT detection of duodenal perforation:. AJR Am J Roentgenol 1981 ; 137 : Halvorsen RA, McKenney K. Blunt trauma to the gastrointestinal tract: CT findings with small bowel and colon injuries. Emerg Radiolo 2002;9(3): Hawkins A E, Mirvis S E. Evaluation of bowel and mesenteric injury: role of multidetector CT. Abdom Imaging 2003 ; 28 : Huges T M, Elton C. The pathophysiology and management of bowel and mesenteric injuries due to blunt tauma. Injury 2002 ; 33 : Killeen K L, Shanmuganathan K, Poletti P A et al. Helical computed tomography of bowel and mesenteric injuries. J Trauma 2001 ; 51 : Kunin J R, Korobkin M, Ellis J H et al. Duodenal injuries caused by blunt abdominal trauma: value of CT in differentiating perforation from hematoma. AJR Am J Roentgenol 1993 ; 160 : Mirvis S E, Gens D R, Shanmuganathan K. Rupture of the bowel after blunt abdominal trauma: diagnosis with CT. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 159 : Mirvis S E, Shanmuganathan K, Erb R. Diffuse small-bowel ischemia in hypotensive adults after blunt trauma (shock bowel): CT findings and clinical significance. AJR Am J Roentgenol 1994 ; 163 : Pinto A, Magliocca M, Grassi R et al. Ruolo della Tomografia Computerizzata nella diagnosi di lesione peritoneo-intestinale da trauma addominale chiuso. Radiol Med 2001 ; 101 : Scaglione M, Castelguidone E L, Scialpi M et al. Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery: is there a role for helical CT in the decision-making process? Eur J Radiol 2004 ; 50 : Strouse P J, Close B J, Marshall K W et al. CT of bowel and mesenteric trauma in children. RadioGraphics 1999 ; 19 : Stuhlfaut J W, Soto J A, Lucey B C et al. Blunt abdominal trauma: performance of CT without oral contrast material. Radiology 2004 ; 233 ( 3 ) : C0080.indd 174 3/23/10 4:48:41 PM